08/10/2010

Tratamientos conservadores de la
Facultad de Ciencias de la Salud
E.A.P. de Odontología
Vitalidad pulpar

Protección del CDP: Protección pulpar indirecta

Procedimientos conservadores de la
pulpa: definición, indicaciones y
técnicas. Recubrimiento pulpar indirecto

Profesor: Tratamiento expectante

Mg. Andrés Noborikawa Kohatsu

Tratamientos conservadores de la
Vitalidad pulpar Recubrimientos pulpares

Indirectos Directos

Protección pulpar directa

Recubrimiento Tratamiento Recubrimiento
Curetaje pulpar
pulpar indirecto expectante pulpar directo
Recubrimiento pulpar directo
Curetaje pulpar Pulpotomía

Pulpotomía

Protección pulpar indirecta Protección pulpar indirecta

A- Recubrimiento pulpar indirecto

La protección pulpar indirecta consiste en la aplicación de Objetivos del RPI
agentes protectores en el piso cavitario. - Proteger el CDP de las diferentes injurias.
- Mantener la vitalidad pulpar.
- Inhibir el proceso carioso.
- Estimular la formación de dentina esclerosada,
reaccional o reparadora.
- Mejorar la adhesión.

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Secuencia Operatoria
1ra sesión
Indicaciones RPI:
1. Después de la preparación cavitaria.
2. En cavidades profundas y en presencia de dentina
esclerótica.
3. Como tratamiento expectante, promover la
recuperación de la pulpa en la fase reversible y la
remineralización dentinaria.

Protección pulpar indirecta

A- Recubrimiento pulpar indirecto

Materiales utilizados:
• Hidroxido de calcio fraguable
• Ionómero de vidrio modificado con resina

Ca (OH)2 fraguable Liner Base

B. Tratamiento expectante

Propósito: mantener la vitalidad de un diente

cariado; generalmente, en pacientes jóvenes
y en situaciones en las que en la intención de
remover completamente la lesión de caries

podemos exponer la pulpa.

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B. Tratamiento expectante Objetivos

- Bloquear la penetración de agentes irritantes que

puedan llegar a la pulpa.
- Interrumpir el circuito metabólico proporcionado
por los fluidos bucales a las bactérias remanentes
en el piso de la cavidad.

Mondelli J. 1998

Objetivos Secuencia Operatoria

1ra Sesión
- Inactivar tales bactérias por la acción bactericida
1. Anamnésis y diagnóstico clínico y
y/o bacteriostática de los materiales odontológicos,
especialmente del HCa. radiográfico de la condición pulpar.
- Remineralizar parte de la dentina reblandecida - Paciente con sensibilidad dentaria (pulpa vital).
remanente en el piso de la cavidad. - La imagen radiográfica debe mostrar el periapice normal
o con ligero ensanchamiento del espacio periodontal.
- Hipermineralizar la dentina sana subyacente.
- Dolor provocado por estímulos externos.
- Estimular la formación de dentina terciaria - Dolor de corta duración.
(reaccional o reparadora). - No exposición pulpar.

Mondelli J. 1998

Diagnóstico clínico:
Síntomas: Relato del paciente (subjetivo)
Dolor provocado.
Dolor de corta duración.

Signos:
Observar las características de la lesión
Verificación de presencia de exposición pulpar
Evaluación de radiografía periapical
Test de vitalidad pulpar: Calor y frío

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…sin exposición pulpar ...luego del diagnóstico

…no dolor espontáneo
…diente restaurable
2. Anestesia.
3. Acceso a la cavidad:
- Aislamiento absoluto.
- El acceso es realizado con puntas diamantadas en
alta rotación con abundante refrigeración.
.

…sin reacción periapical

…ligero ensanchamiento del espacio del LP

4. Remoción de los restos necróticos de la cavidad. 5. Limpieza de la cavidad

- Con baja velocidad. Con torundas de algodón embebidas en solución de
- Con curetas de dentina. hidróxido de calcio (ph12)

6. Inspección de la cavidad y definición de la indicación Protección pulpar indirecta

del tratamiento.
Evitar la exposición pulpar. B. Tratamiento expectante
Materiales utilizados:
• Hidroxido de calcio fraguable
• Ionómero de vidrio modificado con resina

Ca (OH)2 fraguable Base

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7. Aplicación del pasta de hidróxido de calcio 8. Aplicación de un liner o una base.

