AMENORHEA

LO.3.1 DEFINISI
Amenorea adalah tidak adanya haid sedikitnya 3 bulan berturut-turut
Amenore Fisiologis :

 Sebelum pubertas
 Menopause
 Dalam kehamilan
 Dalam masa laktasi (kalau tidak menyusukan haid datang 3 bulan post partum, kalau
menyusui haid datang 6 bulan postpartum)

LO.3.2 ETIOLOGI
Penyebab dari amenorea primer adalah:

 Kelainan kromosom. Beberapa jenis kelainan kromosom dapat menyebabkan sel telur
terganggu sehingga berpengaruh pada siklus menstruasi.
 Gangguan pada kelenjar hipotalamus.
 Organ vagina yang tidak sempurna. Pembentukan organ kelamin yang tidak sempurna semasa
janin bisa menyebabkan seorang perempuan tidak memiliki bagian vagina dengan sempurna.
Misalnya seorang perempuan tidak memiliki uterus, rahim, atau bahkan vagina. Organ vagina
yang tidak sempurna berpengaruh pada siklus menstruasi.
 Struktur vagina yang tidak normal. Bentuk dari vagina, baik bentuk luar ataupun dalam,
berpengaruh pada siklus menstruasi. Menstruasi bisa saja terjadi, tapi karena bentuk vagina
yang menghalangi darah haid keluar tubuh, maka menstruasi dianggap tidak pernah terjadi.
 Pubertas terlambat.
 Himen imperforata yang menyebabkan sumbatan keluarnya darah menstruasi dapat dipikirkan
apabila wanita memiliki rahim dan vagina normal

Penyebab amenorea sekunder :

 Kehamilan. Selama kehamilan, kaum wanita tidak akan mendapat haid. Ini merupakan
penyebab terbanyak dari amenorea sekunder
 Penggunaan pil kontrasepsi. Beberapa jenis alat kontrasepsi seperti pil KB bisa membuat
siklus menstruasi terganggu. Menstruasi bisa kembali normal jika penggunaan pil KB
dihentikan.
 Masa menyusui. Ibu yang sedang dalam masa pemberian ASI eksklusif seringkali tidak
mendapat haid, meski sudah melahirkan. Kehamilan bisa berdampak panjang terhadap siklus
menstruasi.
 Beban pikiran atau stres. Beban pikiran yang terlampau berat bisa berpengaruh terhadap
kelenjar hipotalamus yang mengatur keseimbangan hormon tubuh. Jika hormon tubuh
terganggu, siklus haid dan pembuahan bisa terhenti sementara. Menstruasi akan datang
kembali jika si perempuan sudah tidak stres.
 Pengaruh obat. Beberapa jenis obat bisa berpengaruh pada siklus menstruasi. Misalnya obat
jenis antidepresi, antipsikotik, dan obat kemoterapi.
 Gangguan keseimbangan hormon tubuh.
 Gangguan pada kelenjar tiroid. Gangguan pada kelenjar ini bisa menyebabkan produksi
prolaktin, hormon yang bertanggungjawab pada kesuburan wanita, terganggu. Akibatnya
siklus menstruasi ikut terganggu.
 Gangguan hipotalamus dan hipofisis

LO.3.3 EPIDEMIOLOGI
Amenorea primer terjadi pada 0.1 – 2.5% wanita usia reproduksi.

Amenorea Sekunder Angka kejadian berkisar antara 1 – 5%.

LO.3.4 KLASIFIKASI
Amenore Primer : Belum pernah dapat menstruasi sampai berumur 18 tahun.
Amenore Sekunder : pernah mendapat haid (menarce) setelah itu tidak dapat lagi.

