BAB IV

TEORI DAN ANALISA KASUS

Anamnesis

TEORI FAKTA PASIEN

a. Pengaruh usia dan jenis kelamin a. usia pasien saat ini adalah 11 tahun,

Apabila nodul tiroid terjadi pada usia nodul awalnya disadari sejak ± 2 bulan

dibawah 20 tahun atau diatas 50 tahun ini di leher bagian kiri dan kanan sebesar

dan jenis kelamin laki-laki mempunyai kelereng

resiko malignansi lebih tinggi jenis kelamin : perempuan

b. Pengaruh radiasi di daerah leher b. riwayat radiasi pada leher disangkal

dan kepala : Radiasi pada masa anak- c. nodul yang awalnya sebesar kelereng

anak dapat menyebabkan malignansi dalam 2 bulan terakhir membesar

pada tiroid ± 33-37 %. progresif

c. Kecepatan tumbuh tumor d. pembesaran nodul menyebabkan pasein

• Nodul jinak membesar dalam waktu sulit untuk menelan, suara menjadi serah

yang tidak terlalu cepat bahkan hilang dan sejak tiga minggu

• Nodul ganas membesar dalam waktu terakhir pasien mulai mengeluh sesak

yang cepat nafas, keluhan nyeri tidak ada.

• Nodul anaplastik membesar dengan

sangat cepat bahkan dalam hitungan
minggu
• Kista dapat membesar dengan cepat
d. Riwayat gangguan mekanik di
daerah leher : Keluhan gangguan
menelan, perasaan sesak, perubahan
suara dan nyeri dapat terjadi akibat
desakan dan/atau infiltrasi tumor.
e. Riwayat penyakit serupa pada
keluarga
 Dari anamnesis didapatkan adanya beberapa keluhan yang mendukung pada suatu
diagnosis malignansi pada nodul tiroid yang tidak berdiferensiasi yaitu Pasien saat ini berumur
57 tahun datang dengan keluhan utama adanya benjolan pada leher sebelah kanan. Benjolan ini
dialami penderita sejak sekitar ± 20 tahun yang lalu. Awalnya benjolan berukuran kecil sebesar
telur puyuh, namun dalam 3 bulan terakhir benjolan membesar secara progresif sehingga
menyebabkan gejala-gejala gangguan mekanis seperti perubahan pada suara menjadi serak
bahkan menghilang, kesulitan dalam menelan makanan sehingga pasien sulit makan ataupun
minum dan menimbulkan perasaan sesak, sesak bertambah berat jika pasien berbaring sehingga
menyebabkan pasien tidur dalam posisi setengah duduk. Hal ini menandakan adanya pembesaran
nodul yang menyebabkan desakan/infiltrasi ke trakea.
Riwayat takikardi, tremor, eksoftalmus, insomnia, sensitif terhadap suhu dingin,
hiperhidrosis, nafsu makan menurun, penurunan berat badan disangkal oleh penderita. Hal ini
menandakan tidak adanya gejala-gejala klinis hipertiroid.
Dari riwayat keluarga tidak ada anggota keluarga/saudara yang menderita penyakit yang
serupa dengan pasien. Dan pasien tinggal bukan pada daerah yang endemis tiroid dimana tidak
tidak ada tetangga atau penduduk sekampung di sekitar lingkungan pasien yang mengalami
pembesaran kelenjar tiroid seperti pasien. Pada anamnesis juga didapatkan adanya keluhan batuk
berdahak yang disertai darah, hal ini dapat menjadi suatu pertanda adanya metastase pada paru-
paru.

