Resposta Endócrina Metabólica e Imunológica ao Trauma

 Ao aumentar a probabilidade do indivíduo de sobreviver a uma agressão

o objetivo do organismo, é mantê-lo em homeostase em relação ao fluxo
sanguíneo, a oxigenação e produção de substratos energéticos.
 Quando temos uma lesão tecidual leve, a nossa resposta endócrina
metabólica e imunológica ao trauma seria mais curta e uma resposta
temporária transitória. Quando a nossa agressão tecidual é muito grave,
existem alguns mecanismos de retroalimentação, principalmente do
sistema inflamatório e endócrino que, ao invés de fazer bem ao nosso
organismo, ele começa a deteriora-lo, podendo levar a falência de órgãos.

Fonte de energia através:

 Lipólise (ác graxos livres: principal fonte de energia utilizada pelo

organismo durante o trauma e glicerol: utilizado no fígado como
substrato para gliconeogênese).
 Quando eu falo de lipólise eu estou falando de uma molécula de
triglicerídeos, que tem uma molécula de glicerol que vai virar, por meio da
gliconeogenese, três ácidos graxos, que vão ser utilizados como fonte
energética direta.
 Proteólise: fornece aminoácidos que servirão de substrato para
gliconeogênese hepática.
 Quando nós falamos que o nosso organismo é constituído de fase
aquosa, nós lembramos do nosso líquido intravascular, intersticial e do
nosso líquido intracelular que é o maior componente do nosso organismo.
Quando nós falamos de fase não aquosa, estamos falando dos
músculos, vasos, nervos e estamos falando, também, do tecido adiposo.

Resposta endócrina em cirurgias eletivas

 O organismo frente ao trauma de qualquer origem, se mobiliza para a

produção de glicose.
 O glicogênio hepático é a principal fonte de armazenamento de glicose e
é consumido do estoque do fígado em 12-24 horas na glicogenólise.
  Com o esgotamento das reservas de glicogênio, inicia-se o processo
metabólico hepático para produzir glicose através de substratos não-
glicídicos (aminoácidos: alanina e glutamina, glicerol e lactato).

Resposta endócrina

Cortisol e ACTH

 Os estímulos provenientes da ferida, no momento da incisão, são os

deflagradores iniciais da resposta endócrina. Através de fibras aferentes,
esses estímulos alcançam o hipotálamo, que libera o CRH (hormônio
corticotrófico), que por sua vez, estimula a síntese e a secreção do ACTH
pela adenohipófise. O ACTH vai atuar no córtex da suprarrenal,
estimulando a produção do cortisol.
 Então haverá o aumento do ACTH e do cortisol, pois este vai atuar no
catabolismo tecidual, mobilizando aminoácidos, glicerol e ácidos graxos
livres para serem utilizados como fonte de energia dieta para manter o
meu organismo em equilíbrio. Os níveis de cortisol permanecem elevados
2-5 vezes por um período de 24 horas.

Catecolaminas

 Adrenalina, noradrenalina, dopamina, são liberadas da medula da

suprarrenal.
 Estímulos provenientes da ferida operatória e por alterações volêmicas
estimulam a liberação de catecolaminas pela suprarrenal.
 Liberação aumentada da epinefrina pela medula suprarrenal com objetivo
de preservar a perfusão nos órgãos (faz vasoconstrição) e de estimular a
glicogenólise, lipólise e gliconeogênese.
 Catecolamina e opióides endógenos fazem atonia intestinal no pós-
operatório, além disso, faz broncodilatação e aumenta a frequência
cardíaca, com o objetivo de manter o débito cardíaco e manter a perfusão
sanguínea adequada.

Hormônio antidiurético (ADH)

  No trauma tudo que eu não quero é aumentar a perda volêmica, não quero
estimular a diurese, então, o ADH vai estar aumentado.
 Ele promove a reabsorção de água pelo segmento medular dos túbulos
coletores e, normalmente, dentro de 4 dias do pós-operatório, a diurese
normal é reiniciada.
 É muito comum no pós-operatório ocorrer uma retenção hídrica,
justificando a queda do débito urinário com uma hidratação adequada
(oliguria funcional), o organismo entende que está sendo submetido a
uma agressão e não pode perder volume demais, então faz uma oliguria
funcional.
 Além de estimular a parte osmolar, o ADH também estimula a
glicogenólise e gliconeogenese.
 Em cirurgias não complicadas permanece elevado durante 1 semana
após o ato operatório.

Aldosterona

 É produzida na zona glomerulosa do córtex da suprarrenal por ação da

angiotensina 2 e pela elevação do potássio no plasma.
 Ela atua na manutenção do volume intravascular, ou seja, o meu objetivo
de aumentar a aldosterona é eu manter a volemia, reabsorvendo sódio e
eliminando potássio e hidrogênio.
 É muito comum no pós-operatório imediato, os pacientes evoluírem para
alcalose metabólica. Se eu tenho aldosterona elevada, eu vou reabsorver
o sódio e urinar potássio e hidrogênio. Dessa forma, se eu elimino muito
ácido, isso desencadeia uma alcalose metabólica.
 Os pacientes no pós-operatório fazem uma alcalose mista, pelo aumento
da aldosterona e o uso de sonda nasogástrica (leva a perda de HCL),
acentuando a alcalose metabólica, somada a dor que aumenta a FR
eliminando mais CO2, provocando uma alcalose respiratória.

Glucagon
  É um hormônio contra insulínico, é produzido pelas células alfa do
pâncreas e é o principal mediador responsável pela gliconeogênese
hepática.
 Está elevado no meu trauma.

Insulina

 Tem seus níveis reduzidos (indetectáveis muitas vezes).

 É um hormônio anabólico e toda resposta ao trauma é um fenômeno
catabólico.

Obs: Glucagon, cortisol, adrenalina são hormônios contrainsulinicos, pois são

relacionados ao catabolismo.

 Quando alimentamos, aumenta os níveis de glicose no sangue, que

estimula as células beta do pâncreas a liberar insulina, que irá transportar
a glicose do sangue para dentro das células do fígado, adiposo e musculo.
O fígado vai absorver a glicose e armazená-la em forma de glicogênio.
Quando há baixa taxa de glicose para as funções energéticas, ocorre a
inibição das células beta pancreáticas e estimulo das alfa-pancreáticas,
que secreta glucagon na circulação. Este se liga a receptores hepáticos
estimulando a quebra do glicogênio e a liberação de glicose pelo fígado,
reiniciando o ciclo.

O hormônio GH e o fator de crescimento insulina-simile (IGF)

 Se elevam durante a cirurgia, trauma e anestesia.

 O GH exerce seu efeito anabólico por estimulo do IGF-1. Porém, no
trauma, os fatores de insulina-simile são inibidos pelos altos índices de
fatores de necrose tumoral e das interleucinas 1 e 6.
 O GH acaba por exercer uma ação catabólica e em ação conjunta com as
catecolaminas promovem a lipólise.

Hormônios tireoidianos e TSH

 Os níveis de TSH estão normais ou discretamente reduzidos.

 Os níveis de T4 estão diminuídos, mas a fração livre está normal, por isso
a gente chama o paciente de eutireoideo, apesar do T4 total estar
diminuído.
  O T3 total estará reduzido, pois a conversão periférica de T4 em T3 está
reduzida.

Balanço nitrogenado negativo

 Quando enfrentamos trauma, jejum prolongado ou sepse existe um

ambiente hormonal direcionado à produção de glicose.
 Os aminoácidos musculares são substratos para gliconeogenese. Esses
aminoácidos são desaminados e o grupamento amino (nitrogênio), não é
aproveitado na gliconeogenese, sendo eliminado na urina. Então,
normalmente, tem-se eliminação de ureia/amônia. Dizemos então que
balanço nitrogenado é negativo, pois estamos consumindo mais proteínas
do que sintetizando, pois eu estou em período catabólico.

Proteínas de fase aguda

 Elas aumentam na vigência de lesão tecidual.