LO.3.5 PATOFISIOLOGIS DAN PATOGENESIS

Menetapkan adanya disfungsi primer sangat penting dalam menentukan patofisiologi

amenorea. Amenorea terjadi jika hipotalamus dan pituitari gagal dalam memberikan stimulasi
gonadotropin pada ovarium, sehingga produksi estradiol tidak memadai dan atau terjadi
kegagalan ovulasi dan kegagalan produksi progesteron. Amenorea juga dapat terjadi jika
ovarium gagal menghasilkan jumlah estradiol yang cukup meskipun stimulasi gonadotropin
normal oleh hipotalamus dan hipofisis. Dalam beberapa kasus, hipotalamus, hipofisis, dan
ovarium semua dapat berfungsi normal, namun amenorea dapat terjadi karena kelainan uterus
seperti perlekatan dalam rongga endometrium, defek pada serviks, septum uteri, dan hymen
imperforata.

Tidak adanya uterus, baik itu sebagai kelainan atau sebagai bagian dari sindrom
hemaprodit seperti testicular feminization, adalah penyebab utama dari amenorea primer.
Testicular feminization disebabkan oleh kelainan genetik. Pasien dengan amenorea primer yang
diakibatkan oleh testicular feminization menganggap dan menyampaikan dirinya sebagai wanita
yang normal, memiliki tubuh feminin. Vagina kadang – kadang tidak ada atau mengalami
kecacatan, tapi biasanya terdapat vagina. Vagina tersebut berakhir sebagai kantong kosong dan
tidak terdapat uterus. Gonad, yang secara morfologi adalah testis berada di kanal inguinalis.
Keadaan seperti ini menyebabkan pasien mengalami amenorea yang permanen.
Prinsip dasar fisiologi fungsi menstruasi memungkinkan dibuatnya suatu sistem yang
memisahkan dalam beberapa kompartemen. Hal ini berguna untuk memakai evaluasi diagnostik
yang memilah penyebab amenorea dalam 4 kompartemen, yaitu:
 Kompartemen I : kelainan terletak pada organ target uterus atau outflow tract
 Kompartemen II : kelainan pada ovarium.
 Kompartemen III : kelainan pada pituitri anterior
 Kompartemen IV : kelainan pada sistem syaraf pusat (hipotalamus).
Patofisiologi gangguan pada masing-masing kompartemen :
a. Gangguan Kompartemen I
 Anomaly Ductus Mulleri
Pada keadaan amenorea primer, diskontinuitas oleh gangguan/kelainan segmental dari
tubulus Mulleri harus disingkirkan. Observasi langsung dapat menentukan ada tidaknya himen
imperforata, obliterasi orifisium vaginae dan adanya diskontinuitas kanalis vaginalis. Keadaan
lain yang jarang ditemukan, yaitu terdapat uterus tetapi tanpa terbentuknya kavum uteri, atau
terdapat kavum uteri tetapi endometriumnya kurang secara kongenital. Kecuali pada kelainan
kongenital yang disebutkan terakhir, problem klinik amenorea yang didasarkan pada adanya
obstruksi menimbulkan adanya keluhan nyeri yang disertai distensi dari hematokolpos,
hematometra, atau hematoperitoneum. Penanganan yang dapat dilakukan dengan insisi dan
drainage. Bahkan pada keadaan yang disertai komplikasi, perbaikan kontinuitas duktus Mulleri
biasanya dapat dicapai dengan pembedahan. Sayangnya dapat terjadi konsekuensi dari tindakan
ekstirpasi operatif terhadap massa yang nyeri di atas berupa kerusakan/trauma pada kandung
kencing, ureter, dan rektum.
Merupakan suatu keuntungan bila mengetahui jenis kelainan sebelum koreksi bedah
dilakukan. Magnetic resonance imaging (MRI) dapat dilakukan untuk mengetahui abnormalitas
anatomik yang akurat. Diagnosis preoperatif akan memudahkan rencana dan pelaksanaan terapi
bedah.
 Agenesis Ductus Mulleri
Terhambatnya perkembangan duktus Mulleri (Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser
syndrome) merupakan diagnosis pada individu dengan keluhan amenorea primer dan tidak
terbentuknya vagina. Kelainan ini relatif sering sebagai penyebab amenorea primer, lebih sering
dari pada insensitifitas androgen kongenital dan lebih jarang dibandingkan disgenesis gonad.
Pada penderita sindroma ini tidak ada vagina atau adanya vagina yang hipoplasi. Uterus dapat
saja normal, tetapi tidak mempunyai saluran penghubung dengan introitus, atau dapat juga
uterusnya rudimenter, bikornu. Jika terdapat partial endometrial cavity, penderita dapat
mengeluh adanya nyeri abdomen yang siklik. Karena adanya kemiripan dengan beberapa tipe
pseudohermafroditism pria, diperlukan pemeriksaan untuk menunjukkan kariotipe yang normal
perempuan.
Bila dari pemeriksaan didapatkan adanya struktur uterus, pemeriksaan ultrasonografi
dapat dilakukan menentukan ukuran dan simetris tidaknya struktur uterus tersebut. Bila
gambaran anatomis sebagai hasil USG tidak jelas, merupakan indikasi untuk dilakukan
pemeriksaan MRI. Pemeriksaan laparoskopi pelvis tidak diperlukan. Pemeriksaan MRI lebih
akurat dibandingkan pemeriksaan USG dan lebih murah serta tidak invasif bila dibandingkan
laparoskopi. Ekstirpasi sisa duktus Mulleri tidak diperlukan kecuali kalau menimbulkan masalah
seperti berkembangnya uterine fibroid, hematometra, endometriosis, atau herniasi simptomatis
ke dalam kanalis inguinalis.
Penderita dengan septum vagina transversalis, dimana terjadi kegagalan kanalisasi
sepertiga distal vagina, biasanya disertai gejala obstruksi dan frekuensi urin. Septum
transversalis dapat dibedakan dari himen imperforata dengan kurang-nya distensi introitus pada
manuver Valsava.
Pada kategori kelainan ini, obstruksi traktus genitalis bagian distal merupakan satu-
satunya kondisi yang dapat dipandang sebagai keadaan emergensi. Keterlambatan dalam terapi
bedah dapat menyebabkan terjadi infertilitas sebagai akibat perubahan peradangan dan
endometriosis. Pembedahan definitif harus dilakukan sesegera mungkin. Diagnostik dengan
aspirasi menggunakan jarum tidak boleh dilakukan karena dapat menyebabkan hematokolpos
berubah menjadi pyokolpos

 Feminisasi Testikuler
Insensitifitas androgen komplit (sindroma feminisasi testikuler) merupakan diagnosis
yang paling mungkin bilamana terjadi kanalis vaginalis yang buntu dan uterus tidak ada.
Kelainan ini merupakan penyebab amenorea primer yang ketiga setelah disgenesis gonad dan
agenesis mullerian. Penderita dengan feminisasi testikuler merupakan pseudohermafrodit pria.
Kata pria disini, didasarkan pada gonad yang dimiliki penderita; jadi individu ini memiliki testes
dan kariotipe XY. Pseudohermafrodit artinya bahwa alat genitalnya berlawanan dengan jenis
gonad-nya; jadi, individu tersebut secara fenotif wanita tetapi dengan tidak ada atau sangat
kurangnya rambut kemaluan dan ketiak.
Pseudohermafrodit pria adalah genetik dan gonad yang dimilikinya pria dengan
kegagalan virilisasi. Kegagalan dalam perkembangan pria dapat meliputi suatu spektrum dengan
bentuk insensitifitas androgen yang inkomplit. Transmisi kelainan ini melalui X-linked recessive
gene yang bertanggung-jawab terhadap reseptor androgen intraseluler.
Diagnosis klinik harus dipertimbangkan pada keadaan berikut:
o anak perempuan dengan hernia inguinal karena testes seringkali mengalami parsial descensus
o penderita dengan amenorea primer dan tidak ada uterus
o penderita tanpa bulu-bulu di tubuh.

