ANAMNESIS

DATOS GENERALES:

Nombres y apellidos :
Edad :
Sexo :
Lugar de Nacimiento :
Fecha de nacimiento :
Grado de instrucción/ Profesión :
Centro de estudios :
Centro de trabajo :
Estado Civil :
Domicilio :
Nivel socioeconómico :
Referido por :
entrevistador :
Fecha de evaluación :
Fecha de entrega del informe :
MOTIVO DE CONSULTA Y PROBLEMA ACTUAL:

¿Cuál es la dificultad principal que a Ud. le preocupa más?

¿Cómo se presenta esta dificultad? (Descripción de conductas).
¿Desde cuándo observó esta dificultad?
¿Cuándo, dónde y con quién manifiesta la conducta problemática? (Describa la situación).
¿Recibió algún tratamiento?

HISTORIA FAMILIAR:
¿Con quienes vive en casa?
Describa, ¿cómo es o era su ambiente familiar? Por ejm: tranquilo, tenso, poca comunicación

Papá
Nombres y apellidos:
Edad: lugar de nacimiento:
Grado de instrucción:
Ocupación:
¿Cómo es su carácter?
Mamá
Nombres y apellidos:
Edad: lugar de nacimiento:
Grado de instrucción:
Ocupación:
¿Cómo es su carácter?

*Fallecimiento de su progenitor(a): ¿Cuál fue la causa? ¿A qué edad falleció? ¿Qué edad tenía Ud.? ¿Cómo
le afecto?
¿Cómo es la relación de sus padres?
¿Cómo se lleva o llevaba Ud. Con sus padres?

Hermanos:
Nombres y apellidos:
Edad: lugar de nacimiento:
Grado de instrucción:
Ocupación:
¿Cómo es su carácter?

¿Cómo se llevan sus hermanos entre sí (antes y ahora)?

¿Cómo se llevan o llevaban sus padres con sus hermanos?
¿Cuál es su la relación que lleva con sus hermanos?
¿Existen otras personas integradas a su grupo familiar? (Abuelos, tíos, primos, sobrinos, amigos, etc.)
¿Cómo se relaciona Ud. Con cada uno de ellos?
¿Cómo se siente estando en casa?
Vida conyugal
¿Cuál es el estado legal con su pareja? (casados civil/religioso/ ambos, convivientes, divorciados?

HISTORIA PERSONAL
Desarrollo inicial
Embarazo: ¿Dónde nació? ¿Cómo tomaron la noticia?, condiciones de la madre, ¿hubo dificultades y
preocupaciones?
Parto: edad de los padres, condiciones de la madre, ¿Cómo fue?, ¿Cuál fue su talla y peso al nacer?
Pérdidas: ¿su madre tuvo pérdidas antes de tenerlo(a) a Ud.?, ¿No deseó que naciera?, ¿intento interrumpir
el embarazo en algún momento?
Lactancia y destete: ¿Hubo lactancia materna?, ¿Por cuánto tiempo?, ¿cómo se dio el proceso de destete?
Desarrollo psicomotor
Psicomotricidad: ¿a qué edad empezó a sentarse, gatear y caminar?
Lenguaje: ¿Cuáles fueron sus primeras palabras?, ¿a qué edad?, ¿Cuáles fueron sus primeras frases?, ¿a qué
edad?, ¿tuvo alguna dificultad?
Control de esfínteres: ¿A qué edad empezó a avisar para orinar, defecar?, ¿Quién le enseñó?, ¿Qué medios
utilizaron para enseñarle a ir al baño?
Conductas infantiles
Rabietas y pataletas: ¿Qué edad tenía cuando empezó?, ¿antes o después de que situaciones le daban?, ¿Qué
hacían sus padres frente a ellas?
Carácter de niño(a): ¿Cómo era usted de niño?, ¿Qué conductas se dio frente a otro embarazo?,

HISTORIA ESCOLAR:

