Professional Documents
Culture Documents
FAKULTAS KEDOKTERAN
20 September 2018
UNIV. AL-KHAIRAAT PALU
Disusun Oleh:
Fauzia 141777714268
Abd. Qadir 131777714271
Pembimbing:
Disusun Oleh:
Pembimbing:
SKENARIO
• Seorang wanita berusia 49 tahun MRS dengan keluhan sakit kepala, lemah
badan sebelah kiri kurang lebih 2 bulan. Riwayat vertigo (+), mual (-),
muntah (+). Sakit kepala pasien sebelumnya sudah sering dialami pasien
namun memberat sejak 2 hari yang lalu dan disertai kejang (+) dan muntah
hitam. Saat ini pasien mengalami penurunan kesadaran yang dialami
secara tiba-tiba. Pasien belum pernah mengalami hal yang sama
sebelumnya, pada hari 1 pasien dirawat sampai hari ke 2 pasien
mengalami gaduh gelisah dan terdapat gerakan yang tidak di sadari. Pasien
memiliki Riwayat tekanan darah tinggi tidak diketahui dan diabetes tidak
diketahui. BAB (+) biasa, BAK (+) lancar. Pasien pernah dirawat di RS
Wirabuana selama 10 hari dengan keluhan yang sama.
PEMERIKSAAN
Keadaan umum: sakit berat
Gizi: buruk
Kesadaran: Menurun
Tanda-tanda vital:
Tekanan darah: 120/80 mmHg
Nadi: 143 x/menit
Suhu: 39,1
Pernapasan 40 x/menit
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
GCS: Tgl 19/09/18: E1M4V1
1. Kepala:
o Penonjolan: tidak ada penonjoan
2. N. cranialis:
o N. Olfactorius (I): Tidak dapat dinilai
o N.Optikus:
Ketajaman penglihatan: tidak dapat dinilai
Lapangan penglihatan: tidak dapat dinilai
N. Occulomotoris:
Celah kelopak mata: tidak dapat dinilai
Ptosis: (+/-)
Exopthalmus: tidak ada
Pupil: ukuran: 2 mm/ bulat 2 mm/bulat
Isokor/anisokor: isokor
Reflex cahaya langsung/ tidak langsung: -/-
Reflex akomodasi: sulit dinilai sulit dinilai
Gerakan bola mata:
Parese kearah sulit dinilai sulit dinilai
Nistagmus sulit dinilai sulit dinilai
N. V (trigeminus):
o Sensibilitas: N.V1: sulit dinilai sulit dinilai
N.V2: sulit dinilai sulit dinilai
N.V3: sulit dinilai sulit dinilai
o Motorik: Inspeksi: istirahat
N. VII:
o Motorik: M. Frontalis M. orbik.okuli M. orbik. Oris
Istirahat: simetris simetris tidak simetris
Gerakan mimic: sulit dinilai sulit dinilai sulit dinilai
o Pengecap 2/3 lidah bagian depan: sulit dinilai
N. VIII:
o Pendengaran:sulit dinilai
o Tes rinne/weber: sulit dinilai
o Fungsi vestibularis: sulit dinilai
N. IX/X: (Glossopharingeus/vagus):
o Posisi arkus pharinks: sulit dinilai
o Reflex telan/muntah: sulit dinilai
o Pengecap 1/3 lidah bagian belakang: sulit dinilai
o Fonasi: sulit dinilai
o Takikardi/bradikardi: normal
N. XI:
o Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan: sulit dinilai
o Angkat bahu: sulit dinilai
N.XII:
o Deviasi lidah: sulit dinilai
o Fasciculasi: sulit dinilai
o Atrofi: sulit dinilai
o Tremor: sulit dinilai
o Ataxia: sulit dinilai
3. Leher:
Tanda-tanda perangsangan selaput otak
o Kaku kuduk: -
o Kernig’s sign: -
o Babinski: (+) Pada tungkai kiri
Arteri karotis:
