Rencana asuhan keperawatan

Masalah 1 : rasa sakit

Diagnosa : nyeri akut b/d proses imflamasi

Rasional : sensasi yang menyusahkan, faktor yang tidak menyenangkan mungkin

pengalaman. tanda-tanda awal adanya penyakit pott umumnya dimulai dengan nyeri
punggung yang mungkin tampak karena keseleo otot sederhana.

Tanda-tanda : sakit punggung, massa tulang dan sakit kepala belakang.

Tujuan :

setelah 30 menit intervensi keperawatan, pasien akan dapat menunjukkan penurunan rasa
sakit dengan setidaknya skala 2/10 dari 8/10. objektif :

1. setelah intervensi keperawatan pt. akan dapat bekerja sama dalam keterampilan relaksasi
dan aktivitas pengalihan ke dalam program pengendalian rasa sakit.

intervensi keperawatan:

a. menilai skala nyeri dengan meminta pasien dari 0 sebagai yang terendah dan 10
adalah yang tertinggi. itu membantu untuk menentukan intervensi yang tepat dan
menyediakan dasar untuk perbandingan dan evaluasi terapi. itu membantu dalam
menentukan kebutuhan manajemen dan keefektifan program.
b. mendorong penggunaan teknik manajemen stres. mempromosikan relaksasi,
memberikan rasa kontrol dan dapat meningkatkan aktivitas koping.
c. memberikan kenyamanan ukuran seperti mengubah posisi atau memijat.
Mengaktifkan relaksasi dan mengurangi ketegangan otot.
d. menilai kemauan atau kemampuan pasien untuk mengeksplorasi berbagai teknik yang
bertujuan untuk mengendalikan rasa sakit. beberapa pasien akan merasa tidak nyaman
mengeksplorasi metode alternatif penghilang rasa sakit. Namun, pasien perlu
diberitahu bahwa ada beberapa cara untuk mengelola rasa sakit.
e. menerapkan kompres hangat atau lembab pada area yang terkena beberapa kali sehari.
panas meningkatkan relaksasi dan mobilitas otot, mengurangi rasa sakit dan
mengurangi kekakuan di pagi hari.
f. menyediakan kasur dan kasur yang kuat. kasur lembut atau kendur dan bantal besar
menghambat aligment tubuh yang tepat.
kolaboratif:
 berikan analgesik sebagai resep. untuk mempertahankan menerima
penderitaan yang tinggi. beri tahu dokter jika rejimen tidak memadai untuk
memenuhi kontrol nyeri.
 memberikan anti inflamasi non-steroid dengan menghambat sintesis
prostaglandin.
 berikan antibiotik sesuai yang ditentukan. untuk mencegah infeksi lebih lanjut.
Masalah 2: imobilitas
diagnosis: gangguan mobilitas fisik b/d gangguan muskuloskeletal sekunder
ke paraplegia pott.
rasional: umumnya, rehabilitasi dan penyakit melibatkan beberapa derajat
mobilitas. gerakan terbatas mempengaruhi kinerja ADL.
tanda-tanda: gibbus, anoreksia, kekakuan tubuh.
Tujuan jangka panjang :
setelah 2 minggu intervensi keperawatan pasien akan bersabar akan dapat
melakukan pada tingkat maksimum kapasitasnya.
objektif :
1. pasien akan dapat bersedia berpartisipasi dalam latihan ROM pasif pasif
atau aktif untuk semua extermities.
intervensi keperawatan:
a. menilai kemampuan pasien untuk melakukan ADL secara efektif dan
aman setiap hari. gerakan terbatas mempengaruhi kemampuan untuk
melakukan sebagian besar ADL. keamanan dengan ambulasi
merupakan masalah penting.
b. menilai tingkat imobilitas. untuk mengetahui data baselaine.
periksa kulit setiap hari.
c. amati area preasure dan berikan perawatan yang teliti. sirkulasi
berubah, kehilangan sensasi, dan lumpis tekanan pembentukan nyeri.
d. permorf latihan ROM pasif atau aktif membantu. untuk meningkatkan
peningkatan aliran balik vena, mencegah kekakuan dan
mempertahankan daya tahan otot.
e. putar dan posisikan pasien setiap 2 jam. untuk mengoptimalkan
sirkulasi ke semua jaringan dan untuk mengurangi tekanan.
f. posisi kaki di 90-degress secara berkala. untuk mencegah kontraktur
bahu beku.