Estudios iniciales:
¿A qué edad ingreso al nido? ¿Cómo se llamó el centro educativo? ¿Particular o estatal?
¿Cómo fue su primer día de clases? Describa la situación
¿Se acostumbró rápido? ¿Debido a que y quiénes?
¿Cómo era su relación con sus compañeros y profesores?
Mencione algún recuerdo significativo de esa etapa
Estudios primarios:
(Edad y año de ingreso, si estudió en más de un colegio, indique las razones de su traslado y el año, le
gustaba ir al colegio, qué cosas no le gustaban, qué cursos le gustaba más, repitió algún grado; tuvo
dificultades con algún profesor, le castigaron alguna vez; cómo se llevaba con sus compañeros, le
molestaban, le ponían apodos o le insultaban; destacó en algún curso, recibió algún premio o diploma, qué
tal alumno(a) era; le cambiaron de colegio, etc. Relate año por año, indicando su edad y como se sentía).
Estudios secundarios:
(Edad y año de ingreso, si estudió en más de un colegio, indique las razones de su traslado y el año, en qué
colegio estudió, qué le gustaba y que le disgustaba, qué cursos le gustaban más, cuáles no; destacó en algún
curso, repitió algún año, qué tal estudiante era, tuvo dificultades con algún profesor, cómo era la relación con
sus compañeros, era sociable, retraído o tímido, era líder del grupo o prefería seguir al grupo. Amplíe sus
respuestas año por año).
Estudios superiores:
(¿En qué Universidad, Instituto,etc. estudió, en dónde y a qué edad ingresó, se preparó en alguna academia,
cuántas veces postuló, le apoyaba su familia, cómo le fue en sus estudios, culminó la carrera; tiene grado de
Bachiller, Maestría o Doctorado, Título de Licenciado; estudios en el extranjero, cuáles?. Amplíe sus
respuestas año por año).

TRABAJO

¿Has trabajado alguna vez? ¿A qué edad? ¿Qué hacías? ¿Durante cuánto tiempo?
¿Actualmente trabajas? ¿Dónde? ¿Durante cuánto tiempo? ¿Qué haces? ¿Cómo es tu desempeño?

ENFERMEDADES Y ACCIDENTES

¿Cómo te encuentras de salud?

Enfermedades que tuvo o tiene actualmente

VIDA SEXUAL

Información sexual

Conocimientos acerca del sexo: ¿Cómo, cuándo y a qué edad tuvo sus primeros conocimientos acerca del
sexo (en el hogar, colegio, calle … por sus padres, maestros, amigos, libros, películas, etc.? ¿Cómo se sintió?
¿Qué creía acerca de cómo llegaban los bebés al mundo, qué le habían dicho sus padres? ¿Qué función
tenían los genitales para Ud., eran malos o sucios? Explique.
Actitudes de sus padres hacia la sexualidad: (En su hogar se podía conversar sobre este tema, conversaba
con algún miembro de su familia sobre cuestiones sexuales).
Conocimiento de salud sexual: (Tiene conocimientos acerca de qué son, como se transmiten y previenen las
ETS y el VIH-SIDA; conoce los métodos anticonceptivos, los usa para cuidarse; sabe los que es el aborto y
sus consecuencias físicas y psicológicas; sabe prevenir un embarazo no deseado).

Historia sexual
Orientación Sexual: (¿A qué edad se sintió atraído(a) por primera vez por otra persona; prefiere a alguien del
otro sexo, de su mismo sexo o ambos; alguna vez ha dudado acerca de su preferencia sexual, cuándo y por
qué?).
Atracción Sexual: (¿Cómo, cuándo y a qué edad se dio cuenta por primera vez de sus impulsos sexuales o
atracción por otra persona; cómo se sintió, lo(a) prepararon para esto con algún tipo de información al
respecto?).
Primeros juegos o exploraciones sexuales: (A qué edad vio por primera vez un cuerpo desnudo del mismo
sexo y del sexo opuesto, qué sintió y pensó; jugaba a mirarse, tocarse, acariciarse, besarse, tocamiento de
genitales o penetración vaginal o anal, contacto oral genital con otros niños(as), a qué edad y en qué
circunstancias, cómo se sintió y qué pensó, fue sorprendido, por quién, cuáles fueron las consecuencias, qué
piensa ahora de lo sucedido).

