Mamuju, 10 Oktober 2018

Yth.Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia RI

Di-
Jakarta

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Tempat/Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan
Wilayah Pendaftaran
Jabatan yang Dilamar
: Fitria Ramadhani
: Kuo Mamuju, 14 Januari 1999
: Wanita
: Smk Punggawa Malolo Mamuju (Geologi Pertambangan)
: Kantor Wilayah Kementrian Hukum dan HAM Sulawesi Tengah
: Penjaga Tahanan

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri
Sipil di Kementerian Hukum dan HAM Tahun Anggaran 2018. Sebagai bahan pertimbangan, berikut
disampaikan hal-hal sebagai berikut:

1. Surat lamaran bermaterai Rp.6000,-. ditujukan kepada Menteri Hukum dan HAM RI di Jakarta dan
ditandatangani dengan pena hitam
2. Fotokopi kartu Tanda Penduduk (KTP) atau fotokopi Surat Keterangan telah melakukan Rekaman
Kependudukan
3. Fotokopi Ijazah/ STTB SLTA Sederajat
4. Fotokopi Transkip / Daftar Nilai pada Ijazah / STTB SLTA Sederajat
5. Surat Pernyataan dari pelamar bermaterai Rp.6000 dan ditandatangani dengan pena bertinta hitam
6. Pas photo berlatar belakang warna merah, ukuran 3x4 sebanyak 4 lembar
7. Lembar Bukti / Kartu Pendaftaran SSCN Tahun 2017

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar.
Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia
membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian Hukum dan HAM Tahun
Anggaran 2018. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya

( Fitria Ramadhani )
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Fitria Ramadhani
Tempat Tanggal Lahir : Kuo Mamuju, 14 Januari 1999
Nomor KTP/Identitas : 7602035401990001
Pendidikan : Smk Punggawa Malolo Mamuju (Geologi Pertambangan)
Jabatan yang dilamar : Penjaga Tahanan
Jenis Kelamin : Wanita
Agama : Islam
Alamat : Lingk.Makkarama, kel.Bebanga,kec,Kalukku,kab.Mamuju

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun
atau lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai PNS, anggota TNI / POLRI, Pegawai BUMN /BUMD atau diberhentikan dengan
tidak hormat sebagai pegawai swasta.
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, prajurit TNI,
anggota Polri, dan siswa ikatan dinas pemerintah.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan.
6. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar.
7. Tinggi badan sesuai dengan persyaratan minimal 155 cm.
8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya (Surat
keterangan Bebas Narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah setempat yang masih berlaku wajib
dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir).
9. Tidak bertato / bekas tato dan tindik / bekas tindik anggota badan lainnya selain telinga kecuali yang
disebabkan oleh ketentuan agama atau adat.
10. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan data
yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan / kelulusan saya
pada seleksi CPNS Kementeria Hukum dan HAM Tahun Anggaran 2018. Atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.

Mamuju, 10 Oktober 2018

Yang membuat pernyataan

( Fitria Ramadhani )