A.

Anamnesis
Diambil dari : Autoanamnesis, tanggal: 09 Juni 2016, Jam: 09.10.

Keluhan utama: perut semakin membesar sejak 7 bulan yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang:

OS mengeluh perut semakin membesar sejak 7 bulan yang lalu dengan rasa nyeri pada
panggul dan perut bawah kanan saat os mengangkat kaki kanannya. Os tidak mengalami
perdarahan maupun flek-flek. Os mengaku tidak mengalami mual dan muntah. Os tidak
mengalami gangguan berkemih ataupun defekasi.
Os mengaku tidak memiliki masalah menstruasi selama ini. Os memiliki riwayat
penggunaan IUD sebanyak 2x setelah melahirkan anak pertama dan kedua. Saat IUD pertama
dilepas, dokter ahli kandungan dan ginekologi menyatakan bahwa os menderita kista ovarium
kiri.
Os memiliki alergi terhadap antibiotik golongan sulfa. Os tidak memiliki penyakit
kronis seperto diabetes melitus, hipertensi, penyakit jantung, asma.
Os mengaku pernah menjalani operasi kista ovarium kiri ± 1,4 tahun yang lalu.
Beberapa bulan kemudian os merasakan nyeri pada panggul kanan.
Os menikah 1x dengan Tn. KS, sejak 21 tahun yang lalu dan memiliki 3 orang anak.
Anak pertama lahir tahun 1996, jenis kelamin laki-laki, lahir per vaginam dengan berat badan
lahir 2800 gr panjang badan 50 cm. Anak kedua lahir tahun 2000, jenis kelamin laki-laki, lahir
pervaginam, dengan berat badan lahir 3300 gr dan panjang badan 49. Anak ketiga lahir tahun
2007, jenis kelamin laki-laki, lahir pervaginam dengan berat badan lahir 3300 gr dan panjang
badan 50.
Os pernah mengalami perdarahan saat kehamilan ketiga tetapi janin masih hidup di
dalam rahim dan dapat dipertahankan hingga usia kehamilan.
Os tinggal di rumah, di daerah perkomplekan. Rumah os dengan tetangganya tidak
berhimpitan. Komplek perumahan pasien tidak kumuh. Os memiliki cukup ventilasi dalam
rumahnya. Os memiliki jamban pribadi. Os memiliki banyak barang di rumahnya namun cukup
bersih.
Os bekerja sebagai guru TK honorer dan suami os bekerja sebagai pegawai di PT. Pos
Indonesia. Perekonomian os tergolong dalam menengah keatas.
Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )
(-)Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal / Saluran kemih
(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit prostat
(-) Batuk rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Korea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu Lain Lain: (-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Umur Penyebab
Hubungan Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan
(Tahun) Meninggal
Kakek Sudah meninggal Lupa
Nenek Sudah meninggal Lupa
Sakit
Ayah Sudah meninggal
mendadak
Ibu 59 tahun Perempuan Sehat
Anak 1 20 tahun Laki- Laki Sehat
Anak 2 16 tahun Laki-laki Sehat
Anak 3 9 tahun Laki- Laki Sehat

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi 
Asma 
Tuberkulosis 
Artritis 
Rematisme 
Hipertensi  Ibu
Jantung 
Ginjal 
 Lambung 

Anamnesis Sistem
Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).

Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis (-) Lain-lain

Haid
Haid terakhir 9 Mei 2016 Jumlah normal dan lamanya 5 hari
Menarche saat usia 15 tahun (*) Teratur (*) Tidak nyeri

Kehamilan
Kehamilan : -
Komplikasi kehamilan terdahulu: perdarahan pada kehamilan ketiga
Abortus: tidak ada
Lain-lain: -

Persalinan
Persalinan ke-1: lahir normal dibantu bidan
Persalinan ke-2 : lahir normal dibantu bidan
Persalinan ke-3: lahir normal dibantu bidan

Kontrasepsi
(-) Pil KB (-) Suntikan (+) IUD, 2x (-) Susuk KB (-) Lain-lain
Lamanya: 4 tahun dan 6 tahun

Saluran kemih/alat kelamin

(-) Disuria (-) Kencing nanah (-) Stranguri
(-) Kolik (-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria (-) Hematuria
(-) Retensi urin (-) Kencing batu (-) Kencing menetes
(-) Ngompol (tidak disadari)
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas (-) Nyeri

Berat Badan
Berat badan rata-rata (Kg) : 49 kg
Berat tertinggi kapan (Kg) : 53 kg
Berat badan sekarang (Kg) : 52 kg
(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)
Tetap (√) Turun ( ) Naik ( )