(SOLO PARA MUJERES)

Menstruación: ¿A qué edad comenzó a menstruar, cómo se sintió, estuvo Ud. preparada, quién le explicó?
¿Con qué frecuencia menstrúa, es irregular, sufre de dolores premenstruales o menstruales? ¿Afecta la
menstruación su comportamiento?

(SOLO PARA VARONES)

Poluciones Nocturnas: ¿A qué edad tuvo sus primeras poluciones nocturnas (mojar la cama), cómo se sintió,
quién le informó al respecto?

(PARA AMBOS)
Escena primaria: (Cuando era pequeño(a), vio alguna vez a sus padres o a otras personas haciendo el amor o
los escuchó, cómo se sintió, qué imagino que hacían, sus padres hablaron con Ud., que le dijeron, cómo se
siente ahora con respecto a esta experiencia, cree que lo(a) afectó mucho, cómo).
Masturbación: ¿A qué edad se auto estimuló los genitales por primera, porqué lo hizo, cómo se sintió
después, qué opina de la masturbación? ¿Actualmente, con qué frecuencia lo hace y porqué, llega al
orgasmo? ¿Si Ud. no lo hace, por qué no?
Relaciones Sexuales: ¿A qué tuvo su primera relación sexual deseada, con quién, en dónde, por qué lo hizo,
cómo se sintió después, con qué frecuencia tenía relaciones sexuales, con cuántas parejas las tuvo, utilizaba
algún método anticonceptivo, qué edad tenía su pareja? ¿Actualmente, tiene relaciones sexuales, con qué
frecuencia, utiliza algún método anticonceptivo? ¿Ha llegado al orgasmo durante sus relaciones sexuales,
con qué frecuencia. Si no ha tenido relaciones sexuales, ¿por qué no?.
Abuso sexual: (Ha sido abusada(o) sexualmente alguna vez -seducido(a) o forzado(a)- a tener una relación
sexual sin su pleno consentimiento o en contra de su propia voluntad, a qué edad, quién fue el abusador -fue
alguien de su propia familia-, por cuánto tiempo, de qué manera, cómo se sintió; actualmente es víctima de
abuso, desde hace cuánto tiempo, por quién, de qué manera, cómo se siente; se lo ha contado a alguien o ha
pedido ayuda, a quién, cómo le han ayudado; por qué no lo contó).
Disfunciones sexuales y parafilias: (Alguna vez ha tenido algún problema al momento de tener un coito
-pobre deseo sexual, problemas en la erección peneana o eyaculación o lubricación vaginal, dolor- ; cuáles
fueron las circunstancias, ha consultado con un especialista, qué le ha dicho, cómo lo superó, cómo se siente
actualmente. Tiene preferencia sexual por algún objeto, animal, persona de una edad diferente a la suya,
cosa, conducta -ver, frotarse- fluido del organismo, etc., desde cuándo y cómo se inició esta preferencia,
cómo se siente, ha consultado con un especialista, ha recibido algún tratamiento, explique).

HÁBITOS, INTERESES Y ACTIVIDADES:

¿Cuáles fueron sus intereses y juegos preferidos cuando era niño?

¿Qué actividades disfrutaba siendo adolescente?
¿En que ocupa la mayor parte de su tiempo libre?
¿Práctica algún deporte? ¿Cuál? ¿Con que frecuencia?
¿Pertenece a algún grupo religioso? Si, ¿Con que frecuencia?; No, ¿Qué opina sobre los grupos religiosos?
¿Cómo son sus hábitos alimenticios?
¿Duerme usted bien? SI, NO ¿Por qué?
‘consume bebidas alcohólicas, sustancias psicoactivas, etc.? SI, ¿en qué situaciones y que siente al hacerlo?;
NO, ¿Cuál es su motivo para no consumir (las)?

CAMBIOS DE RESIDENCIA

¿Cómo es el ambiente físico de la vivienda y vecindario donde residen?

¿Ha cambiado de domicilio? ¿Cuántas veces? ¿Debido a que motivo?