HISTORIA CLINICO PSICOLOGICA

I. DATOS DE FILIACION

Nombres y Apellidos : Miguel Ángel Obregón Ramos

Edad : 32 años
Lugar y fecha de nacimiento : Lima – Perú / 03-03-1984
Estado civil : Soltero
Grado de instrucción : Secundaria completa
Ocupación : Venta
Dirección : Jr. Lambayeque 3788 S. M. P.
Evaluador : Daniel Eduardo Pérez Álvarez
II. MOTIVOS DE CONSULTA

El examinado refiere que en la actualidad no tiene pareja y le gustaría formalizar

una relación, ya que todos sus coetáneos ya se encuentran casado y con hijos.
Menciona “Yo sé que en ocasiones tomo mucho y por esa misma razón me
gustaría encontrar una pareja para sentar cabeza”. El evaluado manifiesta que no
considera un problema su consumo de alcohol por motivos de que en su “barrio”
sus amigos toman todos los días y el solamente los fines de semana, pero en
ocasiones se queda libando licor 2 o 3 días seguidos. En el ámbito laboral no tiene
complicaciones ya que cuenta con trabajo propio, sin embargo en ciertas
ocasiones cuando se queda a tomar 2 o 3 días pierde el control en su manejo del
dinero llegando al extremo de endeudarse y/o empeñan sus pertenencias para
seguir libando licor. Para concluir Miguel no muestra motivación al cambio, ya no
considera un problema su consumo.

III. DINAMICA FAMILIAR

Madre

El evaluado refiere que la relación con su madre en general es buena, pero los
fines de semana (viernes y sábado) se torna caótica ya que sus amistades vienen
a buscarlo y su madre menciona “Miguel no está acaba de salir” y lo mismo
sucede cuando llaman por teléfono a la casa preguntando por él. El evaluado
manifiesta “Mi madre ha llegado hasta tal extremo que hasta a mis sobrinos le ha
dicho que si mis amigos vienen a buscarme que les diga que no estoy”. Tanto su
madre como su padre se encargan de buscarlo cuando Miguel se queda tomando
más de un día en la calle.

Padre

En cuanto a la relación con su padre, menciona “antes de que consumiera alcohol

conversábamos, sentía que me quería pero desde que tomo la mayoría de los
fines de semana siento que no me quiere y siento que me ve como un demonio”.
En la actualidad su relación con la figura paterna es indiferente, ya que el
evaluado siente como si su padre no estuviera y a su vez siente que el para su
padre no existe. Además el evaluado percibe un trato diferencial a favor de su
hermano mayor en comparación con el trato que el recibe, manifestando “Él
siempre me critica, para el todo lo que hago está mal pero todo lo que hace mi
hermano está bien”.

Madre – padre

Sus padres son pertenecientes a la religión Israelita, la relación entre ellos pasó
por un cambio de “estar mal a estar bien”. Hace aproximadamente 15 años en su
relación primaba las discusiones, agresiones psicológicas y agresiones físicas,
además de métodos violentos (golpes) de corrección a los hijos. Hace 8 años
tomaron la decisión de pertenecer a la religión Israelita, desde entonces el
evaluado menciona “Es como si les hubiera cambiado la vida, siempre los veo
felices, salen a comer juntos, no discuten, trabajan juntos pero el trato de mi padre
hacia mí no mejoro”.

Con su hermano David en la adolescencia se llevaban bien, ya que salían a jugar

en la calle juntos y se contaban sus cosas. A los 19 años aproximadamente David
incursiono en el consumo de alcohol para luego pasar al consumo de cocaína y
terminar en el consumo de marihuana. Su periodo de consumo duro 10 años y
durante ese periodo de tiempo su hermano incursiono en la cultura “rasta”, el
evaluado menciona “cuando mi hermano consumía alcohol y cocaína su vida era
un caos desaparecía por días y semanas, no se sabía nada de él. Pero cuando
inicio con el consumo de la marihuana se le veía más en casa, se le notaba
tranquilo y mis padres aceptaron esa condición”. En actualidad su hermano lleva
perteneciendo 3 años a la religión Israelita, y no consume ni una droga.

IV. ESCOLARIDAD

Miguel termino su secundaria en el año 2001 en el colegio nacional Leoncio

Prado, en primaria y secundaria no tuvo complicaciones en pasar de grado
exitosamente y sus notas eran altas además que iban de la mano con un buen
desempeño. Cuenta con estudios truncos en SENATI (1 año - mecánica), ingles
en el Británico (1 año), panadería (2 meses) y computación (8 meses - Sise).

V. AREA PSICOSEXUAL

Miguel menciona no tener problemas para relacionarse con el sexo opuesto, tuvo
su primera experiencia sexual a los 17 años, además tuvo 2 enamoradas con las
cuales duro 2 años respectivamente y convivio con su ex – enamorada Sofía con
la cual estuvo 5 años. En la actualidad se encuentra soltero y refiere sentir la
necesidad de estar con alguien para consolidar una relación y tener hijos.

