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[JUEGO PATOLÓGICO Y ABUSO DE SUSTANCIAS: RASGOS

DE PERSONALIDAD ASOCIADOS] [Seleccionar fecha]

AVANCES EN LA CLÍNICA Y EL TRATAMIENTO


DEL JUEGO PATOLÓGICO

Coordinadores:

Enrique Echeburúa

Elisardo Becoña

Francisco J. Labrador

Fundación Gaudium

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DE PERSONALIDAD ASOCIADOS] [Seleccionar fecha]

JUEGO PATOLÓGICO Y ABUSO DE SUSTANCIAS: RASGOS DE PERSONALIDAD

ASOCIADOS

Susana Jiménez Murciaab, Eva M. Álvarez Moyaab, Fernando Fernández Arandaab, Maria

Neus Aymamía, Mónica Gómez Peñaa , Laura Moragasa, Juanjo Santamaríaa, Francesca

Bovea, Amparo del Pinoc y José M. Menchónad .

a
Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona.

b
Ciber Fisiopatologia de la Obesidad y Nutrición (CIBERObn), Instituto Salud Carlos III,

Barcelona.

c
Unidad de Drogodependencia. Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona.

d
Ciber Salud Mental (CIBERSAM), Instituto Salud Carlos III, Barcelona.

Autor correspondencia:

Susana Jiménez Murcia, PhD. Coordinadora Unidad Juego Patológico, Servicio de

Psiquiatría, Hospital Universitario de Bellvitge, Barcelona.

e-mail: sjimenez@bellvitgehospital.cat

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INTRODUCCIÓN

En los últimos años la investigación sobre juego patológico ha aumentado

significativamente. Si en los años 80 la producción científica sobre este trastorno se

limitaba a unos pocos estudios, en el pasado año se superaban los trescientos. Gracias

al avance en este campo, los clínicos e investigadores podemos en la actualidad

disponer de mucho más conocimiento sobre la etiología, comorbilidad y tratamiento

del juego patológico lo que, sin duda, ha ayudado a mejorar la situación de muchos

pacientes y familiares afectados por este problema.

El juego patológico se trata de un trastorno altamente incapacitante, que cursa de

forma progresiva y crónica y que afecta y deteriora todas las áreas de la vida del

individuo. Se clasifica como un trastorno del control de los impulsos, configurando un

cuadro clínico caracterizado por una serie de síntomas cognitivos, conductuales y

fisiológicos. La conducta de juego problemática o patológica es un fenómeno que se

observa en todos los países. Diversos estudios muestran que entre el 70-90% de la

población adulta y adolescente ha jugado en alguna ocasión (Abbott, Williams, &

Volberg, 2004; Gupta & Derevensky, 1998; Ladouceur, 1991). Estudios epidemiológicos

actuales obtienen tasas de JP entre el 1%-2% de la población general (Becoña, 1999;

Walker & Dickerson, 1996), oscilando la prevalencia de este trastorno a lo largo de la

vida entre el 0.1% al 5.1% (Cunningham-Williams & Cottler, 2001; National Research

Council, 1999; Petry & Armentano, 1999).

Revisando conceptual y nosológicamente el diagnóstico de este trastorno, observamos

que en 1980, el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, en su


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tercera edición (DSM-III; APA, 1980) reconocía formalmente y por primera vez el juego

patológico, contemplándolo dentro de los trastornos del control de los impulsos no

clasificados en otros apartados. Estos primeros criterios diagnósticos se definieron más

a partir de la experiencia clínica que de evidencias empíricas que avalaran la validez de

este constructo. Por ello, surgieron numerosas críticas en cuanto a que los criterios del

DSM-III eran estrictamente unidimensionales, hacían un énfasis excesivo en las

consecuencias externas y presentaban un sesgo relacionado con la clase social. En

1987, la edición revisada de este manual definía el juego patológico como un fracaso

crónico y progresivo para resistir el impulso de jugar, a la vez que esta conducta

comprometía, distorsionaba y lesionaba los objetivos personales, familiares y

profesionales. De este modo, los criterios se equiparaban a los utilizados en el mismo

manual para los trastornos por abuso de sustancias (TAS), siendo únicamente distinto

el relacionado con recuperar las pérdidas (Lesieur & Heineman, 1988). Así mismo, era

posible resumir los criterios en tres dimensiones generales: daño, pérdida de control y

dependencia.

