ANAMNESIS

Anamnesis secara autoanamnesa dan pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 27 Juni 2016
pukul 13.00 WIB di ruang VK Rumah Sakit Umum Daerah, Jakarta. Pasien datang dari IGD
tanpa rujukan.

Keluhan Utama
Keluar flek darah sejak 3 hari SMRS

Keluhan Tambahan
Mulas sejak kemarin malam (26/6/2016)

Riwayat Penyakit Sekarang

OS mengeluhkan keluar flek darah sejak 3 hari yang lalu yang tidak disertai rasa nyeri. Flek
yang keluar hanya sedikit (hanya mengotori celana dalam). OS tidak tahu bahwa dirinya hamil
sehingga menyangka ini merupakan darah haid sehingga tidak dihiraukan.

Saat sore 1 hari SMRS OS mulai merasakan mulas dan dirasa semakin hebat. Pada Jam 12.00
keluar jaringan putih beserta darah yang sangat banyak dari kemaluan (hingga memenuhi lantai
kamar mandi). Jam 13.00 OS dibawa ke UGD RSUD dengan darah terus mengalir deras. DI
UGD Os mengatakan ketika ari-ari keluar dari kemaluan, rasa mulas dan darah berangsur-
angsur berkurang. Hingga saat anamnesis dilakukan, pasien tidak merasa mulas namun masih
ada flek darah yang keluar dari kemaluan.

Pasien mengatakan tidak ada demam, tidak ada keputihan pada bagian kemaluannya, tidak ada
rasa nyeri, panas dan gatal sebelumnya saat berkemih. Pasien menyangkal adanya riwayat
trauma dan melakukan aktivitas berat saat hamil. Pasien mengatakan tidak mengkonsumsi
alkohol dan merokok.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien menyangkal memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus, jantung, dan alergi
sebelum masa kehamilan.

Riwayat Haid / Menstruasi

 Menarche : 14 tahun  Lama : 4-6 hari
 Siklus : 28-30 hari  Haid teratur/tidak : teratur
  Nyeri saat haid : tidak  Usia Kehamilan : 10 minggu
 HPHT : 21/4/2016  Taksiran Partus : 28/1/201

Riwayat Perkawinan
Pasien sudah menikah, ini pernikahan yang pertama, dan sudah berlangsung selama 1 tahun
lamanya.

Riwayat Obstetrik
Keadaan
Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Jenis Kelamin/
No. Penyulit anak
partus Partus kehamilan Persalinan Persalinan Berat Badan
Sekarang

1. Hamil saat ini

Antenatal Care (ANC)

Pasien tidak pernah melakukan pemeriksaan antenatal

Riwayat Keluarga Berencana

Tidak pernah

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran: Compos mentis GCS 15 (E4V5M6)
Antropometri: Berat badan (BB) : 60 kg, Tinggi badan (TB) : 154 cm
Tanda vital:
 Tekanan darah: 90/60 mmhg  Frekuensi nafas: 23 x/menit
 Frekuensi nadi: 73 x/ menit  Suhu tubuh: 36.3 0C

Status Generalisata
 Kepala : Normochepal, rambut hitam, distribusi merata
• Mata : CA +/+, SI -/-, refleks cahaya +/+, pupil isokor
• Telinga : bentuk normal, liang telinga lapang, serumen -/-
• Hidung : bentuk normal, septum deviasi (-), sekret -/-
• Tenggorokan : faring hiperemis (-), T1-T1 tenang
 • Mulut : oral higine baik, karies dentis (-)
 Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar
 Thoraks
• Payudara: bentuk normal, inverted nipple -/-, fissura-/-
 Paru-paru
• Inspeksi : bentuk dada normal, simetris dalam statis dan dinamis
• Palpasi : fremitus taktil kanan kiri depan belakang sama kuat, pelebaran
sela iga (-)
• Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
• Auskultasi : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
 Jantung
• Inspeksi : pulsasi iktus cordis tidak tampak
• Palpasi : pulsasi iktus cordis teraba pada ICS V garis midclavicula
sinistra
• Perkusi : redup, tidak menunjukan pembesaran jantung
• Auskultasi : BJ I-II, normal, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen : Hepar - Lien tidak teraba, BU (+) normal, nyeri tekan (-), bekas
operasi (-)
 Ekstremitas : CRT <2S, edema (-), sianosis (-)
 Kulit : warna sawo matang, lesi (-), turgor kulit baik

Status Obstetrikus
- Abdomen
 Inspeksi : Tampak membuncit, striae gravidarum (+)
 Palpasi : TFU : tidak teraba, nyeri tekan (+)
- Genital