VI. ACTITUD Y CONDUCTA ANTE LA PRUEBA

El evaluado mostro colaboración para el desarrollo de la prueba, lo cual se refleja

en el cumplimiento de los horarios establecidos para la fase de aplicación y
encuesta. Además de motivación para los resultados de la prueba.

El tipo de vínculo establecido con el examinador relacionado a la aplicación de la

prueba fue cálido, abierto y espontaneo. Con respecto al momento de recoger
información relacionada a la dinámica familiar se mostró resistencia y oposición,
siendo necesario crear un clima de confianza para el desarrollo del mismo.

VII. ÁREA INTELECTUAL

7.1 Capacidad ideo asociativa

El examinado se encuentra dentro de los rangos normales en relación al número
de respuestas, lo cual involucra capacidad de rendimiento en tanto a cantidad.

7.2 Tipo de pensamiento

Las respuestas globales en el evaluado evidencia un deficiencia en la capacidad

asociativa, lo cual da cuenta de una dificultad en la organización, síntesis y
planificación.

En cuanto a la adaptación social hacia el medio externo la prueba arroja

tendencias hostiles y/o antisociales. Lo cual indica una actitud provocativa y
contraria, perdiendo la noción de la importancia de las normas sociales, como son
las leyes y los derechos individuales. Además de presentar dificultades en el área
intelectual.

Sus bajos puntajes de Dd se ven relacionados con la capacidad para efectuar

trabajos que exijan amplios enfoques de conjuntos. Así también su pensamiento y
actitudes son a menudo pesimistas debido a la auto-percepción negativa. Los
cuales a menudo derivan de problemas con la identificación temprana o de
sentirse psicológicamente o físicamente dañado en el pasado. Finalmente se
evidencia indicadores de oposicionismo.

7.3 Relación G:M

La capacidad de iniciativa, planificación, motivación de logro y de colocarse metas

no son fijadas con claridad y los resultados indican ciertas deficiencias para el
desarrollo óptimo de lo mencionado.

En cuanto a las capacidades de ejecución y talento se ven mermadas, en la

creatividad se detecta una deficiencia en la capacidad de generar nuevas ideas o
conceptos, o de nuevas asociaciones entre ideas y conceptos conocidos, que
habitualmente producen soluciones originales. Además de presentar dificultades
en el área intelectual y del potencial de ejecución.
7.4 Control cognitivo

Carece de un adecuado control cognitivo, siendo esta una entidad psicológica que
regula la expresión de las necesidades en modos socialmente adaptativos. Es
decir los controles cognitivos actúan en función de los requerimientos de la
situación (variables intermedias entre las necesidades y percepción). La
inmadurez cognitiva conduce a conclusiones erróneas y puede limitar el
afrontamiento y el ajuste.

Su juicio de la realidad se ve afectado, ya que sus interacciones se basan más en

la imaginación y las preconcepciones que en las experiencias reales con los
individuos. Además de considerar sus necesidades personales más importantes
para él que la aceptabilidad social.

Cuando está estresado, suele fantasear para escapar o negar problemas. Su

propio pensamiento sobre ellos ha sido improductivo o ha llevado a consecuencias
emocionalmente negativas. Ahora espera que otros intervengan y resuelvan los
problemas para él.

7.5 Calidad y variedad de contenido

Presenta un desinterés a procurar el bien de las personas de manera

desinteresada. En lugar de involucrarse con la gente por lo que son, sus
interacciones pueden ser más bien un intento de materializar sus propios deseos,
necesidades o proyecciones. Viendo a las personas de formas algo
deshumanizadas que pueden conducir a juicios y opiniones basadas sólo en esas
opiniones limitadas.

La presencia de abundantes respuesta de contenido animal dan como resultados

un pensamiento infantilista y/o estereotipado. Tendiendo a ver la agresividad como
una parte integral de las relaciones y, en consecuencia, puede actuar
agresivamente. Esto puede ser un patrón aprendido o puede ser defensivo.
7.6 Presencia de indicadores psicopatológicos

El evaluado presenta baja autoestima, acompañado de sentimiento de culpa,

inferioridad e inadecuación en comparación con otros. La actitud defensiva, la
depresión y el miedo a asumir riesgos pueden ser consecuencias de tan bajo valor
personal.

Tendencias hostiles y/o antisociales, para evitar el malestar, niega el afecto

negativo tratando de pensar en experiencias aversivas, inaceptables o
perturbadoras como positivas, ideales u optimistas. Él inconscientemente sustituye
las emociones positivas.

Descontrol y malestar emocional. Él hace algún intento de inhibir su expresión de

sentimientos, sugiriendo que mostrarlos puede estar amenazándolo. Puede ser
consciente de problemas con el control emocional o puede experimentar presión
interna debido a su supresión de sentimientos.