En la edición más actual del DSM (DSM-IV-TR; APA, 2000), el juego patológico sigue

siendo considerado como un trastorno del control de los impulsos no clasificado en

otros apartados. Sin embargo, según Potenza (Potenza, 2006), las similitudes existentes

entre éste y los trastornos por abuso de sustancias han favorecido el uso del concepto

adicción comportamental en publicaciones recientes (Griffiths, 2005; Griffiths, Wardle,

Orford, Sproston, & Erens, 2009; Griffiths & Wood, 2000; Orford, 2001; Shaffer, 1997;

Yellowlees & Marks, 2006; Yen et al., 2008). Es más, la posible creación de una nueva

categoría llamada adiciones comportamentales y a sustancias está siendo tema de


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debate para el próximo DSM-V. Esta nueva categoría diagnóstica se caracterizaría por

marcada tendencia al comportamiento impulsivo, sensibilidad a la recompensa y

existencia de una disfunción a nivel córtico-subcortical, concretamente en el circuito

fronto-estriatal (Hollander, Buchalter, & DeCaria, 2000; Potenza, 2006), y podría incluir,

además, otros trastornos del control de los impulsos como la compra compulsiva o las

adicciones tecnológicas. Así, todos estos trastornos podrían compartir algunas

vulnerabilidades psicológicas (Alvarez-Moya et al., 2007, 2009; Fernandez-Aranda et

al., 2006) y/o biológicas (Grant & Potenza, 2005; Han et al., 2008; Koepp et al., 1998).

Más concretamente, el juego patológico y los trastornos por abuso de sustancias

presentarían una elevada comorbilidad, así como clínica y rasgos psicopatológicos

comunes (Petry, 2006), rasgos de personalidad similares (Verdejo-Garcia, Lawrence, &

Clark, 2008) y presencia de trastornos de la personalidad asociados (Petry, Stinson, &

Grant, 2005; Ruiz, Pincus, & Schinka, 2008). Por otra parte también parecerían

compartir factores de riesgo comunes que se concretarían en la existencia de

antecedentes familiares de trastornos por abuso de sustancias en pacientes con juego

patológico (Black, Moyer, & Schlosser, 2003), trastornos por abuso de sustancias como

un factor de riesgo de padecer juego patológico a lo largo de la vida (Johansson, Grant,

Kim, Odlaug, & Gotestam, 2009), así como una vulnerabilidad genética y molecular

(Brewer & Potenza, 2008; Grant, Brewer, & Potenza, 2006). A pesar de todo ello, los

resultados de los estudios todavía son controvertidos.

En este capítulo se ha pretendido revisar la relación entre estos dos trastornos, así

como presentar los resultados de dos estudios llevados a cabo sobre este tema en la

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Unidad de Juego Patológico, del Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario de

Bellvitge (HUB), en Barcelona.

RELACIÓN ENTRE EL JUEGO PATOLÓGICO Y LOS TRASTORNOS POR ABUSO DE

SUSTANCIAS

Existen evidencias de la asociación entre el juego patológico y alteraciones en el

sistema cerebral de la recompensa (Reuter et al., 2005), tal y como se ha demostrado

en las adicciones a substancias (Koob & Kreek, 2007). Tal y como sugeríamos al inicio

de este capítulo, debido a las similitudes entre la presentación clínica del juego

patológico y de las adicciones a substancias, así como a la frecuente presentación

comórbida del juego patológico con dichas adicciones, este trastorno ha sido

considerado una “adicción conductual” (Dannon et al., 2006; Goodman, 2008).