o Palpasi: teraba
o Auskultasi:tidak ada bruit
Kelenjar gondok: dalam batas normal
4. Abdomen:
Reflex kulit dinding perut: +
5. Kolumna vertebralis: sulit dinilai
6. Ekstremitas:
Superior Inferior
D S D S
Motorik:
Pergerakan BT BT BT BT
Kekuatan sulit dinilai
Tonus otot
Bentuk otot N N N N
Otot yang terganggu: tidak ada
Reflex fisiologi
1. Biceps + +
2. Triceps + +
3. Radius + +
4. Patella + +
5. Achilles + +
Klonus: Lutut: -/-
Kaki: -/-
Reflex patologis:
1. Hoffman: -/-
2. Tromner: -/-
3. Babinski: -/+
4. Chaddock: -/-
5. Gordon: -/-
6. Schaefer: -/-
7. Oppenheim:-/-
Sensibilitas:
o Ekstroseptif
Nyeri: sulit dinilai
Suhu: sulit dinilai
Rasa raba halus: sulit dinilai
o Propioseptif
Rasa sikap: sulit dinilai
Rasa nyeri dalam: sulit dinilai
o Fungsi Kortikal Luhur: sulit dinilai
7. Terdapat pergerakan abnormal yang spontan
8. Gangguan koordinasi: sulit dinilai
9. Gangguan keseimbangan: sulit dinilai
10. Pemeriksaan fungsi luhur: sulit dinilai
PEMERIKSAAN PENUNJANG
- LABORATORIUM
• HbA1c : 8.7
• Glukosa sewaktu : 309 mg/dl
• Ureum 30 mg/dl
• Kreatinin 0.54 mg/dl
• K: 3.30 mg/dL
• Na: 136.39 mg/dL
• Cl: 96.56 mg/dL
• WBC: 8.3
• RBC: 4.66
• HB: 15
• HCT: 42
• PLT: 257
- CT-SCAN
PERTANYAAN
1. Jelaskan fisiologi kesadaran ?
2. Sebutkan klasifikasi penurunan kesadaran?
3. Jelaskan patofisiologi penurunan kesadaran?
4. Langkah-langkah diagnosis penurunan kesadaran?
5. Keadaan apa yang dapat menyebabkan terjadinya penurunan kesadaran?
6. Jelaskan patofisiologi sakit kepala dan muntah?
7. Bagaiamana penatalaksanaan pada pasien dengan penurunan kesadaran??
8. Bagaimana menilai kesadaran secara kualitatif maupun kuantitatif?
9. Bagaimana pemeriksaan neurologis pada penurunan kesadaran?
10. Diagnosis banding pada kasus?
JAWABAN
C. Pemeriksaan neurologik
Di samping pemeriksaan neurologik yang rutin maka terdapat beberapa
pemeriksaan neurologik khusus yang harus dilakukan oleh setiap pemeriksa.
Pemeriksaan khusus tadi meliputi pemeriksaan kesadaran dengan menggunakan
GCS dan pemeriksaan untuk menetapkan letak proses patologik di batang otak
1) Pemeriksaan dengan menggunakan GCS
a. Instrumen ini dapat diandalkan
b. Mudah untuk diaplikasikan dan mudah untuk dinilai sehingga tidak
terdapat perbedaan antar penilai
c. Dengan sedikit latihan maka perawat juga dapat mengaplikasikan
instrumen GCS ini dengan mudah.
d. Yang diperiksa dan dicatat adalah nilai (prestasi) pasien yang terbaik
e. Bila seseorang sadar maka ia mendapat nilai 15
f. Nilai terendah adalah 3
2. Bila tidak dijumpai gangguan traktus piramidalis maka kita harus mencari
penyebab koma ke arah gangguan metabolik
5 Kepala, apakah ada luka dan fraktur Tidak terdapat luka ataupun
fraktur
E. Pemeriksaan neurologik
Di samping pemeriksaan neurologik yang rutin maka terdapat beberapa
pemeriksaan neurologik khusus yang harus dilakukan oleh setiap pemeriksa.
