RUJUKAN

No.dokumen :
No.Revisi :
SO P Tanggal terbit :
Halaman :

PUSKESMAS MULYADI
MUNJUL
1. Pengertian Adalah Suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang
melaksanakan pelimpahan tanggung jawab timbal balik terhadap satu kasus
penyakit atau masalah kesehatan secara vertikal (dari unit yang lebih mampu
menangani), atau secara horizontal (antar unit-unit yang setingkat
kemampuannya).
2. Tujuan Sebagai pedoman bagi petugas dalam melaksanakan kegiatan rujukan
eksternal
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas DTP Munjul Nomor : tentang Standar
Prosedur Operasional Pelayanan Medis
4. Referensi Permenkes RI Nomor 75 tentang Puskesmas
5. Prosedur a. Petugas menjelaskan tentang keadaan klinis pasien
b. Petugas menjelaskan bahwa pasien harus dirujuk ke RS
a. c. Petugas memberi kesempatan kepada pasien / keluarganya untuk
memilih RS yang dituju
d. Jika Pasien tidak setuju untuk dirujuk, maka pasien atau keluarga pasien
menandatangani form penolakan rujukan.
e. Jika Pasien itu setuju untuk dirujuk, maka pasien atau keluarga pasien
menandatangani form persetujuan rujukan.
f. Petugas menyampaikan informasi rujukan ke RS yang dituju, berlaku
untuk rujukan gawat darurat
g. Petugas menanyakan kesiapan RS untuk menerima rujukan, berlaku
untuk rujukan gawat daruat
h. Petugas mempersiapkan proses rujukan
i. Petugas melakukan pencatatan di rekam medis pasien
6. Diagram Alir
Petugas
Petugas menjelaskan menjelaskan
tentang keadaan bahwa
klinis pasien pasien harus
dirujuk ke
RS

Pasien atau Petugas memberi

Pasien atau
keluarga kesempatan Ya Tidak
keluarga pasien
pasien kepada pasien / menandatangani
menandatang keluarganya form penolakan
untuk memilih rujukan
ani form
persetujuan RS yang dituju
rujukan

Petugas
menyampaik
an informasi
rujukan ke
RS yang di
tuju

Petugas
mempersiapk
an proses
rujukan

Petugas melakukan
pencatatan di rekam
Petugas Merujuk Pasien
medis pasien ke Rumah Sakit

7. Unit Terkait a. Rawat Jalan

b. Rawat Inap
c. UGD
d. VK/Poned

RUJUKAN
No.dokumen :
 No.revisi :
PUSKESMAS DAFTAR Tanggal terbit : C/VII/SPO/08/14/003
MUNJUL TILIK Halaman :

MULYADI,

NO KEGIATAN YA TDK TB
Apakah :
1 Petugas menjelaskan tentang keadaan klinis pasien
2 Petugas menjelaskan bahwa pasien harus dirujuk ke RS
3 Petugas memberi kesempatan kepada pasien / keluarganya untuk
memilih RS yang dituju
4 Jika Pasien tidak setuju untuk dirujuk, maka pasien atau keluarga
pasien menandatangani form penolakan rujukan.
5 Jika Pasien itu setuju untuk dirujuk, maka pasien atau keluarga
pasien menandatangani form persetujuan rujukan
6 Petugas menyampaikan informasi rujukan ke RS yang di tuju,
berlaku untuk rujukan gawat darurat
7 Petugas menanyakan kesiapan RS untuk menerima rujukan, berlaku
untuk rujukan gawat daruat
8 Petugas mempersiapkan proses rujukan
9 Petugas melakukan pencatatan di rekam medis pasien

Jumlah

CR

Auditor

....................................