La presencia comórbida de trastornos por abuso/dependencia de substancias en el

juego patológico es muy frecuente, oscilando entre el 30-70% de los casos (Petry,

Stinson, & Grant, 2005). La substancia de abuso más común en los problemas de juego

es el alcohol (4-73% de los casos) (Petry, Stinson, & Grant, 2005; Teo, Mythily, Anantha,

& Winslow, 2007), seguido de la marihuana (33%) y la cocaína (16%) (Kausch, 2003). Se

ha observado que los jugadores patológicos con trastornos por abuso/dependencia de

substancias tienden a presentar mayor gravedad de la conducta de juego, mayor

comorbilidad y peor pronóstico (Kruedelbach et al., 2006; Nathan, 2003). En cuanto a

perfiles de personalidad, los jugadores patológicos con trastornos por

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abuso/dependencia de substancias suelen presentar alta búsqueda de novedad, baja

cooperatividad y baja auto-dirección, según el Inventario de Temperamento y Carácter

de Cloninger (Janiri, Martinotti, Dario, Schifano, & Bria, 2007).

En general, el diagnóstico dual se asocia con un peor pronóstico en poblaciones

psiquiátricas (Gual, 2007). En un estudio reciente de JP en población general, se

identificó una asociación entre la presencia comórbida de trastornos por

abuso/dependencia de substancias y el inicio y persistencia del JP (Kessler et al., 2008).

En poblaciones psiquiátricas, en general, se ha encontrado asociación entre algunos

rasgos de personalidad como la búsqueda de sensaciones (búsqueda de novedad) y la

impulsividad, así como los trastornos de personalidad (p.ej. antisocial y límite), y la

vulnerabilidad a los trastornos por abuso/dependencia de substancias (Simmons &

Havens, 2007). Sin embargo, a pesar de la propuesta de una “personalidad adictiva”

como rasgo subyacente que predispondría los individuos a los trastornos por

abuso/dependencia de substancias, podemos concluir que la evidencia empírica para

este concepto no es consistente (Franques, Auriacombe, & Tignol, 2000). De hecho,

existen varios estudios sobre la comorbilidad entre el juego patológico y trastornos por

abuso/dependencia de substancias (Goodman, 2008), pero pocos de ellos se centran

en sus similitudes a nivel de personalidad. No obstante, considerando que la

personalidad reflejaría una función neurotransmisora subyacente (Keltikangas-

Jarvinen, Puttonen, Kivimaki, Rontu, & Lehtimaki, 2006), la valoración del perfil de

personalidad podría proporcionar un índice mesurable de disfunción neurobiológica.

Asimismo, la identificación de rasgos de vulnerabilidad a los trastornos por

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abuso/dependencia de substancias en los diferentes trastornos del control de los

impulsos podría aclarar la posible existencia de un “proceso adictivo” común.

RESULTADOS DE DISTINTOS ESTUDIOS SOBRE EL TEMA REALIZADOS EN EL HUB

En un proyecto de investigación reciente llevado a cabo por nuestro grupo, se evaluó la

presencia de trastornos por abuso/dependencia de substancias en una muestra de

1120 pacientes (90.4% hombres) diagnosticados de juego patológico. Dichos pacientes

fueron admitidos consecutivamente para realizar evaluación y tratamiento

especializado en nuestra unidad. La edad media de estos pacientes fue de 41 años y el

90% tenían las máquinas recreativas con premio como principal juego problema.

Table 1. Comparación de las variables sociodemográficas y clínicas en relación a la

presencia o ausencia de trastornos por abuso/dependencia de sustancias (TAS)

No TAS TAS

(n=833) (n=287)
Media; DE 41.4; 13.6 39.4; 12.0*
Edad
N (%) 745 (89.4) 270 (94.1)*
Sexo (varones)
Casados 447 (53.7) 156 (54.3)
Estado civil Divorc./separ. 132 (15.8) 39 (13.6)
Solteros 254 (30.5) 92 (32.1)

N (%)

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Primarios 806 (96.8) 284 (99.0)