Inspekulo : OUE membuka 1 jari, gumpalan darah (+), jaringan (-)

Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan Laboratorium – 27 Mei 2016 pk. 13.30 WIB
Tes Hasil Nilai rujukan

3
 Hematologi

Darah Rutin

Hemoglobin 10,5 g/dl 11 – 16,5 g/dl

Hematokrit 38% % 35 - 45%

Eritrosit 3,90 juta/ul 4 - 5 juta/ul

Trombosit 289.000 /mm3 150.000 – 450.000/mm3

Leukosit 11.500/mm3 4000 – 10.000/mm3

HEMOSTASIS

Masa Pendarahan / BT 2 menit <5 menit

Masa Pembekuan / CT 13 menit <15 menit

KIMIA KLINIK

Gula Darah Sewaktu 102 mg/dL <200 mg/dL

 Pemeriksaan USG (27/6/2016)

Sisa placenta (+)

Resume

Pasien berusia 28 tahun dengan G1P0A0 datang dengan keluhan keluar flek darah sejak 3 hari
yang lalu. Pasien merasa mulas sejak malam 1 hari SMRS, saat siang hari os mengeluarkan
gumpalan daging disertai pendarahan hebat. Pasien dibawa ke UGD RSUD. Pendarahan dan
rasa mulas mulai berkurang saat ari-ari keluar dari kemaluan. Riwayat penyakit kronis
disangkal. HPHT 21 April 2016 , TP 28 Januari 2017

Pada pemeriksaan fisik ditemukan pasien Nampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis.
Tekanan darah 90/60 mmHg, nadi 73x/menit, pernapasan 23 x/menit, suhu 36,3 celcius.
Status generalis dalam batas normal selain konjungtiva anemis +/+. Status obstetric perut
Tampak membuncit, striae gravidarum (+) . TFU tidak teraba. Inspekulo OUE membuka 1
4
jari, gumpalan darah (+), jaringan (-). Hasil laboratorium 27 Juni 2016 Hb: 10,5 g/dl,
Leukosit: 11.500/mm3, GDS: 102 mg/dl. USG 27 Juni 2016 sisa placenta (+).

Diagnosis Kerja
Ibu : Abortus inkomplitus pada G1P0A0 gravida 10 minggu

Diagnosis Banding
-

Rencana Penatalaksanaan
a. Rencana Diagnostik
- observasi KU, dan TTV ibu
- Observasi pendarahan

b. Rencana Terapi
- tirah baring
- IVFD RL 20 tpm
-Asam Mefenamat 3x500 mg
- Transfusi PRC 500 ml
- Persiapan kuret

c. Rencana pendidikan
- inform consent ke pasien dan wakil dari pihak keluarga pasien mengenai pemberian
obat, persiapan kuret

Prognosis
Ibu : ad bonam
Laporan Kuret (28/6/2016) (jam 08.00)
1. Anestesi Umum, pasien dibaringkan dengan posisi litotomi
2. Desinfeksi lapangan operasi
3. Inspekulo dengan speculum sims, sondage ± 10 cm, arah antefleksi
4. Lakukan kuret dengan abortus tang, lalu dilanjutkan dengan kuret tajam searah jarum
jam
5. Jika sudah bersih (keluar buih), atasi pendarahan, pasang tampon

5
 6. Pendarahan ± 100 cc
7. Tindakan selesai

Instruksi Post- Op (28/6/2016)

1. Lepas Tampon jam 15.00

2. Makan minum seperti biasa
3. Terapi: Clindamycin 3x300 mg, Asam Mefenamat 3x500 mg, Asam Tranexamat
3x500 mg

Catatan Perkembangan Pasien

29 Juni 2016 – Pk. 08.00 WIB
S : Keluhan (-)
O : KU : tampak baik
TTV : TD : 110/90mmHg
N : 88x/ menit
RR : 20x/ menit
S : 36,4 oC
Kesadaran : Compos Mentis (CM)
Kepala : CA +/+, SI -/-
Thoraks : C/P dbn
Abdomen : BU (+)normal, NT (-)
Ekstremitas : CRT<2S, edema (-), sianosis (-)

Pendarahan pervaginam (-)

Lab (28/6/16): Hb 11,1 g/dl, leukosit: 10.400/mm3
A : Post-kuret hari 2 e.c abortus inkomplitus
P:
a. Rencana Diagnostik
- rencana pulang
b. Rencana Terapi
- lanjutkan terapi Post-op (terapi oral untuk pulang)
c. Rencana pendidikan
- mobilisasi
-makan makanan yang bergizi
- support moral