9. Sellado de la cavidad
-Puede realizarse con eugenato o ionómero de
vidrio.
-Ajuste oclusal.
-Radiografía de control.

INICIO

2da Sesión:

1. Definición del pronóstico

- Periodo de observación 60 – 90 días, de no
presenta signos o síntomas de pulpitis irreversible,
se repite la anamnésis, los test objetivos y los
exámenes radiográficos.
- Inspección del suelo de la cavidad

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Dentina TERCIARIA:
Dentina menos mineralizada y desorganizada.
Los túbulos dentinarios son irregulares en su
configuración y su disposición.

Hay dos tipos:

REACCIONAL: formada por odontoblastos.
REPARADORA: formada por odontoblastoides.

Caries Dental, Principios y procedimientos para el diagnóstico.

Henostroza, 2007

2. Retiro de la dentina cariada remanente

Con fresas esféricas en baja velocidad.
Observar:
- Piso cavitario sin exposición pulpar.
Para la protección de regiones más profundas del piso
- Sin humedad (seco), y cavitario:
- Resistente a la acción de las curetas - Cemento de Ca(OH)2; luego,
- Ionómero de vidrio (Base cavitaria)

3. Restauración
El material de elección debe preservar la
resistencia del remanente dentario.

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Los tratamientos conservadores de la pulpa, son

alternativas terapéuticas menos invasivas para casos de
Recubrimientos pulpares exposición pulpar (por instrumentación, trauma o por
lesión de caries).

Indirectos Directos

Recubrimiento Tratamiento Recubrimiento

Diagnóstico correcto
Curetaje pulpar
pulpar indirecto expectante pulpar directo

DETERMINANTE
Pulpotomía

Diagnóstico Diagnóstico

Síntomas:
la sensibilidad del diente,
ausencia o presencia de dolor espontáneo,
duración e intensidad del dolor;

Signos:
el aspecto del tejido pulpar expuesto,
consistencia,
color del sangrado,
imagen radiográfica.
¿reversible o irreversible?

Diagnóstico
Signos:
…aspecto del tejido pulpar expuesto,

…consistencia, …consistencia firme

…color del sangrado, …rojo vivo

…cantidad de sangrado, …abundante

…imagen radiográfica.
…sin reacciones periapicales ¿reversible o irreversible?

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Diferencias???...
¿reversible o irreversible?

2. PROTECCIÓN PULPAR DIRECTA

Cuando la pulpa dental ha sido expuesta

2. PROTECCIÓN
involuntariamente durante la preparación
cavitaria.

Se recubre con un material para protegerla de injurias

PULPAR DIRECTA adicionales y estimular la formación de una barrera o
puente de dentina reparadora.

OBJETIVOS
- Promover el restablecimiento de la pulpa expuesta.
- Recuperar y preservar las funciones biológicas de
la pulpa.
- Anular la actividad microbiana local.
- Proteger la pulpa de irritaciones subsecuentes.
- Permitir y estimular la formación de una barrera
mineralizada.

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Secuencia operatoria

1ra Sesión:
2. Remoción completa del tejido cariado y
1. Aislamiento absoluto finalización de la preparación cavitaria:
Las exposiciones mecánicas de la pulpa son Siempre se debe remover el tejido cariado.
accidentales y ocurren generalmente durante la
preparación cavitaria.
Si la exposición ocurrió por trauma es esencial que
se realize toda la secuencia de diagnóstico de la
condición pulpar.