Pendidikan
(-) SD (-) SLTP (-) SLTA (-) Sekolah Kejuruan
(-) Akademi (√) Universitas

Kesulitan
Keuangan :-
Pekerjaan :-
Keluarga :-
Lain-lain :-

B. Pemeriksaan Jasmani (Physical Examinations)

Dilakukan tanggal 09 Juni 2016, pukul. 09.10
Pemeriksaan umum
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 52 kg
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 76 x/menit
Suhu : 36,3° C
Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 18 kali/menit, abdominotorakal
Keadaan gizi : Baik
Kesadaran : CM
Sianosis :-
Edema umum :-
Habitus :-
Cara berjalan : normal
Mobilisasi (Aktif / Pasif) : aktif

Aspek Kejiwaan
 Tingkah laku : wajar
Alam perasaan : biasa
Proses pikir : wajar

Kulit
Warna : kuning langsat Effloresensi : tidak ada
Jaringan parut : tidak ada Pigmentasi : normal
Pertumbuhan rambut : merata Pembuluh darah : normal, kolateral (-)
Suhu raba : merata Lembab / kering : Lembab
Keringat : Umum Turgor : Baik
Ikterus : tidak ada
Lapisan lemak : sedang Edema : tidak ada

Kelenjar getah bening

Submandibula : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar
Lipat paha : tidak teraba membesar

Dada
Bentuk : simetris
Pembuluh darah : tidak ada kolateral
Buah dada : normal

Paru-paru
Depan Belakang
Kiri simetris saat statis dan dinamis simetris saat statis dan dinamis
Inspeksi
Kanan simetris saat statis dan dinamis simetris saat statis dan dinamis
Kiri sela iga normal, benjolan (-), sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus normal nyeri tekan (-), fremitus normal
Palpasi
Kanan sela iga normal, benjolan (-), sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus normal nyeri tekan (-), fremitus normal
Kiri Sonor Sonor
Perkusi
Kanan Sonor Sonor
Kiri Suara vesikuler Suara vesikuler
Auskultasi
Kanan Suara vesikuler Suara vesikuler

Jantung
Palpasi Ictus cordis teraba pada sela iga 5, linea mid-clavicularis kiri
Perkusi Batas atas: sela iga 2 linea parasternalis kiri
 Batas kanan: sela iga 4 linea sternalis kanan
Batas kiri: sela iga 4, 1 cm medial dari linea mid-clavicularis kiri
BJ I-II normal, reguler, murmur (-), gallop (-), keempat katup terdengar
Auskultasi
normal saat membuka dan menutup

Perut
Inspeksi : mencembung, tidak tampak pembuluh darah kolateral
Palpasi : teraba massa pada abdomen
Perkusi : timpani-redup, shifting dullness (-)
Auskultasi : bising usus normal

Genitalia
Inspeksi: tidak dilakukan pemeriksaan

Colok Vagina: tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan penunjang lain:

1. Transvaginal USG:
 Uterus sulit diidentifikasi
 Tampak kista ovarium kanan (diameter : 13,71 x 20 cm)
 Kesan : Neoplasma Kistik Ovarium kanan
2. Ca marker 125 : -24,05 U/mL

Ringkasan (Resume)
OS datang dengan keluhan perut semakin membesar sejak 7 bulan yang lalu dengan nyeri
perut kanan jika kaki kanan diangkat. Pemeriksaan fisik: Tekanan darah: 110/70 mmHg, frekuensi
nadi : 76 x/menit, suhu: 36,3° C, frekuensi pernapasan: 18 kali/menit. Dari pemeriksaan USG
transvaginal, terdapat gambaran kista ovarium kistik kanan.

Daftar Masalah
1. Diagnosis Kerja
 Kista ovarium pada adneksa kanan
2. Diagnosis Banding
 Kanker ovarium kanan
 Mioma uteri

Rencana Permulaan
1. Rencana diagnostik : biopsi jaringan adneksa kanan
2. Rencana terapi :
  NOK : Pro kistektomi
 CA OVARIUM : Frozen surgery, Staging ca ovarium, Kemo-radiasi
 Mioma Uteri : Histerektomi
3. Rencana pendidikan :
 Pasien dianjurkan untuk mengangkat kista ovarium padat pada adneksa kanan
pasien
 Pasien harus menjaga kebersihan diri pasien
 Pasien harus makan makanan yang sehat dan bergizi

Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam