5/19/2018 Ma ka la h Teta nus Ne ona tor um - slide pdf.c om

BAB I

PENDAHULUAN

A.  Latar Belakang

Bayi neonatus meliputi umur 0  –  28 hari. Kehidupan pada masa neonatus
ini sangat rawan oleh karena memerlukan penyesuaian fisiologik agar bayi di
luar kandungan dapat hidup sebaik-baiknya. Peralihan dari kehidupan
intrauterin ke ekstrauterin memerlukan berbagai perubahan biokimia dan
fungsinya. Namun, banyak masalah pada bayi baru lahir yang berhubungan
dengan gangguan atau kegagalan penyesuaian biokimia dan fungsinya.
Masalah pada neonatus ini biasanya timbul sebagai akibat yang spesifik
terjadi pada masa perinatal. Tidak hanya merupakan penyebab kematian
tetapi juga kecacatan. Masalah ini timbul sebagai akibat buruknya kesehatan
ibu, perawatan kehamilan yang kurang memadai, manajemen persalinan yang
tidak tepat dan tidak bersih, serta kurangnya perawatan bayi baru lahir.
Contoh penyakit yang sering didapatkan pada neonatus yaitu Tetanus
neonatorum masih banyak terdapat di negara-negara sedang membangun
termasuk Indonesia dengan kematian bayi yang tinggi dengan angka kematian
80%. Di Indonesia pada saat ini persalinan yang ditolong di rumah sakit
hanya 10 – 15%, 10% lagi ditolong oleh bidan swasta, sedangkan sisanya 75 – 
80 % masih ditolong oleh dukun.
Di Indonesia, sekitar 9,8% dari 184 ribu kelahiran bayi menghadapi
kematian. Contoh, pada tahun 80-an tetanus menjadi penyebab pertama
kematian bayi di bawah usia satu bulan. Namun, pada tahun 1995 kasus
serangan tetanus sudah menurun, akan tetapi ancaman itu tetap ada sehingga
 perlu diatasi secara serius. Tetanus juga terjadi pada bayi, dikenal dengan
istilah tetanus neonatorum, karena umumnya terjadi pada bayi baru lahir atau
usia di bawah satu bulan (neonatus). Penyebabnya adalah spora Clostridium
tetani yang masuk melalui luka tali pusat, karena tindakan atau perawatan
yang tidak memenuhi syarat kebersihan.WHO menunjukkan, kematian akibat
tetanus di negara berkembang adalah 135 kali lebih tinggi dibanding negara

maju. Mortalitasnya sangat tinggi karena biasanya baru mendapat pertolongan

http://slide pdf.c om/re a de r/full/ma ka la h-teta nus-ne ona tor um 1/14

 

5/19/2018 Ma ka la h Teta nus Ne ona tor um - slide pdf.c om

 bila keadaan bayi sudah gawat. Penanganan yang sempurna memegang

 peranan penting dalam menurunkan angka mortalitas. Tingginya angka
kematian sangat bervariasi dan sangat tergantung pada saat pengobatan
dimulai serta pada fasilitas dan tenaga perawatan yang ada.
Tetanus neonatorum angka kematian kasusnya (Case Fatality Rate atau
CFR) sangat tinggi. Pada kasus teanus neonatorum angkanya mendekati 100
%, terutama yang mempunyai masa inkubasi kurang 7 hari. Angka kematian
kasus tetanus neonatorum yahng dirawat di rumah sakit diindonesia bervariasi
dengan kisaran 10,8  –  55 %.
Dengan tingginya kejadian kasus tetanus ini sangat diharapkan bagi
seorang tenaga medis, terutama seorang bidan dapat memberikan
 pertolongan/tindakan pertama atau pelayanan asuhan kebidanan yang sesuai
dengan kewenangan dalam menghadapi kasus tetanus neonatorum.
Pemerintah bertekat untuk memperkecil kematian akibat kematian
tetanus neonatorum dengan jalan memberikan 2 kali vaksinasi tetanus toksoid
selama hamil. Diharapkan bidan dapat membantu upaya pemerintah sehingga
dapat menurunkan angka kematian bayi karena tetanus sampai akhir tahun
2000, menjadi kurang dari 1 %. Dikemukakan bahwa angka kematian karena
tetanus dapat dijadikan ukuran bagaimana pelayanan kesehatan yang
diberikan dalam satu daerah dan secara umum pada negara tersebut.
B.  Rumusan Masalah
a.  Apa yang dimaksud dengan Tetanus Neonatorum?
 b.  Bagaimana Epidemiologi dari Tetanus Neonatorum?
c.  Bagaimana Patogenesis dari Tetanus Neonatorum?
d.  Apa penyebab terjadinya Tetanus Neonatorum?
e.  Apa saja factor resiko dari Tetanus Neonatorum?
f.  Apa saja Patalogi dari Tetanus Neonatorum?
g.  Apa saja diagnosis dan dari Tetanus Neonatorum?
h.  Apa diagnosis banding dari Tetanus Neonatorum?
i.  Apa saja yang termasuk gejala klinis dari Tetanus Neonatorum?

