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Martin Contreras
Reumatología - clase 1
Cuando uno evalúa al paciente no dispone de mucho tiempo, por lo que uno debe tratar de ir
directamente al grano; cuando ingresa el paciente lo primero que se hace es preguntarle su
nombre, la edad, trabajo, nacionalidad (ya que hoy en día hay muchios inmigrantes), cantidad de
hijos (esto es más importante en mujeres, se le pregunta si a tenido aborto, de ser positivo se le
debe preguntar al paciente por trombosis), antecedentes mórbidos y quirúrgicos, alergias
(importante si es a medicamentos) y posteriormente se le pregunta porque vino (motivo de
consulta), para luego empezar a desglozarlo y empezar a verifificar que tipo de patología es la que
tiene para llegar a un diagnóstico (amamnesis próxima).
Artritis reactiva: es una respuesta a algún fenómeno infeccioso que tuvo el paciente previamente y
genero anticuerpos, los cuales formaron inmunocomplejos que se depositaron en alguna
articulación. Se debe preguntar si tuvo uretritis, infecciones urinarias, neumonia o amigdalitis.
Revisión por sistemas: Esta es importante, debido a que nos ayuda a dar el diagnóstico definitivo,
en donde podemos ver síntomas relevantes asociados a historia del paciente y que pudieron
pasarse por alto; nos hace reevaluar nuestro diagnóstico y ver si estamos bien orientados o no. Es
importante preguntar por sintomas o patologias ocurridas previas a la aparición de la enfermedad,
que pudieran haberla desencadenado.
Respecto al examen físico hay ciertas cosas que son relevantes para todas las patologías.
Atingiéndose a lo que reumatología respecta, se recomienda comenzar a describir los
movimientos articulares desde cervical a caudal, comenzando por la columna, siguiendo por la
cintura escapular, extremidades superiores, cintura pélvica, extremidades inferiores y otras
articulaciones como la ATM.
cm, es positivo cuando la distancia no se acorta más de tres centímetros y evidencia una
rectificación de la columna y se da en espondilopatías. El signo de Patrick (imagen) se hace con el
paciente en decúbito supino, se flexiona el muslo y la rodilla y se coloca el maléolo externo sobre
la rótula de la pierna opuesta; se deprime la pierna así colocada, y si se produce dolor, es indicio
de una artritis de la cadera. Para evaluar L5 se le pide al paciente caminar con los talones, mientras
que para evaluar S1 debe caminar en puntillas.
Por otra parte el signo de Lasègue (test de Lasègue) se hace para determinar si un paciente con
lumbalgia tiene una hernia discal, normalmente localizado en L5. El signo es positivo si la flexión
provoca dolor. Se evalúa con el paciente en decúbito supino, el examinador levanta la pierna del
paciente manteniéndola extendida. Una variación es levantar la pierna mientras el paciente se
encuentra sentado, sin embargo, esto reduce la sensibilidad del test.
En el caso de cintura escapular se mide el grado de rotación de los hombros, se toma al paciente y
se le pide que levante los brazos y trate de llevarlos hacia atrás, evaluando tanto rotación externa
como interna, así como también se deben evaluar los movimientos de aducción y abducción que
se ven afectados normalmente en el síndrome de hombro doloroso o tendinitis de manguito
rotador.
En las rodillas son comunes las lesiones meniscales y las artrosis. En este apartado contamos con
el signo del témpano en el cual el paciente extiende la pierna y se hace rebotar la rótula. Los
derrames pequeños se evalúan con el signo de la protuberancia o de Poley, se percute la cara
interna de la rodilla, lo que desplaza el líquido hacia la bolsa suprarrotuliana, luego el examinador
mueve la mano hacia abajo por la cara externa de la rodilla, el líquido se desplaza hacia la línea
media y se aprecia una protuberancia de la onda del líquido, se presenta en artritis. El roce
articular es importante en la rodilla lo que puede generar crépitos en la flexión de la articulación.