Pemeriksaan Fisik

TEORI FAKTA PASIEN

a. Pada tumor primer dapat berupa suatu a. Nodul didapatkan di regio colli anterior
nodul soliter atau multipel konsistensi dekstra berukuran ± 10 cm, tumor
nodul keras dan melekat pada berbatas tidak tegas, soliter, permukaan
jaringan sekitar. rata, konsistensi padat keras, terfiksir
b. pembesaran kelenjar getah bening pada jaringan dibawahnya, tidak ada
regional. nyeri tekan
c. Perlu dicari ada tidaknya benjolan b. tidak didapatkan pembesaran pada
 pada kalvaria, tulang belakang, kelenjar getah bening regional ataupun
klavikula, sternum, dll, serta tempat benjolan pada kalvaria, tulang belakang,
metastasis jauh lainnya yaitu paru- klavikula, sternum.
paru, hati dan otak.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya nodul yang sesuai gambaran suatu malignansi
pada nodul tiroid yaitu nodul soliter yang berbatas tidak tegas dengan konsistensi padat keras dan
terfiksir pada jaringan sekitar. Pada palpasi tidak didapatkan nyeri tekan dan juga tidak
didapatkan adanya pembesaran kelenjar getah bening regional pada daerah leher ataupun daerah
lainnya.

Pemeriksaan Penunjang

TEORI FAKTA PASIEN

a. Pemeriksaan laboratorium a. Pemeriksaan kadar T3, T4 dan
• Human Thyroglobulin  tumor TSH dalam batas normal
marker untuk keganasan tiroid b. Pemeriksaan foto thoraks PA
jenis yang berdiferensiasi baik, didapatkan adanya gambaran
terutama untuk follow up. multiple metastase pada
• Pemeriksaan kadar FT4 dan TSHS parenchyma paru yang mengarah
untuk menilai fungsi tiroid pada suatu metastase malignansi
b. Pemeriksaan radiologis Pada foto soft tissue leher AP
• foto thoraks posterior anterior, lateral didapatkan adanya Soft
untuk menilai ada tidaknya tissue mass leher inferior, terutama
metastasis, foto polos leher antero- dextra dengan kalsifikasi suspek
posterior dan lateral dengan posisi thyroid mass
leher hiper ekstensi, bila tumor c. USG abdomen tidak didapatkan
besar. Untuk melihat ada atau kelainan
tidaknya mikrokalsifikasi. d. Pemeriksaan FNAB :
• Esofagogram dilakukan bila secara Mikroskopik : sel-sel epithelial
 klinis terdapat tanda-tanda adanya tersebar pada sediaan, ukuran sel
infiltrasi ke esophagus sedang sampai besar, sitoplasma
• Pembuatan foto tulang dilakukan sedikit inti bulat, oval, spindel,
bila ada tanda-tanda metastasis ke bizzare (polimorfi), eksentrik,
tulang yang bersangkutan kromatin inti kasar diantaranya
c. Ultrasonografi (USG) didapatkan sel-sel raksasa berinti
untuk mendeteksi nodul yang kecil lebih dari satu.
atau nodul posterior yang secara Latar belakang : eritrosit merata dan
klinis belum dapat dipalpasi dan massa amorf eosinofil.
membedakan nodul yang padat dan Kesimpulan : FNAB tiroid,
kistik ditemukan sel ganas
d. Pemeriksaan sitologi BAJAH/FNAB Pendapat : Anaplastic giant cell
Pada karsinoma jenis anaplastik: carcinoma thyroid
Mikroskopis, tampak sel-sel
anaplastik (undifferentiated) dengan
gambaran morfologi yang sangat
pleomorfik, serta tidak terbentuknya
gambaran folikel, papil maupun
trabekula.
e. Pemeriksaan histopatologi