 j.  Komplikasi apa saja dari Tetanus Neonatorum?

http://slide pdf.c om/re a de r/full/ma ka la h-teta nus-ne ona tor um 2/14

 

5/19/2018 Ma ka la h Teta nus Ne ona tor um - slide pdf.c om

k.  Bagaimana cara pengobatan dan pencegahan dari Tetanus Neonatorum?

l.  Beberapa factor yang dapat mempengaruhi prognis dari penyakit tetanus
yaitu?
m.  Bagaimana cara penanganan dari Tetanus Neonatorum?

C.  Tujuan
1.  Untuk mengetahui Apa yang dimaksud dengan Tetanus Neonatorum?
2.  Untuk mengetahui Bagaimana Epidemiologi dari Tetanus
 Neonatorum?
3.  Untuk mengetahui Bagaimana Patogenesis dari Tetanus Neonatorum?
4.  Untuk mengetahui Apa penyebab terjadinya Tetanus Neonatorum?
5.  Untuk mengetahui Apa saja factor resiko dari Tetanus Neonatorum?
6.  Untuk mengetahui Apa saja Patalogi dari Tetanus Neonatorum?
7.  Untuk mengetahui Apa saja diagnosis dan dari Tetanus Neonatorum?
8.  Untuk mengetahui Apa diagnosis banding dari Tetanus Neonatorum?
9.  Untuk mengetahui Apa saja yang termasuk gejala klinis dari Tetanus
 Neonatorum?
10.  Untuk mengetahui Komplikasi apa saja dari Tetanus Neonatorum?
11.  Untuk mengetahui Bagaimana cara pengobatan dan pencegahan dari
Tetanus Neonatorum?
12.  Untuk mengetahui Beberapa factor yang dapat mempengaruhi prognis
dari penyakit tetanus yaitu?
13.  Untuk mengetahui Bagaimana cara penanganan dari Tetanus
 Neonatorum?

http://slide pdf.c om/re a de r/full/ma ka la h-teta nus-ne ona tor um 3/14

 

5/19/2018 Ma ka la h Teta nus Ne ona tor um - slide pdf.c om

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA 

A.  Definisi
Kata tetanus berasal dari bahasa Yunani, tetanus yang berarti
kencang atau tegang. Tetanus merupakan suatu infeksi akut yang ditandai
kondisi spastik paralisis yang disebabkan oleh neurotoksin yang dihasilkan
clostridium tetani. Tetanus berdasarkan gejala klinisnya dapat dibagi
menjadi 3 bentuk, yaitu tetanus generalisasi (umum), tetanus local dantetanus

sefalik. Bentuk tetanus yang paling sering terjadi adalah tetanus generalisasi
dan jugamerupakan bentuk tetanus yang paling berbahaya Neonatal (berasal
dari neos yang berarti baru dan natus yang berarti lahir) merupakan suatu
istilah kedokteran yang digunakan utnuk menggambarkan masa sejak bayi
lahir hingga usia 28 hari kehidupan. Tetanus neonatorum merupakan
suatu bentuk tetanus generalisasi yang terjadi padamasa neonatalum
Tetanus neonatorum merupakan tetanus terjadi pada bayi yang dapat
disebabkan oleh adanya infeksi melalui tali pusat. (A. Aziz Alimul Hidayat,
2008)
Penyakit tetanus neonatorum adalah penyakit tetanus yang terjadi pada
neonatus (baying berusia 1 bulan) yang disebabkan oleh clostridium tetani,
yaitu kuman yang mengeluarkan toksin (racun) dan menyerang system saraf
 pusat. (Sarwono Prawirohardjo)

http://slide pdf.c om/re a de r/full/ma ka la h-teta nus-ne ona tor um 4/14

 

