LEMBAR EVALUASI NAMA PASIEN: NO.

PASIEN:
PERKEMBANGAN UMUR: MULAI IKUT TERAPI KELOMPOK
PASIEN DALAM KELAMIN: TANGGAL:
TERAPI KELOMPOK PENDIDIKAN:
ASPEK YANG DINILAI MINGGU KE
1 2 3 4
1 Motivasi Berkelompok
2 Rasa Senasib
3 Rasa Kebersamaan
4 Kemampuan Memenuhi Informasi
5 Sikap Terhadap Kelompok
6 Sosialisasi
7 Belajar Berhubungan Dengan Pribadi Orang Lain
8 Keakraban
9 Toleransi
10 Penyaluran Emosi
11 Pengendalian Emosi
12 Peniruan Perilaku
13 Potensi Pengambangan Diri
14 Inisiatif Berbicara
15 Kemampuan Pemecahan Masalah
JUMLAH
PARAF PENCATATAN
TANGGAL

CATATAN CARA MENGISI DENGAN MEMBUBUHKAN ANGKA

1. KURANG SEKALI ( 1-15 )

2. KURANG ( 16-30 )
3. SEDANG ( 31-46 )
4. CUKUP ( 47-60 )
5. BAIK (61-75 )
INSTITUSI PENDIDIKAN:
NAMA MAHASISWA :
EVALUASI PENILAIAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN
PENERAPAN ASUHAN KEPERAWATAN DAN
KINERJA KEPERAWATAN

NO ASPEK YANG DINILAI 1 2 3 4 5 NILAI KET

I. PENGKAJIAN
1 Mencatat data yang dikaji dengan
 pedoman pengkajian
2 Data dikelompokkan (Bio, Psiko,
Sosio, dan Spiritual)
3 Data dikaji sejak pasien masuk
sampai pulang
4 Masalah dirumuskan berdasarkan
kesenjangan antara status
kesehatan dengan rumus dan pola
fungsi kehidupan
II. DIAGNOSA
1 Dx. Kep. Berdasarkan masalah yang
telah dirumuskan
2 Dx. Kep. Mencerminkan PE/PES
3 Merumuskan Dx. Kep.
Actual/potensial
III. PERENCANAAN
1 Berdasarkan Dx. Keperawatan
2 Disusun menurut urutan prioritas
3 Rumusan tujuan mengandung
komponen pasien/subjek,
perubahan, perilaku, kondisi
pasien, dan atau eriteria
4 Rencana tindakan mengacu pada
tujuan dengan kalimat perintah,
terinci dan jelas
5 Rencana tindakan menggambarkan
ketertiban pasien/keluarga
6 Rencana tindakan menggambarkan
kerjasama dengan tim kesehatan
lain
IV. TINDAKAN
1 Tindakan dilaksanakan mengacu
pada rencana keperawatan
2 Perawat melakukan observasi
respon klien
3 Revisi tindakan berdasarkan hasil
evaluasi
4 Semua tindakan yang dilakukan
 dicatat ringkas dan jelas
V. EVALUASI
1 Evaluasi mengacu tujuan
2 Hasil evaluasi dicatat
VI. KINERJA
1 Menerima klien apa adanya
2 Menjaga kerahasiaan klien
3 Menunjukkan perhatian dalam
menolong klien
4 Empati terhadap kesehatan jiwa
dan fisik klien
5 Brhubungan dengan tim kesehatan
6 Bekerjasama dengan tim
keperawatan
7 Tempat, waktu dalam setiap
kegiatan
8 Sikap/penampilan
Jumlah
Nilai rata-rata

Makassar............................2018
Pembimbing PKK Jiwa
Keterarangan
1. Kurang ( 40-50 )
2. Sedang ( 51-60 )
3. Cukup ( 61-70 )
4. Baik ( 71-80 )
5. Baik sekali ( 81-90 )
 TARGET KOMPETENSI PKK JIWA
NAMA :
NIM :
KELOMPOK :

NO. Jenis kegiatan Target Paraf Total %

minimal pembimbing
1 2 3
1 TAK (Terapi Aktivitas 1
Kelompok)
2 KOMTER (Komunikasi
Terapeutik)
Komter resiko perilaku 1 strategi
kekerasan pelaksanaan
Komter isolasi sosial 1 strategi
pelaksanaan
Komter harga diri rendah 1 strategi
pelaksanaan
Komter defisit perawatan 1 strategi
diri pelaksanaan