Estudios
N (%) Secundarios 27 (3.2) 3 (1.0)
Sit. laboral Desempleados 260 (31.2) 89 (31.0)

N (%)
Media; DE 35.0; 13.0 33.2; 11.9*
Edad de inicio
Años evol. Media; DE 6.1; 6.5 5.9; 5.4
SOGS Media; DE 10.4; 2.8 10.6; 3.2
DSM-IV cuest. Media; DE 7.0; 2.0 7.5; 1.9***
SCL-90-R GSI Media; DE 0.9; 0.7 1.0; 0.7**
Nota. Los asteriscos reflejan el resultado de las comparaciones TAS versus no TAS: *p< 0.05 ; **p<0.01;

**p< 0.001

Los pacientes fueron evaluados con cuestionarios específicos para juego patológico,

como el South Oaks Gambling Screen (Lesieur & Blume, 1987) (adaptación española de

Echeburúa y colaboradores, 1994) y el cuestionario diagnóstico de juego patológico

según criterios DSM-IV (Stinchfield, 2003) (adaptación española de Jiménez-Murcia y

colaboradores, 2009). También se les administró un cuestionario de valoración del

estado psicopatológico general (SCL-90-R) (Derogatis, 1977) adaptación española de

(González de Rivera, 2001), y un cuestionario de personalidad: el Inventario de

Temperamento y Carácter revisado (TCI-R) de Cloninger (1999), adaptación española de

(Gutiérrez-Zotes et al., 2004). La presencia de comorbilidad con abuso de substancias,

incluyendo alcohol, fue evaluada con el módulo de Trastornos por Uso de Substancias

de la entrevista SCID-I (First, Spitzer, Gibbon, & Williams, 1997). El abuso o

dependencia de substancias psicotrópicas, incluyendo el alcohol, fue analizado

conjuntamente como una variable dicotómica (ausencia/presencia de trastornos por

abuso de substancias -TAS, en general).

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Los resultados mostraron que un 25.6% de los sujetos de la muestra presentaban un

trastorno por abuso/dependencia de sustancias asociado al problema de juego, de los

cuales un 63% presentaban abuso/dependencia sólo de alcohol, un 25% presentaban

abuso/dependencia de otras substancias, y un 12% presentaban abuso/dependencia

de alcohol y otras substancias. Así, la prevalencia de estos trastornos fue menor que la

encontrada en otros estudios como el de Petry y colaboradores (Petry, Stinson, &

Grant, 2005), llevado a cabo en los EEUU. Sin embargo, Ibáñez y colaboradores (Ibáñez

et al., 2001) observaron cifras similares en España, hallando un 30% de

abuso/dependencia de alcohol en una muestra de jugadores patológicos. En nuestro

estudio, al igual que en otras investigaciones (Conway, Compton, Stinson, & Grant,

2006; Kruedelbach et al., 2006; Nathan, 2003), los pacientes que presentaban

conjuntamente juego patológico y trastorno por abuso/dependencia de sustancias

cumplían un número mayor de criterios DSM-IV de juego patológico y presentaban

mayor afectación psicopatológica general. Asimismo, la edad de inicio del juego

patológico fue menor en los pacientes que presentaban comorbilidad con trastorno

por abuso/dependencia de sustancias (incluso tras ajustar por la edad actual) y el

porcentaje de hombres también fue significativamente mayor en este grupo. La

presencia de trastornos por abuso/dependencia de sustancias se asoció con mayores

puntuaciones en Búsqueda de Novedad (búsqueda de sensaciones e impulsividad) y

menores puntuaciones en Auto-Dirección (capacidad de control de la conducta,

comportamiento dirigido a objetivos). El rasgo búsqueda sensaciones es un conocido

predictor de la adicción a sustancias, así como la baja auto-dirección, que también ha

sido identificada como característica de estos pacientes en otros estudios (Evren,

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Evren, Yancar, & Erkiran, 2007). Este último rasgo suele ser interpretado como un

correlato inespecífico de psicopatología, especialmente de trastornos de personalidad