Pemeriksaan khusus tadi meliputi pemeriksaan kesadaran dengan menggunakan
GCS dan pemeriksaan untuk menetapkan letak proses patologik di batang otak
1 GCS E: 2 V: 1 M: 5
a. Observasi Umum
e. Kelainan Pupil
Pemeriksaan pupil terutama pada pasien koma sama nilainya dengan pemeriksaan
tanda vital lainnya, Bila pupil tampak sangat kecil (pin point) maka diperlukan
kaca pembesar, Sebelum diperiksa dengan teliti maka mata jangan ditetesi
midriatikum. Meliputi
F. Rangsangan Meningeal
Rangsangan selaput otak adalah gejala yang timbul akibat peradangan pada
selaput otak (meningitis) atau adanya benda asing pada ruang suarachnoid (darah),
zat kimia(kontras) dan invasi neoplasma (meningitis carcinoma).
5 Brudzinski 3 Negative
6 Brudzinski 4 Negative
Traktus piramdalis merupakan saluran saraf terpanjang dan karena itu. itu amat
sering terganggu pada suatu kerusakan struktural susuna saraf pusat, bila tidak
dijumpai gangguan traktus piramidalis maka kita harus mencari penyebab koma
ke arah gangguan metabolic. Gangguan traktus piramidalis dapat diketahui, dari:
Sakit Kepala:
nyeri kepala adalah suatu istilah, sinonim kedokteran yaitu cephalgia, orang awam
menyebut dengan istilah sakit kepala atau pening kepala. Definisi nyeri kepala
yaitu rasa nyeri atau rasa tidak mengenakan pada seluruh daerah kepala dengan
batas bawah dari dagu sampai ke daerah belakang kepala. Rangsang nyeri bisa
disebabkan oleh adanya tekanan, traksi, displacement maupun proses kimiawi dan
inflamasi terhadap nosiseptor pada struktur yang peka nyeri yang terletak pada
ataupun diatas tentorium serebeli, bila dirangsang maka rasa nyeri akan timbul
terasa menjalar pada daerah didepan batas gariss vertical yang ditarik dari kedua
telinga yaitu, kiri dan kanan melewati puncak kepala. Rasa nyeri ditransmisi oleh
nervustrigeminus. Sedangkan rangsangan terhadap struktur yang peka terhadap
nyeri dibawah tentorium radiks servikalis bagian atas dengan cabang cabang saraf
periferrya akan menimbulkan nyeri pada aderah dibelakang garis tersebut yaitu,
pada area oksipital , area sub oksipital dan servikal bagian atas. Rasa nyeri ini di
transmisi oleh saraf cranial IX,X dan saraf spinal C1,C2, C3 akan tetapi kadanng
kadang dapat juga radiks servikalis bagian atas dan N. oksipital mayor akan
menjalar nyerinya ke frontal dan mata ipsilateral.
Beberapa mekanisme umum yang tampaknya bertanggung jawab memicu nyeri
kepala adalah sebagai berikut:
- Peregangan atau pergeseran pembuluh darah intrakranium atau ekstrakranium,
- Traksi pembuluh darah
- Kontraksi otot kepala dan leher ( kerja berlebihan otot),
- Peregangan periosteum (nyeri lokal),
- Degenerasi spina servikalis atas disertai kompresi pada akar nervusservikalis
(misalnya, arteritis vertebra servikalis),
- Defisiensi enkefalin (peptida otak mirip - opiat, bahan aktif pada endorfin).
Perawatan pasien koma harus bersifat intensif dengan pemantauan yang ketat dan
sistematik. Pemberian oksigen, obat-obatan tertentu maupu tindakan medik
tertentu disesuaikan dengan hasil pemantauan. Setelah penatalaksanaan dasar,
yang dilakukan selanjutnya adalah penatalaksanaan spesifik sesuai etiologinya.
2. Manitol intravena (mula-mula 1,5 g/kg bolus, lalu 0,5 g/kg tiap 4-6jam
untuk mempertahankan osmolalitas serum 295-310 mOsm/L).
DEFINISI
Pendarahan subarakhnoid ialah suatu kejadian saat adanya darah
pada rongga subarakhnoid yang disebabkan oleh proses patologis.
Perdarahan subarakhnoid ditandai dengan adanya ekstravasasi darah ke
rongga subarakhnoid yaitu rongga antara lapisan dalam (piamater) dan
lapisan tengah (arakhnoid matter) yang merupakan bagian selaput yang
membungkus otak (meninges).