Penderita kelihatan normal pada saat lahir kecuali mungkin adanya hernia inguinal, dan
penderita tidak dibawa ke dokter sampai usia pubertas. Pertumbuhan dan perkembangan normal.
Payudara abnormal dimana didapatkan jaringan kelenjar tidak cukup, puting susu kecil, dan
areola mammae pucat. Lebih dari 50% dengan hernia inguinalis, labia minora biasanya kurang
berkembang, dan blind vagina kurang dalam daripada normal. Tuba fallopi yang rudimenter
terdiri dari jaringan fibromuskuler kadang kala dengan hanya selapis epitel.
Karena penderita ini sudah merasakan dirinya sebagai seorang wanita, maka kadang-
kadang tidak perlu dilakukan tindakan apa-apa. Testis yang berada intraabdominal perlu
dilakukan tindakan pengangkatan karena 10% dari kasus dengan testis intraabdominal dapat
menjadi ganas. Bila telah diputuskan untuk mengangkat testis, maka perlu diberikan pengobatan
substitusi hormone.

b. Gangguan Kompartemen II
 Sindrom Turner
Pada tahun 1938 Turner mengemukakan 7 kasus yang dijumpai dengan sindroma yang
terdiri atas trias yang klasik, yaitu infantilisme, webbed neck, dan kubitus valgus. Penderita-
penderita ini memiliki genitalia eksterna wanita dengan klitoris agak membesar pada beberapa
kasus, sehingga mereka dibesarkan sebagai wanita.
Fenotipe pada umumnya ialah sebagai wanita, sedang kromatin seks negatif. Pola
kromosom pada kebanyakan mereka adalah 45-XO; pada sebagian dalam bentuk mosaik 45-
XO/46-XX. Angka kejadian adalah satu di antara 10.000 kelahiran bayi wanita. Kelenjar
kelamin tidak ada, atau hanya berupa jaringan parut mesenkhim (streak gonads), dan saluran
Muller berkembang dengan adanya uterus, tuba, dan vagina, akan tetapi lebih kecil dari biasa,
berhubung tidak adanya pengaruh dari estrogen.
 Selain tanda-tanda trias yang tersebut diatas, pada sindroma Turner dapat dijumpai tubuh
yang pendek tidak lebih dari 150 cm, dada berbentuk perisai dengan puting susu jauh ke lateral,
payudara tidak berkembang, rambut ketiak dan pubis sedikit atau tidak ada, amenorea, koarktasi
atau stenosis aortae, batas rambut belakang yang rendah, ruas tulang tangan dan kaki pendek,
osteoporosis, gangguan penglihatan, gangguan pendengaran, anomali ginjal (hanya satu ginjal),
dan sebagainya. Pada pemeriksaan hormonal ditemukan kadar hormon gonadotropin (FSH)
meninggi, estrogen hampir tidak ada, sedang 17-kortikosteroid terdapat dalam batas-batas
normal atau rendah.
Diagnosis dapat dengan mudah ditegakkan pada kasus-kasus yang klasik berhubung
dengan gejala-gejala klinik dan tidak adanya kromatin seks. Pada kasus-kasus yang meragukan,
perlu diperhatikan dua tanda klinik yang penting yang dapat dipakai sebagai pegangan untuk
menduga sindrom Turner, yaitu tubuh yang pendek yang disertai dengan pertumbuhan tanda-
tanda seks sekunder yang sangat minimal atau tidak ada sama sekali.

Pengobatan terhadap penderita sindroma Turner adalah pengobatan substitusi yang bertujuan
untuk:
 merangsang pertumbuhan ciri-ciri seks sekunder, terutama pertumbuhan payudara
 menimbulkan perdarahan siklis yang menyerupai haid jika uterus sudah berkembang
 mencapai kehidupan yang normal sebagai istri walaupun tidak mungkin untuk mendapat
keturunan
 alasan psikologis, untuk tidak merasa rendah diri sebagai wanita.

Hormon yang diberikan adalah estrogen dalam kombinasi dengan progestagen secara
siklis sampai masa menopause atau pascamenopause. Berhubung dengan kemungkinan bahwa
pemberian estrogen mengakibatkan penutupan garis epifisis secara prematur sehingga
menghalangi pertumbuhan tubuh, terapi ditunda sampai penutupan garis epifisis sudah terjadi.