Dari pemeriksaan penunjang yang dilakukan sebagian sudah sesuai dengan teori. Dari
beberapa pemeriksaan penunjang yang dilakukan pemeriksaan sitologi dari BAJAH nodul tiroid
merupakan suatu langkah pertama yang harus dilakukan dalam proses diagnosis. Dari hasil
pemeriksaan BAJAH didapakan adanya suatu anaplastic giant cell carcinoma thyroid. Gharib
dkk melaporkan bahwa BAJAH mempunyai sensitifitas sebesar 83% dan spesifitas 92%. Bila
BAJAH dikerjakan dengan baik, akan menghasilkan angka negatif palsu hampir mendekati 1%.
Pemeriksaan BAJAH merupakan pemeriksaan yang mempunyai akurasi cukup tinggi bila
dibandingkan klinis dan USG (73.6%).
 Dari pemeriksaan laboratorium tidak didapatkan adanya abnormalitas fungsi tiroid baik
hiper/hipotiroid. Abnormalitas fungsi tiroid tidak dengan sendirinya meghilangkan kemungkinan
keganasan. Pemeriksaan kadar tiroglobulin serum untuk keganasan tiroid cukup sensitive tetapi
tidak spesifik, karena peningkatan kadar tiroglobulin juga ditemukan pada tiroiditis, penyakit
Graves dan adenoma tiroid. Pemeriksaan kadar tiroglobulin sangat baik untuk memonitor
kekambuhan karsinoma tiroid pasca terapi.
Pada pemeriksaan foto thoraks yang pertama dilakukan pada tanggal 11 nopember 2010
tidak didapatkan kelainan ataupun gambaran metastase pada paru, namun pada foto thoraks pada
tanggal 16 nopember 2010 didapatkan adanya gambaran multiple metastase pada parenkim paru
yang mengarah pada adanya suatu metastase dari malignansi. Pada foto polos leher antero-
posterior dengan metode soft tissue technique didapatkan adanya suspek thyroid mass dimana
tampak soft tissue mass inferior pada leher, terutama dextra dengan kalsifikasi.
Pemeriksaaan USG pada nodul tiroid tidak dapat menentukan jinak atau ganas, tetapi
dapat membantu mengarahkan dugaan nodul tiroid tersebut cenderung jinak atau ganas. USG
pada evaluasi awal nodul tiroid dilakukan untuk menentukan Ukuran nodul, banyaknya nodul,
struktur ekografi (solid, kistik atau campuran), ekogenisiti (iso-, hiper- atau hipoekoik), ada
tidaknya kalsifikasi, batas lesi dan bentuk pembuluh darah.. Pemeriksaan USG juga untuk
menentukan multinodularitas yang tidak teraba dengan palpasi, khususnyapada indi vidu dengan
riwayat radiasi pengion pada daerah kepala dan leher. Pemeriksaaan USG pada nodul tiroid tidak
dilakukan pada pasien ini. Pada pasien ini hanya dilakukan pemeriksaan USG abdomen untuk
mencari ada tidaknya gambaran metastase malignansi, namun setelah dilakukan USG abdomen
tidak didapatkan adanya gambaran metastase ataupun kelainan yang lain. Beberapa pemeriksaan
penunjang yang tidak dilaksanakan pada pasien ini adalah pemeriksaan sidik tiroid dan
pemeriksaan histopatologi disebabkan karena pasien telah meninggal sebelum direncanakan
pemeriksaan tersebut.

Diagnosa
Secara klinis nodul tiroid dicurigai ganas apabila didapatkan pada usia dibawah 20 tahun
atau diatas 50 tahun, adanya riwayat radiasi daerah leher sewaktu anak-anak, didapatkan adanya
gangguan mekanik berupa disfagia, sesak nafas atau perubahan suara, nodul soliter, pertumbuhan
cepat, konsistensi keras, ada pembesaran kelenjar getah bening leher dan ada tanda-tanda
metastasis jauh.

Fakta
Karsinoma tiroid anaplastik T4aN0M1
Teori
Diagnosa ditegakkan berdasarkan :
a. Anamnesis : didapatkan beberapa
faktor risiko yang mengarah pada
suatu keganasan tiroid yaitu usia
diatas 50 tahun, kecepatan tumbuh
tumor yang sangat cepat, dimana
awalnya hanya sebesar telur puyuh
dan dalam waktu 3 bulan menjadi
berukuran dengan Ø 10 cm.
b. Pemeriksaan fisik : ditemukan
kelenjar tiroid kanan membesar,
konsistensi padat keras, tidak ada
nyeri tekan, permukaan rata, soliter,
batas tak tegas. Pembesaran kelenjar
getah bening regional tidak
didapatkan.
c. Pemeriksaan Penunjang : ‘
 foto thorax : didapatkan adanya
multiple metastase pada parenkim
paru
 foto soft tissue leher : didapatkan
adanya gambaran kalsifikasi
suspek thyroid mass
 FNAB : Anaplastic giant cell
carcinoma thyroid
 Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan
radiologi, biopsi aspirasi jarum halus maka diagnosis pada pasien ini adalah karsinoma tiroid
anaplastik stadium T4aN0M1. Untuk menegakkan diagnosis karsinoma tiroid pada pasien ini
beberapa hal telah sesuai dengan tata cara penegakkan diagnosis pada nodul tiroid yaitu
pemeriksaan laboratorium, radiologis dan sitologi BAJAH, namun ada beberapa pemeriksaan
yang belum dilakukan yaitu pemeriksaan USG tiroid, sidik tiroid dan histopatologi.