3. Hemostasia y limpieza con agua de

Ca(OH)2 4. Recubrimiento pulpar
El agua de Ca(OH)2 es una opción para la El Ca(OH)2 puede ser aplicado en cualquiera de
irrigación porque tiene acción hemostática y sus formas, se recomienda en la forma de polvo o
pasta.
antibacteriana.
Hidróxido de calcio cemento.
Ionómero de vidrio

2. PROTECCIÓN PULPAR DIRECTA Resumen 1° sesión

Materiales utilizados:
• Hidroxido de calcio químicamente puro
• Hidroxido de calcio fraguable
• Ionómero de vidrio modificado con resina

Ca (OH)2 polvo

Ca (OH)2 fraguable Liner Base

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Resumen 1° sesión Resumen 1° sesión

Resumen 1° sesión

5. Procedimiento restaurador
Se recomienda un cemento ionomérico de base
para recubrir todo el piso de la cavidad.
Debe tener la suficiente resistencia para soportar
un período de 90 días de observación.

2da. Sesión:
1. Anamnésis, exámen clínico y radiográfico
El diente debe estar asintomático, correspondiente
a una pulpa normal:
- Ausencia de dolor espontáneo.
- Dolor provocado durante los test térmicos y de
corta duración.
- Imagen radiográfica negativa.

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2. Inspección del área de exposición

Una vez retirado el material temporal, constatar la

presencia de una barrera mineralizada.

Si encontramos la región de la exposición

¨Cicatrizada¨ se procede a la restauración
definitiva.

2° sesión 2° sesión

2° sesión 2° sesión

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Factores que comprometen el

2° sesión: restauración definitiva pronóstico

A. Condición de la exposición:
Si es por caries o mecánica durante la preparación
cavitaria.

B. Tamaño de la exposición:
Debe permitir el contacto del material de
protección pulpar.

Factores que comprometen el Factores que comprometen el

pronóstico pronóstico

C. Local de la exposición:
Debe existir volumen suficiente de tejido pulpar.
F. Impactación del material de recubrimiento
D. Presencia de residuos de dentina: Debe ser aplicado sin compresión del tejido pulpar.
Los residuos de desgaste o corte de la dentina en el área de La compresión puede provocar hemorragia y
la exposición comprometen la reparación. desorganización de las estucturas pulpares,
retardando el proceso de reparación.
E. Control inadecuado del sangrado y la exudación dificultan el
contacto directo del material protector con el tejido
conjuntivo pulpar.

Factores que comprometen el

pronóstico

G. Edad del paciente

Pacientes (o pulpas) jóvenes presentan una
respuesta biológica más favorable.

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Objetivo
- Remoción parcial de la pulpa que se encuentra
superficialmente inflamada.
- La pulpa remanente, libre de inflamación, será
protegida con hidróxido de calcio para permitir
la formación de una barrera mineralizada y
posibilitar la recuperación de la salud pulpar.
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Curetaje pulpar
El curetaje pulpar es un procedimiento clínico en el cual
se remueve una porción de la pulpa coronaria para en
seguida protegerla con un material de acción
terapéutica.
Comúnmente usamos el hidróxido de calcio con la
finalidad de mantener la vitalidad de la pulpa.
(Mondelli, 1988)
Indicaciones
- Exposición pulpar, sin dolor espontáneo o en los
que hay dolor espontáneo, pero intercalado por
períodos de calma y que cesa con analgésicos.
- Responder positivamente a los test de
sensibilidad pulpar. (Holland & Souza, 1970).
- Estructura dental remanente suficiente para
recibir una restauración directa o indirecta.
Contraindicaciones
- Dolor espontáneo continuo o dolor no cesa con
analgésicos comunes.
- No responden a los test de sensibilidad,
estímulos térmicos o en los que el dolor es
aliviado por el frío y exacerbada por el calor
constituyen situaciones de pronóstico pobre.
- Radiográficamente, con calcificaciones
pulpares, radiculares, fracturas a nivel óseo o
con compromiso periapical.
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Secuencia operatoria

1. Diagnóstico clínico y radiográfico de la 2. Si la exposición ocurre en presencia de lesión

condición pulpar, aplicación de anestesia y cariosa, se remueve el tejido cariado con fresas
aislamiento absoluto. esféricas diamantadas en b/v o con curetas bien
afiladas.

4. Ampliación del orificio de la exposición en

aprox. 2mm con una fresa diamantada en alta
velocidad, con abundante refrigeración.