 Disgenesis Gonad XY
Penderita berfenotip wanita dengan kariotipe XY dengan sistem Mulleri yang teraba,
kadar testoteron wanita normal dan kurangnya perkembangan seksual dikenal sebagai sindroma
Swyer. Terdapat vagina, uterus, dan tuba falopii, tetapi pada usia pubertas gagal terjadi
perkembangan mammae dan amenorea primer. Gonad hampir seluruhnya berupa berkas-berkas
tak berdiferensiasi kendati pun terdapat kromosom Y yang secara sitogenetik normal. Pada kasus
ini, gonad primitif gagal berdiferensiasi dan tak dapat melaksanakan fungsi-fungsi testis,
termasuk supremasi duktus Mulleri. Sel-sel hillus dalam gonad mungkin mampu memproduksi
sejumlah androgen; maka dapat terjadi sedikit virilisasi, seperti pembesaran klitoris pada usia
pubertas. Pertumbuhan normal; tidak terdapat cacat penyerta. Transformasi tumor pada gonadal
ridge dapat terjadi pada berbagai usia, ekstirpasi gonadal streaks harus dilakukan segera setelah
diagnosis dibuat, tanpa memandang usia.
 Agenesis Gonadal
Tidak terjadi komplikasi klinis yang terjadi bersama kegagalan gonad pada keadaan
agenesis ini. Keadaan ini disebut juga sindroma agenesis gonad XY atau sindroma regresi testis
embrionik. Pada sindroma yang langka ini, genitalis eksterna sedikit meragukan, namun hampir
menyerupai bentuk wanita. Ditemukan hipoplasia labia, derajat tertentu fusi labioskrotum, penis
kecil mirip klitoris, dan muara uretra pada perineum. Uterus, jaringan gonad, dan vagina tidak
ditemukan. Pada usia pubertas tidak terjadi perkembangan seksual, dan kadar gonadotropin
meningkat. Umumnya penderita diasuh sebagai wanita. Dalam kondisi ini, jaringan testis
dianggap telah aktif selama kehidupan janin sehingga mampu menghambat perkembangan
duktus mulleri, tetapi fungsi sel leydig minimal.
Tanpa informasi yang tepat, hanya dapat diperkirakan saja apa yang menjadi penyebab
tidak terjadinya perkembangan gonad tersebut. Jadi harus diduga bahwa virus dan metabolik
yang berpengaruh pada awal kehamilan. Meskipun demikian hasil akhirnya berupa
hipergonadotropik hipogonadism yang tidak dapat diperbaiki kembali. Bila fungsi gonad tidak
ada, perkembangan adalah wanita.
Pengangkatan gonadal streaks dengan pembedahan diperlukan untuk menghindari
kemungkinan terjadi neoplasia.
 Sindroma Ovarium Resisten
Salah satu keadaan yang menarik dari faktor ovarium yang menimbulkan gangguan haid
ialah sindroma ovarium resisten gonadotropin, yang dikenal pula dengan istilah sindroma
ovarium insensitive atau ovarium hiposensitif gonadotropin. Penyebab yang pasti dari kelainan
ini belum seluruhnya terungkap. Kini yang banyak diperbincangkan adalah adanya gangguan
pembentukan reseptor-reseptor gonadotropin di ovarium akibat proses autoimun.
Dugaan ke arah diagnosis dari sindroma ovarium resisten gonadotropin ditegakkan baik
secara klinis mau pun secara laboratoris dan histopatologis. Secara klinis kelainan ini ditandai
dengan sindroma yang terdiri dari gangguan haid berupa oligomenorea sampai amenorea,
sedangkan secara laboratoris dijumpai hipergonadotropin dan hipoestrogen. Secara histologis
pada kelainan ini masih dijumpai struktur jaringan ovarium yang normal dengan folikel
primordial yang masih utuh.
Jarang terjadi penderita amenorea disertai peningkatan kadar gonadotropin walaupun
terdapat folikel-folikel ovarium normal dan tidak ada bukti penyakit autoimun. Laparotomi
diperlukan untuk sampai pada diagnosis yang benar dengan menghasilkan evaluasi histologis
ovarium yang adequat. Pemeriksaan ini dapat memperlihatkan adanya folikel-folikel tetapi tidak
adanya infiltrasi limfositik dengan penyakit autoimun. Karena penyebab yang pasti dari penyakit
ini belum diketahui, maka pengobatannya lebih bersifat simptomatis. Banyak peneliti
menganjurkan pemberian substitusi siklik estrogen dan progesteron.