Penatalaksanaan

Tindakan awal yang harus dilakukan adalah membedakan kasus tersebut apakah operable
atau inoperable. Pada pasien ini setelah dilakukan sitologi BAJAH dan didapatkan kesimpulan
adanya suatu Anaplastic giant cell carcinoma thyroid. Pada karsinoma anaplastik bila
memungkinkan dilakukan tindakan tiroidektomi total. Bila tidak memungkinkan, cukup
dilakukan tindakan debulking (mengurangi jumlah keseluruhan jaringan tumor dengan
pembedahan) dilanjutkan dengan radiasi eksterna atau kemoradioterapi. Terapi dengan radiasi
diberikan pada keadaan tumor yang tidak dapat dioperasi lagi atau setelah operasi masih tersisa
jaringan tumor. Radiasi juga diberikan pada keadaan ketika sudah terdapat penyebaran kanker ke
tulang, paru, dan organ lainnya serta pada jenis anaplastik.

Teori Fakta
- tiroidektomi total - IVFD RL 16 tpm
- radiasi interna dengan I131 atau - Inj. Cefotaxim 3x1 gr iv (skin test)
- Sanmol tab 3x1
radiasi eksterna dengan sinar electron - Inj. Ranitidin 2x1 amp iv
15 – 20 MW dilanjutkan kemoterapi - Inj. Ondansetron 3x1 amp iv (k/p)
- Cek DL,KDL

Pada pasien ini hanya diberikan terapi suportif untuk mengatasi gejala yang terjadi pada
pasien seperti pemasangan iv line denga pemberian cairan ringer laktat, pemberian antipiretik,
ranitidine injeksi intravena, ondansetron injeksi intravena bila perlu. Pada pasien ini setelah
dilakukan pemeriksaan sitologi BAJAH dan dikonsultasikan pada spesialis bedah untuk
mendapatkan penatalaksanaan lebih lanjut telah dinyatakan bahwa tumor inoperable. Pilihan
terapi selanjutnya adalah dengan radiasi interna dengan agen radioaktif I131 atau dengan radiasi
eksterna (External-beam Radiotherapy) dengan sinar elektron 15 – 20 MW dengan dosis 4000
rad dengan harus melindungi sumsum tulang.
Pada perjalanan penyakitnya pasien mengalami sesak yang semakin bertambah berat dan
kemudian dikonsultasikan untuk mendapat tindakan perbaikan jalan napas dengan trakeostomi
namun tindakan tersebut juga tidak dapat dilakukan karena berisiko tinggi mengalami sesak yang
bertambah berat dan juga karena ukuran tumor yang besar dan perlekatan dengan struktur sekitar
yang berisiko pula menyebabkan komplikasi tindakan tersebut.
Tindakan yang diberikan pada pasien ini untuk tindakan awal sementara sudah tepat
dengan pemberian terapi suportif dan setelah didapatkan hasil sitologi BAJAH pasien
dikonsultasikan pada spesialis bedah untuk mendapatkan terapi yang lebih lanjut, namun karena
kondisi yang sudah inoperable dan adanya kondisi klinis yang semakin memburuk pasien
akhirnya meninggal sebelum direncanakan adanya pemberian terapi selanjutnya yang sesuai
dengan diagnosis pada pasien tersebut.