Cuando se tiene una artrosis en la cadera se comienza un dolor inguinal, siendo la fosa
trocantérea el origen del dolor. Los picos de erosión de la artritis psoriática son muy distintas a la
reumatoidea, esta última es en diente de ratón, “como que rompe la articulación”, mientras que en
la psoriática es “como un bocado”.
En las monoartritis agudas el inicio de los síntomas ocurre en horas y hasta 2 días. El inicio
extremadamente rápido del dolor sugiere trauma, fractura o la presencia de un cuerpo libre
intraarticular. Las monoartritis crónicas pueden ser secundarias a infecciones por gérmenes
menos habituales como TBC u hongos, a artritis inflamatorias o a causas estructurales. En las
monoartritis crónicas es importante diferenciar exacerbaciones de una enfermedad preexistente
(por ej.: empeoramiento de osteoartrosis por uso excesivo) de un proceso agudo sobreagregado
(infección). En las monoartritis de origen mecánico, el dolor articular ocurre sólo después del uso
de esa articulación, cede con el reposo y no se asocia con síntomas sistémicos. En las de tipo
inflamatorio suele haber rigidez de la articulación en las mañanas (rigidez matinal) o después de
un período de inactividad y esta rigidez mejora con el movimiento. El dolor ocurre tanto en
reposo como con el uso de la articulación, y a menudo hay síntomas sistémicos como fiebre o
malestar general. El recuento de leucocitos en el líquido articular es fundamental en la
diferenciación de origen inflamatoria vs mecánico del proceso.
Líquido Sinovial
En el análisis del líquido sinovial son importantes:
El volumen, el color y la claridad. El aspecto que
puede ser claro, turbio, purulento o hemorrágico.
El recuento de leucocitos por mm3. La presencia
predominante de polimorfos nucleares o
mononucleares. La presencia de cristales de urato
de sodio, pirofosfatos de calcio, colesterol y
otros. Gram y cultivo. Las enfermedades
articulares se manifiestan con derrame articular,
éste puede ser no inflamatorio, inflamatorio,
infeccioso o hemorrágico.
fracturas de stress, cuerpo libre intrarticular y necrosis ósea avascular. Otras menos frecuentes son
lesiones de estructuras intrarticulares, osteocondritis disecante, hemartrosis, artritis reumatoidea
juvenil, neuropatía o enfermedad de Charcot, distrofia simpático refleja, reumatismo
palindrómico, enfermedad de Paget, tumores óseos y ostecondrosis sinvoial.
• Cervicalgia: La estructura del cuello que más directamente recibe el peso de la cabeza, es
el disco intervertebral. Las articulaciones apofisiarias y las neurocentrales limitan el
movimiento para no dañar la médula espinal. Las articulaciones apofisiarias son
verdaderas articulaciones sinoviales ricamente inervadas, situadas en el borde lateral de
las láminas entre la segunda cervical y la primera vértebra torácica. Sus signos y síntomas
asociados son dolor, rigidez, sensibilidad a la palpación, mareos, parestesias, debilidad,
visión borrosa, disfagia, mielopatía cervical y radiculopatía cervical (cervicobraquialgia)
• Lumbalgia: Es la enfermedad músculo-esquelética regional más frecuente a toda edad y
en todos los estratos socioeconómicos de la población y se refiere como un dolor en la
región baja de la espalda. Se suele presentar como dolor agudo, entre los 30 y los 50 años
de edad, que cede después de 8 semanas como plazo máximo en el 90% de los casos, sin
importar que intervención se haya hecho.
o Mecánico: más del 90% de los casos, secundario a patología articular o periarticular
de columna (por ejemplo esguinces) o a lesión de músculos o ligamentos.
o Neurogénico/ciática: 5% de los casos, mayoritariamente por hernias del núcleo
pulposo.
o Inflamatorio: 1% de los casos, por ejemplo una espondiloartritis anquilosante
o Causas sistémicas/neoplásicas: 1% de los casos, como por ejemplo metástasis
espinales, tuberculosis de la columna.
o Psicogénico: En este caso los individuos simulan dolor lumbar y buscan algún tipo
de compensación emocional o económica.