UNIVERSIDAD AUTÓNOMA CHAPINGO

SUBDIRECCIÓN DE SERVICIOS ASISTENCIALES

SERVICIO MÉDICO UNIVERSITARIO

HISTORIA CLÍNICA
Antes de las fechas programadas para presentarse a las instalaciones de la Universidad a realizar sus trámites de
inscripción (estando en su localidad o lugar de origen) este documento deberá ser debidamente llenado y firmado
por el médico particular o institucional de su confianza, al cual le presentarán los estudios de laboratorio siguientes:
Biometría Hemática, Grupo Sanguíneo con Factor Rh y Tele de Tórax,; posteriormente durante las fechas de trámites
de inscripción dentro de las instalaciones de la Universidad, se les orientará y dará indicaciones para que se
presenten en las instalaciones del Servicio Médico Universitario con este formato llenado y con los estudios de
laboratorio; esto con el fin de integrar su expediente médico, y así, puedan recibir atención médica en las
instalaciones universitarias durante el tiempo que duren sus estudios.

FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
NOMBRE COMPLETO: ____________________________________________ EDAD: ______SEXO:__________
FECHA DE NACIMIENTO: ___________________ESTADO CIVIL: __________________FECHA:___________
GRUPO SANGUINEO: _________ FACTOR RH: ______ESCOLARIDAD:_______________________________
OCUPACIÓN: _________________________________________________________________________________
DIRECCIÓN: _____________________________________________________ TELÉFONO(S):_______________
NOMBRE DE PADRE, TUTOR O RESPONSABLE LEGAL: ___________________________________________
DIRECCIÓN DE PADRE, TUTOR O RESPONSABLE LEGAL: _________________________________________
______________________________________________________________________________________________
TELÉFONO(S) DE PADRE, TUTOR O RESPONSABLE LEGAL: _______________________________________
REFERENCIA DE PERSONA CERCANA CON NOMBRE, DIRECCION Y TELEFONO DE A QUIEN SE
PUEDA COMUNICAR ALGUN PROBLEMA: _______________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS:

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EXPLORACIÓN FÍSICA COMPLETA:
HABITUS EXTERIOR: ___________________________________________________________________
PESO: ______________TALLA:______________TENSIÓN ARTERIAL: ____________FRECUENCIA
CARDIACA: ______________FRECUENCIA RESPIRATORIA: __________TEMPERATURA:_______

RESULTADOS DE LABORATORIO ACTUALES Y PASADOS:

DIAGNOSTICOS PREVIOS:

DIAGNOSTICO ACTUAL:

COMENTARIOS:

NOMBRE, TELEFONO Y CEDULA DEL MÉDICO QUE REALIZA HISTORIA CLINICA

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