5/19/2018 Ma ka la h Teta nus Ne ona tor um - slide pdf.c om

B.  Epidemiologi
Tetanus diseluruh dunia tetapi insidens di Negara maju sudah sangat
 jarang. Penyakit tetanus ini masih merupakan masalah kesehatan di Negara
 berkembang karena sanitasi lingkungan yang kurang baik dan imunisasi aktif
yang belum mencapai sasaran. Di Indonesia dan Negara berkembang lain,
 penyakit tetanus neonatorum masih menjadi masalah. Hal ini terutama
disebabkan oleh pertolongan persalinan bagi sebagian masyarakat masih
menggunakan tenaga non-profesional (dukun/paraji). Factor lain adalah
sebagian ibu yang melahirkan tidak atau belum mendapat imunisasi tetanus
toksoid (TT) pada masa kehamilannya.
C.  Patogenesis
Clostridium tetani dalam bentuk spora masuk ke tubuh melalui luka
 potongan tali pusat, yaitu tali pusat yang dipotong menggunakan alat yang
tidak steril atau perawatan tali pusat yang tidak baik. Bila keadaan
memungkinkan, missal luka tersebut menjadi anaerob disertai jaringan
nekrotis, spora berubah menjadi menjadi bentuk vegetative dan selanjutnya

 berkembang biak. Kuman ini tidak invasive tetapi bila dinding sel kuman lisis,
kuman ini akan melepaskan dua macam toksin yaitu tetanospasmin dan
tetanolisin. Tetanospasmin sangat mudah diikat oleh saraf, oleh karena itu
disebut juga neurotoksin.
D.  Etiologi
Penyakit ini disebabkan oleh clostridium tetani yang bersifat anaerob,
dimana kuman tersebut berkembang pada keadaan tanpa oksigen. Tetanus

 pada bayi dapat disebabkan karena tindakan pemotongan tali pusat yang
kurang steril. Masa inkubasi penyakit ini antara 5-14 hari. (A. Aziz Alimul
Hidayat, 2008)
Tetanus neonatorum disebabkan oleh clostridium tetani, yaitu kuman yang
mengeluarkan toksin (racun) dan menyerang system saraf pusat. Spora kuman
tersebut masuk kedalam tubuh bayi melalui pintu masuk satu-satunya yaitu
tali pusat, yang dapat terjadi pada saat pemotongan tali pusat ketika bayi lahir

maupun pada saat perawatanya sebelum puput (terlepasnya tali pusat). Masa

http://slide pdf.c om/re a de r/full/ma ka la h-teta nus-ne ona tor um 5/14

 

5/19/2018 Ma ka la h Teta nus Ne ona tor um - slide pdf.c om

inkubasi 3-28 hari, rata-rata 6 hari. Apabila masa inkubasi kurang dari 7 hari,
 biasanya penyakit lebih parah dan angka kematian tinggi. (Sarwono
Prawirohardjo, 2002)
E.  Faktor Resiko
a.  Pemberian imunisasi TT (tetanus toksoid) pada ibu hamil tidak
dilakukan, atau tidak lengkap, atau tidak sesuai dengan ketentuan
 program.
 b.  Pertolongan persalinan tidak memenuhi syarat.
c.  Perawatan tali pusat tidak memnuhi persyaratan kesehatan. (Sarwono
Prawirohardjo, 2002)
F.  Patologi
Kelainan patologik biasanya terdapat pada otak, sumsum tulang
 belakang, dan terutama pada nukleus motorik. Kematian disebabkan oleh
asfiksia akibat spasmus laring pada kejang yang lama. Selain itu kematian
dapat disebabkan oleh pengaruh langsung pada pusat pernafasan dan
 peredaran darah. Sebab kematian yang lain ialah pneumonia aspirasi dan
sepsis. Kedua sebab yang terakhir ini mungkin sekali merupakan sebab utama
kematian tetanus neonatorum di Indonesia.
G.  Diagnosis
Biasanya tidak sukar, anamnesis terdapat luka dan ketegangan otot yang
khas teutama pada rahang sangat membantu.
H.  Diagnosis Banding
Spasme yang disebabkan oleh striknin jarang menyebabkan spasme otot
rahang. Tetani di diagnosis dengan pemeriksaan darah (kalsium dan fosfat).
Kejang pada menginitis dapat dibedakan dengan kelainan cairan
serebropinalis. Pada rabies terdapat anamnesis gigitan anjing atau kucing
disertai gejala spasme laring dan faring yang terus menerus dengan pleositosis
tetapi tanpa trismus. Trismus dapat pula terjadi pada angina yang berat, abses
retrofaringeal, abses gigi terjadi pada meningitis (pada tetanus kesadaran tidak
menurun), mastoiditis pneumonia lobaris atas, miositis leher, spondilitis leher