3. Irrigación con suero fisiológico; enseguida,

secado con bolitas de algodón estéril.

IMPORTANTE

5. Irrigación de la cámara pulpar con suero En esta etapa es fundamental evaluar si el tejido pulpar
posee características clínicas de un tejido vivo.
fisiológico para la remoción de fragmentos de
dentina, sangre y restos de tejido pulpar. •Se debe observar la calidad y cantidad del sangrado.

•Este debe ser abundante y rojo vivo.

•La consistencia del tejido pulpar remanente debe ser

firme y de coloración roja.

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6. Medicación: MAXITROL por 10 minutos.

Maxitrol: dexametasona, sulfato de neomicina y
sulfato de polimixina B

Función: moderar la reacción inflamatoria y la

descontaminación de la cavidad.

7. Lavar la cavidad con solución de hidróxido de

calcio (agua de cal).

8. Aplicación de polvo o pasta de hidróxido de

calcio con un porta amalgama (estéril). El
Ca(OH)2 debe ser asentado en contacto con la
pulpa remanente.

Sobre el Ca(OH)2 se debe aplicar un cemento

de hidróxido de calcio (Dycal).

Ca (OH)2 fraguable
Ca (OH)2 polvo

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10. Restauración provisional de la cavidad con

cemento ionomérico o cemento de óxido de
zinc-eugenol.
11. Radiografía de la pieza.

12. Control (60-90d) en la ausencia de síntomas

clínicos deben realizarse nuevos test de
sensibilidad.
Si el diente responde positivamente se
procede a la ejecución de la restauración
definitiva.

Pulpotomía Pulpotomía
Es la remoción de la pulpa coronaria que puede haber
13. El examen radiográfico debe evidenciar un sido expuesta por factores como lesión cariosa, trauma o
periápice normal, y en algunos casos, instrumentación.
formación de barrera de dentina mineralizada. La vitalidad de la pulpa radicular es mantenida y se
Controles radiográficos se hacen necesarios presenta con características normales, tanto
por un período de hasta 3 años. histológicamente como fisiológicamente.

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Indicaciones

- Exposición pulpar, sin dolor espontáneo o en los

Objetivo : que hay dolor espontáneo, pero intercalado por
períodos de calma y que cesa con analgésicos.
- Formación de una barrera de dentina - Responder positivamente a los test de
mineralizada y la conservación de la vitalidad de sensibilidad pulpar. (Holland & Souza, 1970).
la pulpa radicular.
- Estructura dental remanente suficiente para
(Mondelli, 1998) recibir una restauración directa o indirecta.

Contraindicaciones
En resumen…
- Dolor espontáneo continuo o dolor no cesa con
analgésicos comunes.
- No responden a los test de sensibilidad,
estímulos térmicos o en los que el dolor es
aliviado por el frío y exacerbada por el calor
constituyen situaciones de pronóstico pobre.
- Radiográficamente, con calcificaciones
pulpares, radiculares, fracturas a nivel óseo o
con compromiso periapical.

…existen diferentes situaciones clínicas

Muchos tipos de protectores dentino pulpares…

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2mm de grosor de dentina normal, ADECUADA BARRERA PROTECTORA

¿Cuál es el criterio a utilizarse?

Stanley HR. Local and systemic responses to dental composites and glass
ionomers. Adv Dent Res 1992 Sep;6:55-64.

Dentina esclerótica Por lo menos 1 mm de dentina

Ionómero de vidrio
modificado con resina

Ionómero de vidrio
modificado con resina

Stanley HR. Local and systemic responses to dental composites and glass
ionomers. Adv Dent Res 1992 Sep;6:55-64.

Recubrimiento directo
Aprox. 0.5 mm de dentina Exposición pulpar: Curetaje pulpar
Pulpotomía

1. Ca (OH)2 pasta o puro

2. Ca (OH)2 fraguable

3. Ionómero de vidrio
modificado con resina
Ionómero de vidrio
modificado con resina
Ca (OH)2 fraguable

Stanley HR. Local and systemic responses to dental composites and glass
ionomers. Adv Dent Res 1992 Sep;6:55-64.

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