Indicadores de trastornos distimico, el cual es un trastorno afectivo de carácter

depresivo crónico, caracterizado por la baja autoestima y aparición de un estado
de ánimo melancólico, triste y apesadumbrado, pero que no cumple todos los
patrones diagnósticos de la depresión

VIII. ÁREA AFECTIVA

El cliente es extratensivo, su estrategia típica de resolución de problemas es

interactuar emocionalmente con otros para probar diversas soluciones. La
preferencia por este estilo deriva de experiencias que se han reforzado basándose
en las interacciones con las personas, y expresando o actuando sobre el
sentimiento. Muchas soluciones tentativas y de prueba se presentan para
aprender intuitivamente cómo se sienten y trabajan. Es propenso a las
distracciones externas y es probable que sea influenciado por la confrontación,
especialmente con la figura de autoridad.

Mantiene sentimientos intensos, la inhibición es una forma defensiva de control

emocional, consciente o no. Puede contribuir al dolor emocional y a la
incomodidad, a los síntomas somáticos, a la agresividad pasiva y a otros
trastornos. Debido a que la restricción emocional es antagónica a su estilo de
afrontamiento extratensivo, la tensión que produce es especialmente angustiosa y
puede reducir su capacidad para manejar problemas.

La internalización puede no representar un estilo general de sentimiento

absorbente, pero puede ser una reacción a un doloroso problema situacional o
temporal con respecto a sus fuertes necesidades de cercanía emocional. Su
intento de reprimir la ira puede llevar a la pasividad-agresividad. Parte de este
sentimiento de retención puede ser un negativismo u oposicionismo en curso.
Puede volverse enojado, desafiante o defensivo si su autonomía es desafiada. Su
restricción emocional puede bloquear o impedir su expresión y gratificación de
necesidades internas, impulsos o deseos. Cuando inhibe el sentimiento, puede
recurrir a la ilusión o a la fantasía. Mantener sus sentimientos en los límites de su
uso de la emoción como motivador o recurso para lidiar con el estrés. Siente una
considerable ambivalencia y angustia por expresar hacia afuera sentimientos. Es
resistente o reacio a lidiar con los sentimientos debido a la confusión o vacilación
acerca de un problema situacional o temporal.

Él hace algún intento de inhibir su expresión de sentimientos, sugiriendo que

mostrarlos puede estar amenazándolo. Puede ser consciente de problemas con el
control emocional o puede experimentar presión interna debido a su supresión de
sentimientos. Tiene experiencias emocionales que encuentra muy confusas, a
menudo se siente positivamente y negativamente sobre lo mismo y no puede
resolver la ambivalencia.

IX. ÁREA DE RELACIONES INTERPERSONALES

Es probable que evaluado tenga un historial de relaciones interpersonales poco

afectivas, adaptativas y libres de conflictos. Está muy interesado o preocupado por
la gente pero no los entiende muy bien. Esto fomenta los problemas sociales. Sus
relaciones se caracterizan por la fuerte interacción afectiva.
Las interacciones y puntos de vista con las personas se basan más en la
imaginación y las preconcepciones que en las experiencias reales con los
individuos. Sus relaciones pueden ser inmaduras y cargadas de fantasía, tal vez
reflejadas en el contenido de A y H y en las respuestas de pares. En lugar de
involucrar a la gente por lo que son, sus interacciones pueden ser más bien un
intento de materializar sus propios deseos, necesidades o proyecciones. La gente
se ve en formas algo deshumanizadas que pueden conducir a juicios y opiniones
basadas sólo en esas opiniones limitadas.

El evaluado mira a la gente con sospecha y con un ojo muy crítico. Puede ser
difícil para él aceptar el consuelo o la comodidad ofrecidos por otros.

Hay rasgos que pueden conducir a problemas sociales o legales derivados de un

comportamiento irresponsable, de un mal juicio o de un manejo deteriorado. Tal
vez quiera contrarrestar el daño experimentado al volverse agresivo con otros.
Busca relaciones en las que pueda expresar agresión y sentirse en control. Él
tiende a ver la agresividad como una parte integral de las relaciones y, en
consecuencia, puede actuar agresivamente. Esto puede ser un patrón aprendido o
puede ser defensivo.

X. HIPÓTESIS DIAGNOSTICA

El cliente tiene una depresión endógena muy sugestiva de trastorno de afecto

mayor o distimia. Los factores de estrés situacionales o temporales están
afectando a la persona. Sus controles psicológicos y su funcionamiento se
descompensan del estrés crónico, o no se desarrollan con madurez. Su estilo de
hacer frente a los problemas es extratensivo. Los problemas con las relaciones
interpersonales o la cognición son evidentes. Las pruebas sugieren que hay una
fuerte angustia emocional o una precaución excesiva sobre la emotividad. La
autoestima es significativamente baja. Existe un pensamiento pesimista o negativo
considerable.
XI. SUGERENCIAS

- Sería pertinente administrar el test proyectivo de La Figura Humana (DFH)

para descartar y/o contrastar indicadores de abuso sexual.
- Administrar el Inventario de Autoestima forma C para adultos de Stanley
Coopersmith.
- Asistir a psicoterapia, para el desarrollo de potenciales y manejo de
dificultades presentes en el examinado.