http://slide pdf.c om/re a de r/full/ma ka la h-teta nus-ne ona tor um 6/14

 

5/19/2018 Ma ka la h Teta nus Ne ona tor um - slide pdf.c om

I.  Gejala Klinis

Masa inkubasi antara 3-14 hari tetapi bisa berkurang atau lebih. Gejala
klinis infeksi tetanus neonatorum umumnya muncul pada hari ke-3 sampai ke-
10. Gejala tetanus neonatorum diantarany:
a.  Bayi rewel
 b.  Trimus (kesukaran membuka mulut karena spasme otot maseter)
sehingga sulit menetek
c.  Mulut mencucu seperti mulut ikan
d.  Kejang
e.  Kuduk kaku sampai opistotonus
f.  Kesukaran menelan akibat spasme otot laring
g.  Asfiksia dan sianosis akibat spasme otot pernapasan
h.  Bayi sadar dan gelisah

Menurut beratnya gejala dapat dibedakan 3 stadium:

a.  Trimus (3cm) tanpa kejang tonik umum meskipun dirangsang

 b.  Trimus (3cm atau lebih kecil) dengan kejang tonik umum bila
dirangsang
c.  Trimus (1cm) dengan kejang tonik umum spontan
J.  Komplikasi
a.  Bronkopneumonia
 b.  Asfiksia
c.  Sianosis akibat obstruksi saluran pernafasan oleh secret
d.  Sepsis neonatorum
K.  Pengobatan dan Pencegahan
a.  Tetanus immunoglobulin (TIG) diberikan secara intramuscular dengan
dosis 250-500 unit. Tetanus immunoglobulin ini diberikan dengan
maksud untuk menetralisasi toksin yang beredar dalam darah.
 b.  Antitetanus serum (ATS) diberikan bila tidak tersedia tetanus
immunoglobulin. Selama pemberian harus diperhatikan, karena
antitetanus serum ini berasal dari serum kuda sehingga harus

http://slide pdf.c om/re a de r/full/ma ka la h-teta nus-ne ona tor um 7/14

 

5/19/2018 Ma ka la h Teta nus Ne ona tor um - slide pdf.c om

diantisipasi kemungkinan terjadinya syok anafilaksis. Dosis antitetanus

serum 3000-5000 untit secara intramuscular.
c.  Antikonvulsan diberikan untuk merelaksasi otot dan kepekaan jaringan
saraf terhadap rangsang. Obat lazim digunakan adalah diazepam (dosis
0,5 mg/kg BB/hari dibagi dalam beberapa dosis dan diberikan intravena
atau intramuscular) dan fenobarbital (dosis 10-20 mg/kg BB/hari dibagi
4 kali).
d.  Antibiotika digunakan untuk membunuh kuman C. tetani dalam bentuk
vegetative. Antibiotic yang paling sering digunakan adlah penisilin
 procain. Dosis 200.000 unit/kg BB/hari diberikan intramuscular selama
10 hari atau 3 hari setelah panas turun.
e.  Oksigen diberikan bila terjadi asfiksia atau sianosis
f.  Tindakan pencegahan yang paling efektif adalah melakukan imunisasi
Tetanus Toksoid (TT) pada wanita calon pengantin dan ibu hamil
sebanyak dua kali dengan interval minimal satu bulan. Selain itu,
tindakan memotong dan merawat tali pusat harus secara steril.