Masalah 3 : Kehadiran "bungkuk" deformitas

diagnosis: gangguan citra tubuh r / t cedera kerusakan progresif dari kolom
veterbal sekunder untuk penyakit pott.
rasional: pasien dengan penyakit pott memiliki khyposis yang berakibat
dengan harga diri negatif karena cedera sumsum tulang belakang yang
membuat pasien trauma.
Tanda-tanda: berubah dalam bentuk punggung ,gibbus
tujuan:
Setelah 1 hari intervensi keperawatan, pasien akan dapat menyatakan secara
verbal penerimaan dalam situasi diri.
objektif :
1. pasien akan dapat bebas dari gangguan apa pun yang akan dapat
memperoleh harga diri.
2. pasien akan dapat verbalisasi bebas dari kecemasan dan adaptasi terhadap
citra tubuh yang sebenarnya.

intervensi keperawatan:
  membangun hubungan therapiutic yang menyampaikan suatu
antendensi dari kepedulian dan mengembangkan rasa percaya.
 untuk membantu klien untuk menangani atau menerima
masalah konsep diri yang terkait dengan citra tubuh.
 mengevaluasi tingkat pengetahuan dan kecemasan klien terkait
dengan situasi dan mengamati setiap perubahan emosional.
 untuk menilai caustive atau faktor apa pun yang berkontribusi.
 mengidentifikasi strategi penanganan yang sebelumnya
digunakan dan efektivitasnya. untuk menentukan keterampilan
dan kemampuan.
 memberikan bantuan dengan kebutuhan perawatan diri.
 untuk meningkatkan kapabitas.
 memiliki klien menggambarkan diri, mencatat apa yang positif
dan negatif.
 untuk menilai faktor penyebab atau berkontribusi.
 catat tanda-tanda kesedihan atau indikasi depresi.
 untuk mengevaluasi kebutuhan konselling dan pengobatan.
lihat kelompok dukungan yang sesuai.
 untuk memberikan kesinambungan perawatan.

Masalah 4: kehadiran luka baring

Diagnosis: risiko gangguan integritas kulit terkait imobilitas sekunder akibat cedera
medulla spinalis.
Rasional : imobilitas yang mengarah pada preassure, shear, dan frriction, adalah faktor
yang paling mungkin menempatkan seseorang pada risiko untuk mengubah integritas
kulit.
Tujuan:
setelah 8 jam. intervensi keperawatan, pasien akan dapat terbebas dari gangguan
integritas kulit seperti yang dialami oleh tidak adanya luka di tempat tidur.
objektif :
1. pasien akan dapat mengidentifikasi faktor risiko individu tentang integritas kulit.
2. pasien akan dapat memverbalisasi pemahaman tentang rejimen pengobatan.
3. pasien akan dapat mendemonstrasikan perilaku untuk mencegah kerusakan kulit.
4. kulit pasien tetap utuh sebagai bukti oleh kemerahan negatif atas prominences tulang
dan isi ulang kapilarri <6 detik di atas area kemerahan.

Intervensi keperawatan :

 nilai permukaan kulit / titik tekan. untuk memperoleh informasi atau data dasar.
 kulit yang sehat bervariasi dari individu ke individu, tetapi harus memiliki
turgor yang baik, terasa hangat dan kering untuk disentuh, bebas dari gangguan
dan memiliki isi ulang kapiler cepat.
  amati area-area yang memerah / pucat dan treadment insting dengan segera.
mengurangi kemungkinan pengembangan ke kerusakan kulit.
 mendorong pasien untuk menambah asupan cairan. kulit yang terhidrasi kurang
rentan terhadap kerusakan.
 putar dan positin pasien setiap 2 jam. untuk mengoptimalkan sirkulasi ke semua
jaringan dan untuk mengurangi tekanan.
 menekankan pentingnya asupan cairan yang cukup. untuk mempertahankan
turgor kulit.
 mendorong kelanjutan dari program latihan reguler. Untuk meningkatkan
sirkulasi.

Masalah 5 : Tidak ada gerakan usus selama 1 minggu

diagnosis: kontraksi b/d imobilitas sekunder akibat paralisis.
alasan: terlalu sedikit cairan, terlalu sedikit serat, ketidaksediaan atau ketidak
mampuan, dan gangguan dalam rutinitas sehari-hari dapat mengakibatkan kontraksi.
Tanda-tanda : paraplegia pott, kelemahan tubuh, anoreksia
Tujuan : Setelah 2 hari intervensi keperawatan, pasien tidak akan lagi memiliki risiko
untuk persetubuhan.
abjective:
1. pasien akan dapat mempertahankan pola fungsi usus yang biasa.
2. pasien akan abld untuk memverbalisasi pemahaman tentang faktor risiko dan
intervasi yang tepat terkait dengan situasi.
3. pasien akan dapat meningkatkan asupan serat dan cairan.

Intervensi keperawatan:
 menilai pola eliminasi yang biasa.
 penting untuk memastikan bahwa wat adalah normal untuk setiap individu.
mendorong pasien untuk meningkatkan asupan cairan yang meminum jus buah
yang kaya serat.
 untuk mempromosikan tinja lembab dan lembut. menilai tingkat aktivitas.
istirahat di tempat tidur yang lama, kurang olahraga dan tidak aktif
berkontribusi terhadap konstipasi.
 mendorong aktivitas latihan dalam batas kemampuan individu. untuk
menstimulasi kontruksi usus.
 mengevaluasi kebiasaan makan yang biasa, kebiasaan makan, jadwal makan,
dan asupan cairan.
 perubahan waktu makan, jenis makanan, gangguan jadwal yang biasa, dan
kecemasan dapat menyebabkan konstipasi.

References :
Nursing care plan 6th edition. Meg Gulanick, et atl. 1998.
Nurses pocket Guide 9th edition, Marilynn E.Doenges, et.al., 2004.