Professional Documents
Culture Documents
Anamnesis
Diambil dari : Autoanamnesis, tanggal: 08 September 2016, Jam: 13.00
Keluhan utama: Os rujukan RSUK Matraman dengan G2P0A1 h28-29 minggu dengan
PEB
Riwayat Keluarga
Umur Penyebab
Hubungan Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan
(Tahun) Meninggal
Kakek Laki-laki Meninggal Tidak tahu
Nenek Perempuan Meninggal Tidak tahu
Ayah 38 tahun Laki-laki Sehat
Ibu 23 tahun Perempuan Sehat
Kehamilan
Anak 1 Tidak tahu Meninggal Abortus
usia 3 bulan
Anak 2 Hamil ini
Anamnesis Sistem
Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis (-) Lain-lain
Haid
Haid terakhir Os tidak ingat Jumlah normal dan lamanya 5 hari
Menarche saat usia 14 tahun (*) Teratur (*) Tidak nyeri
Kehamilan
Kehamilan : G2P0A1 hamil 30-31 minggu
Komplikasi kehamilan terdahulu: -
Abortus: ada, usia kehamilan 3 bulan, tidak dikuret
Lain-lain: -
Persalinan
Persalinan ke-1: abortus, usia 3 bulan
Persalinan ke-2 : kehamilan sekarang ini
Kontrasepsi
(-) Pil KB (-) Suntikan (-) IUD (-) Susuk KB (-) Lain-lain
Lamanya: -
Berat Badan
Berat badan rata-rata (Kg) : 95 kg
Berat tertinggi kapan (Kg) : 95 kg
Berat badan sekarang (Kg) : 95 kg
(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)
Tetap ( ) Turun ( ) Naik (√)
Pendidikan
(-) SD (-) SLTP (√) SLTA (-) Sekolah Kejuruan
(-) Akademi (-) Universitas
Kesulitan
Keuangan :-
Pekerjaan :-
Keluarga :-
Lain-lain :-
Dada
Bentuk : simetris
Buah dada : normal
Puting susu : normal
Paru-paru
Depan Belakang
Kiri simetris saat statis dan dinamis simetris saat statis dan dinamis
Inspeksi
Kanan simetris saat statis dan dinamis simetris saat statis dan dinamis
Kiri sela iga normal, benjolan (-), sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus normal nyeri tekan (-), fremitus normal
Palpasi
Kanan sela iga normal, benjolan (-), sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus normal nyeri tekan (-), fremitus normal
Kiri Sonor Sonor
Perkusi
Kanan Sonor Sonor
Kiri Suara vesikuler Suara vesikuler
Auskultasi
Kanan Suara vesikuler Suara vesikuler
Jantung
Palpasi Ictus cordis teraba pada sela iga 5, linea mid-clavicularis kiri
Batas atas: sela iga 2 linea parasternalis kiri
Perkusi Batas kanan: sela iga 4 linea sternalis kanan
Batas kiri: sela iga 4, 1 cm medial dari linea mid-clavicularis kiri
BJ I-II normal, reguler, murmur (-), gallop (-), keempat katup terdengar
Auskultasi
normal saat membuka dan menutup
Perut
Inspeksi : mencembung, tampak striae
Palpasi : kontraksi uterus tidak ada
L1: TFU 29 cm, TBJ: 2790 gr
L2: Puki, DJJ: 153 x/menit
L3: Kepala
L4: 5/5
Perkusi : timpani, shifting dullness (-)
Auskultasi : bising usus normal
Ekstremitas
Palpasi: pitting edema pada kedua tungkai
Genitalia
Inspeksi: tidak ada pengeluaran pervaginam, Lochea (-), Perineum utuh
Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia
Follow up
Tanggal 09/09/2016
S: Keluhan pusing + hanya sedikit, pandangan kabur -, tidak ada keluhan lainnya.
O: TD 150/110, N 100, RR 20, Suhu 36,4̊C, DJJ 142x/mnt, his-, kontraksi -
A: G2P0A1 hamil 30-31 minggu PEB
P:
th/ drip MgSO4 40% 6gr/8 jam
nifedipin 4x10mg
Tanggal 10/09/2016
S: keluhan pusing berkurang, tidak ada keluhan lainnya
O: TD 150/100, N 88, RR 20, Suhu 36,4̊C, DJJ 144x/mnt, his-, kontraksi -
A: G2P0A1 hamil 30-31 minggu PEB
P: th/lanjutkan
Tanggal 11/09/2016
S: Keluhan pusing sudah tidak ada, tidak ada keluhan lainnya, gerak janin aktif
O: TD 150/100, N 84, RR 20, Suhu 36,5̊C, DJJ 146x/mnt
A: G2P0A1 hamil 30-31 minggu PEB
P: th/lanjutkan