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DATOS GENERALES :
Nombre
Escuela :
Domicilio Teléfono:
Motivo de la Consulta :
Antecedentes Relevantes :
Ocupación Adicciones :
Ocupación Adicciones
No. hermanos :
Nombre : Edad:
Nombre: Edad :
Hijo deseado :
Enfermedades médicas
Hospitalizaciones y cirugías:
Problemas visoperceptivomotores:
Escuela :
¿De que edad son los niños con los que se relaciona?
¿Qué lo entristece?
¿Qué lo enoja?
V. INTERESES Y PASATIEMPOS:
¿Cuáles son sus juegos favoritos? , ¿Alguna vez jugado al doctor, mamá y papá?