Tabel pemberian imunisasi TT dan Lamanya Perlindungan :

Dosis Saat pemberian % perlindungan Lama
 perlindungan
TT 1 Pada kunjungan pertama atau 0 Tidak ada
sedini mungkin pada kehamilan
TT2 Minimal 4 minggu setelah TT1 80% 3 tahun
TT3 Minimal 6 bulan setelah TT2 95% 5 tahun
atau selama kehamilan
 berikutnya
TT4 Minimal satu tahun setelah TT3 99% 10 tahun
atau selama kehamilan
 berikutnya
TT5 Minimal satu tahun setelah TT4 99% Selama usia subur

http://slide pdf.c om/re a de r/full/ma ka la h-teta nus-ne ona tor um 8/14

 

5/19/2018 Ma ka la h Teta nus Ne ona tor um - slide pdf.c om

atau selama kehamilan

 berikutnya

L.  Prognosis
Untuk penyakit tetanus secara umum prognosis dipengaruhi beberapa
factor, yaitu:
a.  Masa inkubasi, semakin pendek masa inkubasi semakin buruk
 prognosisnya sebaliknya semakin panjang masa inkubasi semakin
 prognosisnya. Pada umumnya masa inkubasi yang kurang dari 7 hari
 prognosisnya buruk.
 b.  Usia, semakin muda usia penderita semakin buruk prognosisnya.
c.  Periode awitan, waktu antara terjadina luka dengan gejala klinis.
Semakin pendek periode awitan (onset), semakin buruk prognosisnya.
d.  Panas, penyakit tetanus tidak selalu disertai panas, maka adanya
demam akan memperburuk prognosis.
e.  Perawatan penunjang, mutu perawatan penunjang juga berpengaruh
terhadap prognosis penyakit tetanus.
M.  Penanganan
a.  Mengatasi kejang dengan memberikan suntikan anti kejang
 b.  Menjaga jalan nafas tetap bebas dengan membersihkan jalan nafas.
Pemasangan spatel lidah yang dibungkus kain untuk mencegah lidah
tergigit
c.  Mencari tempat masuknya spora tetanus, umumnya di tali pusat atau
di telinga
d.  Mengobati penyebab tetanus dengan anti tetanus serum (ATS) dan
antibiotika
e.  Perawatan yang adekuat seperti kebutuhan oksigen, makanan,
keseimbangan cairan dan elektrolit
f.  Penderita/bayi di tempatkan di kamar yang tenang dengan sedikit
sinar mengingat penderita sangat peka akan suara dan cahaya yang

dapat merangsang kejang.

http://slide pdf.c om/re a de r/full/ma ka la h-teta nus-ne ona tor um 9/14

 

5/19/2018 Ma ka la h Teta nus Ne ona tor um - slide pdf.c om

Bagan Penanganan Tetanus Neonatorum

Tetanus Neonatorum
Kategori Tetanus Neonatorum Berat
Sedang

Umur >7 hari 0-7 hari

Frekuensi Kadang-kadang Sering
kejang
Bentuk kejang Mulut mencucu, trismus Mulut mencucu, trismus
kadang-kadang, kejang terus-menerus, kejang

rangsang(+) rangsang (+)

Posisi Badan Opistotonus kadang-kadang Selalu Opistotonus
Kesadaran Masih sadar Masih sadar
Tanda infeksi Tali pusat kotor, lubang Tali pusat kotor, lubang
telinga bersih/kotor telinga bersih/kotor

Penanganan

Puskesmas 1.  Bersihkan jalan nafas

2.  Masukkan sendok/spatel dibungkus kain untuk
menekan lidah
3.  Beri oksigen
4.  Atasi kejang dengan:
  Diazepam 0,5 mg/kg/i.m atau supositoria
  Apabila masih kejang, ulangi tiap 30 menit
  ditambah luminal 30 mg i.m sampai kejang

 berhenti
5.  Infuse glukosa 10% sebanyak 80 ml/kg/hari
6.  Antibiotika 1 kali (penisilin prokain 50.000 U/kg/hari
i.m)
7.  Bersihkan tali pusat
Rujuk ke rumah sakit

10

http://slide pdf.c om/re a de r/full/ma ka la h-teta nus-ne ona tor um 10/14

 

5/19/2018 Ma ka la h Teta nus Ne ona tor um - slide pdf.c om

Rumah Sakit 1.  Umur lebih dari 24 jam ditambah bikarbonas natrikus

1,5% (4:1)
2.  Dosis anti kejang i.v dengan dosis rumat
3.  Diazepam 8-10 mg/kg i.v diganti tiap 6 jam
4.  ATS 10.000 U/hari i.m
5.  Ampisilin 100 mg/kg i.v atau prikain penisilin 50.000
U/kg i.m selama 3 hari
Ruang perawatan tenang