(Ha, Kim, Abbey, & Kim, 2007). Según estos resultados, corroborados por la literatura,

una alta búsqueda de novedad junto con una baja auto-dirección podrían ser

indicadores de vulnerabilidad a los trastornos por abuso/dependencia de sustancias en

el juego patológico, es decir, mayor riesgo de patología dual. Del mismo modo, estos

datos proporcionarían apoyo a la existencia de una “personalidad adictiva”. Esto es de

especial importancia desde un punto de vista clínico, puesto que la identificación de

estos rasgos de personalidad de base podrían ser sugestivos de la conveniencia de

aplicar intervenciones preventivas (o terapéuticas, si la adicción a sustancias ya ha

aparecido) específicas, como por ejemplo psicoeducación sobre el consumo de

substancias, manejo de emociones negativas, solución de problemas, entrenamiento

en habilidades, etc.

En otro estudio llevado a cabo también por nuestro grupo nos planteamos como

objetivo observar la relación entre los trastornos por abuso/dependencia de

sustancias, psicopatología, personalidad y severidad del juego patológico. Un análisis

de predicción reveló la estrecha implicación de las variables de personalidad en el

abuso de alcohol y drogas y la severidad del trastorno de juego patológico. En este

sentido, bajos niveles de dependencia a la recompensa (escasa empatía y

preocupación por los problemas de los demás, independencia, inconformismo, etc.) y

elevada impulsividad y búsqueda de sensaciones predecían el abuso y/o dependencia

de drogas. Sin embargo, puntuaciones elevadas en auto-trascendencia o espiritualidad

eran predictoras tanto del abuso y/o dependencia de alcohol como de drogas. Estudios
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previos ya habían descrito la asociación de la adicción a sustancias y perfiles

desadaptativos de personalidad en jugadores patológicos (alta búsqueda de

sensaciones, impulsividad, gusto por el riesgo, despreocupación, baja empatía y

cooperación, así como escasa capacidad de planificación y establecimientos de

objetivos y metas) (Janiri, Martinotti, Dario, Schifano, & Bria, 2007). También en

concordancia con estudios previos los resultados de este trabajo mostraban que el

abuso y/o dependencia del alcohol era un factor predictor de la severidad del juego

patológico (Burge, Pietrzak, & Petry, 2006; Ladd & Petry, 2003; Petry & Oncken, 2002).

Asimismo, el consumo de drogas incrementaba el riesgo de presentar psicopatología

asociada. Este resultado también estaba en concordancia con otros autores que

destacaban la existencia de elevada comorbilidad entre abuso de sustancias y otros

trastornos psiquiátricos, en sujetos con diagnóstico de juego patológico (Dell'Osso,

Allen, & Hollander, 2005; Grant, Desai, & Potenza, 2009).

CONCLUSIONES

En definitiva, la comorbilidad del juego patológico es probablemente uno de los temas

de mayor interés en el estudio de la etiopatogenia de este trastorno. La posibilidad de

identificar factores comunes y diferenciales con otros problemas puede permitir

dilucidar la existencia de vulnerabilidades biológicas, familiares y ambientales

compartidas. Asimismo, la relevancia clínica de este tipo de estudios es significativa,

puesto que apuntan a la necesidad de diseñar tratamientos específicos en los que se

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combinen distintas estrategias psicoterapéuticas con farmacológicas, para adaptarse

mejor a las características de cada paciente.

AGRADECIMIENTOS

Estas investigaciones han recibido soporte financiero del Fondo de Investigación

Sanitaria -FIS (PI081573; PI081714) y AGAUR (2009SGR1554). También han sido

parcialmente financiadas por la Comisión Europea, 7-Proyecto Marco (FP7-ICT-215839-

2007- proyecto Playmancer) y los CIBER Fisiopatología de la Obesidad y Nutrición

(CIBERobn) y CIBER Salud Mental (CIBERsam), como iniciativas del Instituto de Salud

Carlos III.

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