Tangerang Selatan, 05 Oktober 2018

Yth. Ibu Walikota Tangerang Selatan

Jalan Maruga Raya Nomor 1 Serua,
Ciputat
Di –
Tangerang Selatan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :Catur Pamungkas Sari
Tempat, Tanggal Lahir : Kudus,30 Januari 1985
Jenis Kelamin : Wanita
Pendidikan : Diploma III Keperawatan Krida Husada Kudus
Jabatan yang Dilamar : Perawat Terampil
Alamat Domisili : Jl swadaya Raya No 8 Rt 07 Rw05 Parung Serab Ciledug

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon
Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Tangerang Tahun Anggaran 2018.
Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan hal-hal sebagai berikut :
1. Scan berwarna asli Ijazah Perguruan Tinggi terakhir;
2. Scan berwarna asli Transkrip nilai akademik;
3. Pas photo warna berlatar belakang merah ukuran 3x4;
4. Surat Pernyataan tidak pernah dihukum penjara, dan lain-lain yang ditandatangani diatas
materai 6000, sesuai format;
5. Surat Pernyataan tidak akan mengajukan pindah tugas sebelum memiliki masa kerja
sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun ditandatangani diatas materai 6000, sesuai format;
6. Scan asli KTP elektronik dan Kartu Keluarga;
7. Surat Tanda Register;

Demikian surat lamaran ini di buat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah
benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima
keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CPNS di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Tangerang Tahun Anggaran 2018. Atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.

Hormat Saya,

Catur Pamungkas Sari

Yth. Ibu Walikota Tangerang
Jalan Maruga Raya Nomor 1 Serua,
Ciputat
Di –
Kota Tangerang

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rifkoh Azizah

Tempat, Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan
Jabatan yang Dilamar
Alamat Domisili
: Jakarta, 19 Februari 1991
: Wanita
: Diploma IV Bidan Pendidik Universitas Nasional
: Bidan Ahli Pertama
: Kp. Pasir Angin Peuntas Rt 001/005 Desa Pasir Angin,
Kecamatan Megamendung Kabupaten Bogor

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon
Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kota Tangerang Tahun Anggaran 2018. Sebagai
bahan pertimbangan, saya lampirkan hal-hal sebagai berikut :
1. Scan berwarna asli Ijazah Perguruan Tinggi terakhir;
2. Scan berwarna asli Transkrip nilai akademik;
3. Pas photo warna berlatar belakang merah ukuran 3x4;
4. Scan asli KTP elektronik dan Kartu Keluarga;
5. Surat Tanda Register;

Demikian surat lamaran ini di buat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah
benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima
keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CPNS di Lingkungan
Pemerintah Kota Tangerang Tahun Anggaran 2018. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Rifkoh Azizah
 ANAK LAMPIRAN I-d KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN
TANGGAL : 17 Juni 2002

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :Catur Pamungkas Sari

Tempat dan Tanggal Lahir : Kudus,30 Januari 1985
Agama : Islam
Alamat : Jl Swadaya Raya No 8 Rt07 Rw05 Parung Serab Ciledug

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya

1. Tidak pernah di hukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hokum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidanan
kejahatan.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/ Pegawai Negeri.
4. Bersedia di tempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara lain
yang ditentukan oleh pemerintah.
5. Tidak menjadi pengurus dan / atau anggota partai politik

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Tangerang Selatan, 05 Oktober 2018

Yang Membuat Pernyataan

Catur Pamungkas Sari