11

http://slide pdf.c om/re a de r/full/ma ka la h-teta nus-ne ona tor um 11/14

 

5/19/2018 Ma ka la h Teta nus Ne ona tor um - slide pdf.c om

BAB III

PENUTUP

A.  Kesimpulan
Kata tetanus berasal dari bahasa Yunani, tetanus yang berarti
kencang atau tegang. Penyakit tetanus neonatorum adalah penyakit tetanus
yang terjadi pada neonatus (baying berusia 1 bulan) yang disebabkan oleh
clostridium tetani, yaitu kuman yang mengeluarkan toksin (racun) dan
menyerang system saraf pusat.
Penyakit ini disebabkan oleh clostridium tetani yang bersifat anaerob,
dimana kuman tersebut berkembang pada keadaan tanpa oksigen. Tetanus
 pada bayi dapat disebabkan karena tindakan pemotongan tali pusat yang
kurang steril. Masa inkubasi penyakit ini antara 5-14 hari
Tindakan pencegahan yang paling efektif adalah melakukan imunisasi
Tetanus Toksoid (TT) pada wanita calon pengantin dan ibu hamil sebanyak
dua kali dengan interval minimal satu bulan. Selain itu, tindakan memotong
dan merawat tali pusat harus secara steril.

B.  Saran
Adapun saran yang dapat kami berikan , adalah :
a.  Bagi bidan yang akan memberikan asuhan keperawatan pada bayi
dengan penyakit tetanus neonatorum harus lebih memperhatikan dan
tahu pada bagian-bagian mana saja dari asuhan keperawatan pada bayi
yang perlu ditekankan.
 b.  Bidan juga memberikan pendidikan kesehatan kepad bapak dan ibu
atau keluarga dari anak tentang bahaya tetanus dan penyuluhan untuk
melakukan persalinan di rumah sakit,puskesmas,klinik bersalin,atau
 pelayanan kesehatan lainya agar terhindar dari infeksi tetanus pada
anaknya akibat penggunaan alat.
c.  Kurangnya pengetahuan orang tua mengenai penyakit, kedua orang
 pasien yang bayinya menderita tetanus perlu diberi penjelasan bahwa

 bayinya menderita sakit berat, maka memerlukan tindakan dan

12

http://slide pdf.c om/re a de r/full/ma ka la h-teta nus-ne ona tor um 12/14

 

5/19/2018 Ma ka la h Teta nus Ne ona tor um - slide pdf.c om

 pengobatan khusus ,keberhasilan pengobatan ini tergantung dari daya

tahan tubuh si bayi dan ada tidaknya obat yang diperlukan hal ini
mengingat untuk tetanus neonatorum memerlukan alat/otot yang
 biasanya di RS tidak selalu tersedia dan harganya cukup mahal
(misalnya mikrodruip).selain itu yang perlu dijelaskan ialah jika ibu
kelak hamil lagi agar meminta suntikan pencegahan tetanus, baik di
 puskesmas atau di bidan,dan minta pertolongan persalinan pada
dokter,bidan atau dukun terlatih yang telah ikut prnataran
Depkes.kemudian perlu diberitahukan pula cara perawatan tali pusat
yang baik.

13

http://slide pdf.c om/re a de r/full/ma ka la h-teta nus-ne ona tor um 13/14

 

5/19/2018 Ma ka la h Teta nus Ne ona tor um - slide pdf.c om

DAFTAR PUSTAKA

  Aziz Alimul Hidayat, A. 2008. Ilmu kesehatan anak untuk pendidikan

kebidanan. Jakarta : Salemba Medika 
  Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,Staf Pengajar Ilmu Kesehatan
Anak.2007. Ilmu Kesehatan Anak , Jakarta: Infomedika Jakarta.
   Nur Muslihatun ,Wafi. 2010.  Asuhan Neonates, Bayi dan Balita.
Yogyakarta: Fitramaya
  Prawihardjo,Sarwono.2005. Buku   Acuan Nasional Pelayanan Maternal
 Dan Neonatal .Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Praworohardjo
  Departemen Kesehatan Republic Indonesia.1997.Buku Pedoman
Pelayanan Kesehatan Perintal Di Wilayah Kerja Puskesmas.Jakarta

14

http://slide pdf.c om/re a de r/full/ma ka la h-teta nus-ne ona tor um 14/14