 São consideradas mercadores de lesão tecidual e produzidos nos
hepatócitos.
 A interleucina 6 é um potente indutor desses componentes de fase aguda.
 Alguns possuem função protetora: ceruloplasmina é antioxidante,
fibrinogênio e proteína C reativa auxiliam no reparo das lesões teciduais.
 Então você tem uma agressão e começa a aumentar sua secreção de
proteínas de fase aguda que são sintetizados pelos hepatócitos.
 Quando o paciente sofre um trauma, ou inflamação, ou sepse, essa PCR
tende a estar aumentada. Se essa PCR está aumentada, eu sei que o
meu paciente está tendo uma resposta metabólica muito intensa. Quando
o organismo começa a se reequilibrar ou tender a homeostase, o PCR
começa a diminuir. Isso é uma forma de avaliar se a resposta do paciente
está sendo benéfica à minha ressuscitação.

O que fazer para minimizar a resposta pós-operatória de um paciente

eletivo?

 Optar por cirurgias minimamente invasivas, por exemplo, cirurgias

videolaparoscopias. Diminui a liberação de citocinas.
  Bloqueio anestésico eficaz das vias aferentes, como, por exemplo, a
anestesia epidural possui menor resposta quando comparado a anestesia
geral, pois impedem a propagação de estímulos aferentes para o
hipotálamo.
 O objetivo é diminuir a síntese e secreção de cortisol que é o primeiro a
desencadear toda a resposta.

Fase de recuperação cirúrgica

Fase adrenérgico-corticoide

 É a fase inicial após o procedimento cirúrgico. Então se eu estou na fase

inicial do procedimento, eventualmente é um processo catabólico.
 As alterações promovidas pelas catecolaminas e pelo cortisol são mais
intensas.
 A detecção de mediadores inflamatórios e imunes é máximo.
 A síntese de proteínas de fase aguda, o balanço nitrogenado negativo e
a lipólise atingem níveis elevados.
 Dura mais ou menos de 6 a 8 dias em cirurgias eletivas não complicadas.

Fase anabólica precoce

 É a fase de retirada do glicocorticoide.

 Ocorre declínio da excreção do nitrogênio, o balanço nitrogenado que
antes era negativo, pois eu estava consumindo muito, começa a tender
ao equilíbrio.
 A diminuição de ADH começa a promover diurese da água retida. Então
aquela oliguria funcional vai começar a entrar em um mecanismo de
equilíbrio.
 Quando o TNF alfa começa a diminuir, o paciente manifesta desejo de
comer. Ou seja, quem está em intenso catabolismo não tem muita fome.
 O paciente entra num balanço nitrogenado positivo por síntese proteica e
ganho de massa e peso.
Fase anabólica tardia

 Há ganho ponderal mais lento, principalmente as custas do tecido

adiposo. Essa fase pode durar meses.

Resposta endócrina ao trauma – lesão acidental inesperada

 É qualquer evento que ponha em risco a vida do paciente.

 Quanto mais grave for a intensidade da lesão, maior será a resposta
endócrino metabólica. Essa resposta tende-se a perpetuar, tornando-se
deletéria.
 Para esses pacientes são necessários suporte nutricional e cirúrgico
intensivo.

Efeitos deletérios dessa resposta

 Proteólise descontrolada leva a comprometimento da musculatura

diafragmática, com prejuízo da respiração.
 A cicatrização é prejudicada.
 A persistência da lipólise pode desencadear embolia gordurosa.
 Vasoconstrição microcirculatória mantida pode provocar hipóxia, acidose
metabólica, fenômenos embólicos, IRA, SARA).

Resposta endócrina ao trauma

 O intenso metabolismo pode causar febre no pós-trauma devido a

produção de citocinas. A citocina que causa febre no pós-operatório é a
interleucina 1.
 Proteólise aumentada mobiliza alanina e glutamina.
 Durante a resposta ao trauma, ou a cirurgias eletivas, a proteólise faz com
que a alanina seja liberada do músculo, ganhe a circulação e seja
transformada em glicose pelo fígado (Ciclo de Felig). A glutamina é um
substrato para gliconeogenese e à nível renal se junta com a amônia para
excretar ácidos, para evitar desequilíbrio hidroeletrolítico. Então há uma
quebra de proteína muscular, que atinge a circulação, vai para o fígado
para ser submetido à glicogênese e aí teremos o substrato energético.
  Os níveis elevados de glicose estão frequentes no trauma. A
gliconeogênese acelerada relaciona-se com a extensão da lesão.
 A glicose é consumida através do metabolismo anaeróbio (sem O2) nos
tecidos musculares traumatizados originando o lactato, sendo reutilizado
pelo fígado como substrato para a gliconeogênese, para formar glicose
(Ciclo de Cori).