PATOFISIOLOGI
Aneurisma intrakranial khas terjadi pada titik-titik cabang arteri serebral utama.
Hampir 85% dari aneurisma ditemukan dalam sirkulasi anterior dan 15% dalam
sirkulasi posterior. Secara keseluruhan, tempat yang paling umum adalah arteri
communicans anterior diikuti oleh arteri communicans posterior dan arteri
bifucartio cerebri. Dalam sirkulasi posterior, situs yang paling lebih besar adalah
di bagian atas bifurkasi arteri basilar ke arterie otak posterior.4
Pada umumnya aneurisma terjadi pada sekitar 5% dari populasi orang dewasa,
terutama pada wanita. Penyebab pembentukan aneurisma intrakranial dan rupture
tidak dipahami; Namun, diperkirakan bahwa aneurisma intrakranial terbentuk
selama waktu yang relatif singkat dan baik pecah atau mengalami perubahan
sehingga aneurisma yang utuh tetap stabil. Pemeriksaan patologis dari aneurisma
ruptur diperoleh pada otopsi menunjukkan disorganisasi bentuk vaskular normal
dengan hilangnya lamina elastis internal dan kandungan kolagen berkurang.
Sebaliknya, aneurisma yang utuh memiliki hampir dua kali kandungan kolagen
dari dinding arteri normal, sehingga peningkatan ketebalan aneurisma
bertanggung jawab atas stabilitas relatif yang diamati dan untuk resiko rupture
menjadi rendah.4 Meskipun masih terdapat kontroversi mengenai asosiasi ukuran
dan kejadian pecah, 7 mm tampaknya menjadi ukuran minimal pada saat ruptur.
Secara keseluruhan, aneurisma yang ruptur cenderung lebih besar daripada
aneurisma yang tidak rupture.4
MANIFESTASI KLINIS
Tanda klasik PSA, sehubungan dengan pecahnya aneurisma yang besar, meliputi:
2. Hilangnya kesadaran,
3. Fotofobia
4. Meningismus,
Sebenarnya, sebelum muncul tanda dan gejala klinis yang hebat dan mendadak
tadi, sudah ada berbagai tanda peringatan yang pada umumnya tidak memperoleh
perhatian sepenuhnya oleh penderita maupun dokter yang merawatnya. Tanda-
tanda peringatan tadi dapat muncul beberapa jam, hari, minggu, atau lebih lama
lagi sebelum terjadinya perdarahan yang hebat.5 Tanda-tanda perigatan dapat
berupa nyeri kepala yang mendadak dan kemudian hilang dengan sendirinya (30-
60%), nyeri kepala disertai mual, nyeri tengkuk dan fotofobia (40-50%), dan
beberapa penderita mengalami serangan seperti “disambar petir”. Sementara itu,
aneurisma yang membesar (sebelum pecah) dapat menimbulkan tanda dan gejala
sebagai berikut : defek medan penglihatan, gangguan gerak bola mata, nyeri
wajah, nyeri orbital, atau nyeri kepala yang terlokalisasi.5 Aneurisma berasal dari
arteri komunikan anterior dapat menimbulkan defek medan penglihatan, disfungsi
endokrin, atau nyeri kepala di daerah frontal. Aneurisma pada arteri karotis
internus dapat menimbulkan paresis okulomotorius, defek medan penglihatan,
penurunan visus, dan nyeri wajah disuatu tempat. Aneurisma pada arteri karotis
internus didalam sinus kavernosus, bila tidak menimbulkan fistula karotiko-
kavernosus, dapat menimbbulkan sindrom sinus kavernosus. 5 Aneurisma pada
arteri serebri media dapat menimbulkan disfasia, kelemahan lengan fokal, atau
rasa baal. Aneurisma pada bifukarsio basiaris dapat menimbulkan paresis
okulomotorius. 5 Hasil pemeriksaan fisik penderita PSA bergantung pada bagian
dan lokasi perdarahan. Pecahnya aneurisma dapat menimbulkan PSA saja atau
kombinasi dengan hematom subdural, intraserebral, atau intraventrikular. Dengan
demikian tanda kklinis dapat bervariasi mulai dari meningismus ringan, nyeri
kepala, sampai defiist neurologis berat dan koma. Semnetara itu, reflek Babinski
positif bilateral.
