13/10/2018 Cirugía - Ezequiel M.

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Yo: Ezequiel :)
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Obstetricia
Diagnostico: Evidencias: Historia Clínica completa y filmación del tratamiento
Pasantía Rural:
Oberá Misiones.
Pediatría Historia clínica
Reflexiones
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Conclusiones Finales
Datos filiatorios:
Apellido y nombre: Garay Adolfo. Nacionalidad: argentino.
Sexo: Masculino. Edad: 32 años. Grado de instrucción: Secundario completo
Fecha de nacimiento: 14/02/1982. DNI: 25.123.850 Estado civil: Casado.

Ocupación: Vendedor de quiniela. Domicilio actual: Ibera 1800 Corrientes

Motivo de consulta: Dolor en zona anoorificial

Antecedentes de enfermedad actual:

Paciente de 32 años de edad, sedentario, con antecedentes de constipación y episodio de trombosis
hemorroidal externa en el año 2009, la cual fue tratada con antiinflamatorios, reposo, medidas
higienicodieteticas y posteriormente tratamiento quirúrgico (trombectomia hemorroidal externa). El
paciente refiere haber presentado dolor y ardor en región perianal de varios días de evolución. Los
mismos eran permanentes, de intensidad 8/10, no tenían relación con la defecación pero se exacerbaban
al sentarse. Hace dos días el paciente refiere, concomitantemente al dolor y al ardor, la aparición de
tumoración de 2 cm aproximadamente en zona anoorificial luego del acto defecatorio. La misma es
redondeada, lisa y de paredes finas. Niega fiebre, chuchos, escalofríos y la presencia de secreciones
sanguinolentas y seropurelentas.

Antecedentes fisiológicos:
Orexia: 3 comidas diarias. Escasa frutas y verduras.

Dipsia: Conservada. 2.5 a 3 Lt.

Diuresis: Conservada.

Catarsis: 2 veces por semana.

Sommia: 8 hs.

Antecedentes Farmacológicos y Tóxicos:

Tabaco: niega consumo

Alcohol: niega consumo

Infusiones: mate.

Drogas ilícitas: niega

Lícitas: niega

Antecedentes patológicos:
Antecedentes médicos: Infancia: niega parotiditis, sarampión y varicela.

Antecedentes quirúrgicos: Trombectomia hemorroidal externa en el 2009.

Traumatológicos: niega

Alérgicos: polen y polvo.

Examen Físico:

https://sites.google.com/site/ezequielmscheffer/home/Ciruga 1/3
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Impresión general: paciente consciente, colaborador y orientado en tiempo y espacio. Signos

vitales: T.A.: 120/80 mmHg F.C.: 78 lpm F.R.: 20 rpm T°: 36,8 °C

Pulso: regular, igual y simétrico con tensión conservada.

Datos Antropométricos: Talla: 1,68 m Peso Actual: 72 Kg.

Peso Habitual: 72 Kg. I.M.B.: 25.51

Habito constitucional: normolineo.

Exámenes por aparatos:

Piel y fanéras: Trigueño constitucional con temperatura conservada y humedad disminuida.
Implantación pilosa acorde a sexo y edad. Lesiones: no se observan. Pelos: normales Uñas:
normotróficas, relleno capilar normal.

Tejido celular subcutáneo: con elasticidad y turgencia conservadas, sin enfisema.. No se palpan masas
ganglionares.

Cabeza: Fascie: compuesta y simétrica. Normocéfalo, simétrica. Distribución pilosa acorde a sexo y edad
con puntos frontales no dolorosos. Pliegues frontales presentes. Arteria temporal superficial palpable.
Cejas y pestañas: normoimplantadas, simétricas y pobladas. Pabellones auriculares normoimplantados y
permeables. Ojos: simétricos, pupilas isocóricas y reactivas, córnea transparente, conjuntiva pálidas y
húmedas, reflejos fotomotor conservado y consensual y de acomodación conservados. Nariz: recta,
simétrica con narinas permeables y sin lesiones. Orofaringe: Labios normoimplantados, simétricos y
móviles, apertura bucal conservada sin sequedad de mucosas, faringe y úvula conservadas, piezas
dentarias en regular estado general, encías normales.

Cuello: corto, cilíndrico, simétrico. Craqueo laríngeo positivo. Tiroides: no palpable. Sin ingurgitación
yugular. Pulso carotideo presente sin frémito palpable y sin soplo a la auscultación. Masas y ganglios no
localizables a la palpación.