Resposta Endócrina ao Jejum

 Alguns pacientes acabam em dieta zero no pós-operatório ou com ingesta

calórica inadequada.
 Um adulto de 70Kg, consome, em média, 1800 Kcal por dia derivado do
metabolismo de lipídeos, carboidratos e proteínas.
 O glicogênio é consumido nas primeiras 12-24h através da glicogenólise.
 A glicemia cai e os níveis de insulina são suprimidos.
 Eleva-se GH e glucagon, em menor proporção as catecolaminas, o ADH
e a angiotensina II.

 A gliconeogenese hepática tem como substrato as proteínas, o glicerol e

o lactato (ciclo de Cori: glicose).
 No jejum, a proteólise é menos intensa e ela diminui seu ritmo com a
permanência do jejum.
 Com o jejum os ácidos graxos penetram no fígado e são beta-oxidados
gerando corpos cetônicos que serão utilizados como fonte energética.
 Então umas das principais fontes energéticas utilizadas pelo corpo no
jejum, quando não há outra via de alimentação, são os corpos cetônicos.
 Paciente em dieta zero: administrar (2000ml a soro glicosado 5%) que
corresponde a 100g de glicose por dia. É o basal que o paciente tem que
receber por dia para evitar a formação de corpos cetônicos no jejum.
 O aumento da glicose e o consequente aumento da insulina, interrompe
a proteólise, lipólise e a gliconeogênese hepática.

Resposta imunológica

 Após a atenuação da resposta endócrina, a resposta inflamatória persiste

levando a alterações de vários órgãos.

Resposta inata

 É a primeira linha de defesa contra estímulos nocivos.

 É pouco específica e muito rápida.
 Células efetoras: neutrófilos, macrófagos, células NK e dentríticas.
 Complemento, citocinas, quimiocinas e proteínas de fase aguda.
 Os neutrófilos e macrófagos, por exemplo, objetivam limitar meu dano
tecidual, combater microrganismos e iniciar resposta adaptativa.

Resposta adaptativa

 É mais demorada e resulta em resposta humoral (anticorpos) e celular

(células T citotóxicas).
 É orquestrada pelo linfócito T helper. Dependendo das citocinas
produzidas na fase de resposta inata, a célula T helper pode se diferenciar
em 4 subtipos específicos.

Fase Aguda do Trauma

 Vou ter uma resposta inespecífica, monócito, neutrófilo, macrófago e

depois eu vou ter estimulação sobre interleucinas.
 Os agentes pró-inflamatórios são representados nas fases iniciais pelas
IL-1, IL-2 e pelo TNF- alfa.
Resposta mediada por citocinas

 Ocorre retroalimentação desse processo inflamatório, podendo

correlacionar com complicações graves.
 A febre é produzida por estimulação hipotalâmica associada à ação da
interleucina-1.
 A anorexia e hipermetabolismo associado a degradação proteica e a
lipólise são atribuídos a ação da IL-1 e do TNF-alfa. O mediador
responsável pela inibição da fome é TNF-alfa.
 TNF-alfa também conhecido como caquetina ou caquexina é produzida
pelos macrófagos e monócitos.
 O recurso de bloquear as interleucinas dessa resposta inflamatória, é a
utilização de anticorpos monoclonais, AINES e glicocorticoides. Isso só é
feito na terapia intensiva.

Mediadores das células endoteliais

 Participam na coagulação e na regulação do meu tônus-vasomotor e

também sintetizam mediadores humorais. Quando eu falo de mediadores
endoteliais, eu preciso de remodelar meus vasos e fazer minha
vascularização para chegar sangue, oxigênio, nutrientes para ter uma
cicatrização adequada.
 O endotélio sintetiza colagenase que digere a membrana basal e isso
permite a remodelação de vasos e a neovascularização.
 O oxido nítrico e prostaciclina (PGI-2), estão aumentados no trauma e
fazem vasodilatação e diminuem a função plaquetária.
 Os níveis de endotelina estão elevados e é um potente vasoconstritor.
 O fator de ativação plaquetária estimula a produção de tramboxano A2,
que é responsável pelo aumento da agregação plaquetária e
vasoconstrição.