Disfungsi nervi kraniales dapat terjadi sebagai akibat dari a) kompresi langsung
oleh aneurisma; b) kompresi langsung oleh darah yang keluar dari pembuluh
darah, atau c) meningkatnya TIK. Nervus optikus seringkali terkena akibat PSA.
Pada penderita dengan nyeri kepala mendadak dan terlihat adanya perdarahan
subarachnoid maka hal itu bersifat patognomik untuk PSA.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. CT Scan
3. Angiografi
Adapun parameter klinis yang dapat dijadikan acuan untuk intervensi dan
prognosis pada PSA seperti skala Hunt dan Hess yang bisa digunakan.
Selain skala Hunt dan Hess, skor Fisher juga bisa digunakan untuk
mengklasifikasikan perdarahan subarachnoid berdasarkan munculnya darah di
kepala pada pemeriksaan CT scan.
KOMPLIKASI
PROGNOSIS
Sekitar 10% penderita PSA meninggal sebelum tiba di RS dan 40% meninggal
tanpa sempat membaik sejak awitan. Tingkat mortalitas pada tahun pertama
sekitar 60%. Apabila tidak ada komplikasi dalam 5 tahun pertama sekitar 70%.
Apabila tidak ada intervensi bedah maka sekitar 30% penderita meninggal dalam
2 hari pertama, 50% dalam 2 minggu pertama, dan 60% dalam 2 bulan pertama.5
Hal-hal yang dapat memperburuk prognosis dapat dilihat pada tabel Sistem
Ogilvy dan Carter berikut ini.
Besarnya nilai ditentukan oleh jumlah skor Sistem Ogilvy dan Carter, yaitu skor 5
mempunyai prognosis buruk, sedangkan skor 0 mempunyai prognosis lebih baik.
PERDARAHAN INTRASEREBRAL
ETIOLOGI
Hipertensi
Cerebral amyloid angiopathy (CAA)
Koagulopati dan perdarahan intraserebral pasta terapi trombolitik
Perdarahan akibat infark serebri
Hipokolesterolemia
Konsumsi alkohol
GEJALA KLINIS
DIAGNOSIS
Bila terjadi pada fase akut sulit untuk menemukan penyebab yang
mendasari malformasi vaskular, angiografi biasanya dibutuhkan untuk
diagnostik selanjutnya.
3. pada saat hipertensi akut menggunakan obat beta blocker (esmolol, labetalol),
atau ACE inhibitor dianjurkan
GEJALA KLINIS
Gejala klinis akut perdarahan intraserebral hamper sama dengan gejala perdarahan
intracranial ainnya. Sekitar 7% pasien datang dengan penurunan kesadaran serta
cidera kepala berat. Delayed traumatic ICH dapat terjadi pada daerah yang
sebelumnya menunjukkan CT Scan normal atau terdapat kontusio srebri.Pasien
dengan DTICH memenuhi criteria:
1. Terdapat riwayat trauma
3. Pemeriksaan penunjang
Dapat terjadi pada area yang tampak normal pada CT Scan awal atau
terdapat kontusio serebri pada CT Scan awal, paling sering terjadi pada
hari 1-4 setelah trauma, namun dapat pula terjadi sampai 2 minggu setelah
trauma kepala. Sepertiga lesi perdarahan intraserebral mengalami
perkembanagan perifokal edema yang menyebabkan efek massa lebih
besar disbanding lesi perdarahannya.
PENANGANAN
awal pasien dengan perdarahan intraserebral meliputi :
2. Jika terdapat tand-tanda TIK meningkat dan tidak ada hipotensi atau gagal
ginjal dan atau gagal jantung, diberikan manitol 20% 5 ml/kgBB,
dilanjutkan 2 ml/ kgBB dalam 20 menit setiap 6 jam, jaga osmolalitas
darah < 320 mOsm.
pembedahan.