Tórax: cilíndrico, simétrico sin retracciones ni abovedamientos., elasticidad conservada.

Ap. respiratorio: Inspección: Respiración costoabdominal superior, sin tiraje ni utilización de músculos
accesorios. Palpación: expansión de bases y vértices conservadas, elasticidad conservada, vibraciones
vocales conservadas. Percusión: sonoridad conservada. Auscultación: murmullo vesicular conservado sin
rales ni sibilancias.

Ap. Cardiovascular: Área cardiaca sin abombamientos ni retracciones. Ápex. No evaluado. Ruidos
cardiacos: normofonéticos. Silencios libres.

Carótida Humeral Radial Femoral Poplíteo Tibial Pedio

Posterior

Derecho +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++

Izquierdo +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++

Abdomen y pelvis: depresible y simétrico sin abombamientos ni depresiones. Palpación superficial y

profunda no dolorosa. Signo de Blumberg, Mc Burney y Rovsing negativos. No se palpan
organomegalias. Abdomen timpánico. RHA conservados.

Ap. Genitourinario: Puño percusión lumbar bilateral negativa. Puntos ureterales superiores y medios:
negativos.

Neurológico: Estado de conciencia: Lucida. Glasgow: 15/15. Pares craneales conservados. Reflejos:
fotomotor conservado, consensual y de acomodación conservados. Babinski negativo. Reflejos
osteotendinosos conservados Sin temblores. Signos meníngeos ausentes.

Ap. Osteomioarticular: Columna vertebral con eje conservado sin deformaciones evidentes. Ejes óseos
conservados. Articulaciones sin dolor a la movilización activa ni pasiva y sin signos de flogosis. Trofismo
muscular conservado.

https://sites.google.com/site/ezequielmscheffer/home/Ciruga 2/3
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Indicaciones Médicas:

1. Dieta rica en frutas, verduras y alimentos con gran cantidad de fibra.

2. Tomar mucha cantidad de agua (mínimo 3 litros).
3. Suprimir de la dieta alimentos y salsas picantes, sal, pimienta, alcohol, gaseosas, café, mate y
cocido.
4. Baños de asiento tibios diarios.
5. Diclofenac 75 mg: Tomar un comprimido cada 12 hs.

A continuación sigue una lista de alimentos que el paciente podrá incorporar en su dieta; los mismos
ayudaran a mejorar el transito intestinal y por ende evitar la inflamación de las hemorroides.

Leche, yogur, quesos untables y huevos.

Alimentos ricos en fibras como verduras y frutas en general, lentejas, soja, garbanzos, arroz
integral, salvado de trigo, centeno, frutos secos (nueces, almendras, avellanas y castañas) y frutas
desecadas (ciruelas pasas, higos y damascos).
Carnes magras no muy cocidas.
Salsa de tomate natural y salsa blanca.
Especias aromáticas como el laurel. romero, azafrán orégano, tomillo y canela.
Agua e infusiones como ser el te de malva, manzanilla y cedrón.
Aceites de girasol, soja, oliva y de uva. Consumirlos preferentemente de forma cruda.

Educación para la salud:

Informarle al paciente que lo que presento es una Trombosis hemorroidal externa. Que la misma
cuenta con factores predisponentes y factores desencadenantes que determinan su aparición. Entre
los primeros podemos mencionar a la herencia, la profesión y en las mujeres el embarazo y como
factores desencadenantes se encuentran los malos hábitos higiénicos y dietéticos y la constipación. Se
le deberá informar acerca de la importancia que tiene para el éxito del tratamiento el cambio en los
hábitos higiénicos y dietéticos ya que el tratamiento quirúrgico lo único que logra es una mejoría
momentánea una vez producida la trombosis y consecuente tumoración. Por tal motivo se le enseñara
acerca de la importancia de las frutas y verduras en su dieta como así también el consumo de fibras.
No debemos recurrir al uso de laxantes, tan difundidos en nuestro medio, ya que está comprobado que
los mismos pierden eficacia con el uso crónico y sin un adecuado tratamiento higiénico dietético.

Finalmente comentarle al paciente acerca de la importancia de tomarse unos minutos al día para
relajarse, tranquilizarse y poder ir de cuerpo diariamente.

TROMBECTOMIA HEMORROIDAL EXTERNA.mp4

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