 Prematur Ovarian Failure

Keadaan ini seringkali terjadi, yaitu berupa habisnya folikel ovarium yang terjadi lebih
awal dari semestinya. Sekitar 1% wanita akan mengalami kegagalan ovarium sebelum usia 40
tahun, dan pada wanita dengan amenorea primer, frekuensi berkisar antara 10%-28%. Etiologi
POF tidak diketahui pada kebanyakan kasus. Kemungkinan merupakan akibat kelainan genetik
dengan peningkatan laju hilangnya folikel. Seringkali, kelainan kromosom seks yang spesifik
dapat diidentifikasi. Kelainan yang paling sering adalah 45-X dan 47-XXY diikuti oleh
mosaicism dan kelainan struktur kromosom seks yang spesifik. Akselerasi atresia paling sering
karena 46-X (sindroma Turner). POF dapat disebabkan suatu proses autoimun, atau mungkin
destruksi folikel oleh infeksi seperti oofritis mumps, atau irradiasi maupun kemoterapi.
Masalah yang timbul dapat terjadi pada berbagai usia tergantung pada jumlah folikel
yang tersisa. Jika hilangnya folikel berlangsung cepat, akan terjadi amenorea primer dan
terhambatnya perkembangan seksual. Jika hilangnya folikel terjadi selama atau setelah pubertas,
kemudian berlanjut sampai dewasa, perkembangan fenotipe dan onset terjadinya amenorea
sekunder akan sesuai.
c. Gangguan Kompartemen III
 Gangguan Hipofisis Anterior
Adanya gangguan pada aksis hipotalamus-hipofisis pertama kali fokus kita harus tertuju
pada adanya masalah tumor hipofisis. Dengan munculnya amenorea, penderita dengan
perkembangan tumor hipofisis yang perlahan dapat muncul beberapa tahun sebelum tumor
menjadi besar dan dapat dideteksi secara radiologis. Untungnya, tumor maligna tidak terlalu
banyak dijumpai. Sampai dengan tahun 1989 tidak lebih dari 40 kasus yang dilaporkan di
literatur internasional. Tetapi tumor jinak dapat menimbulkan problem sebab dapat berkembang
dan terjadi pendesakan ruangan maupun jaringan lain, tumor akan tumbuh ke atas, akan menekan
chiasma nervi optici yang menyebabkan hemianopsia bitemporalis. Dengan ukuran tumor yang
kecil, kelainan visual kadang sulit dideteksi.
Tidak semua massa intrasellar adalah neoplasma. Gumma, tuberkuloma, dan deposit
lemak telah dilaporkan dan menyebabkan penekanan dan menyebabkan amenorea
hipogonadotropin. Lesi pada daerah sekitar sella tursika seperti aneurisma arteri karotis,
obstruksi aquaeduktus Sylvii dapat juga menyebabkan amenorea.
 Amenorea Galaktorea
Wanita dengan hiperprolaktinemia secara khas muncul dengan galaktorea dan berbagai
keadaan gangguan menstruasi mulai dari menstruasi yang normal sampai amenorea yang diikuti
dengan infertilitas. Gangguan yang terlihat mungkin berkaitan dengan hiperprolaktinemia ketika
adenoma hipofisis yang menekan nervus optikus, traktus nervus optikus, chiasma nervi optici
atau nervus kranialis yang lain. Pada pengamatan secara radiografi terhadap kelenjar hipofisis
pada wanita dengan hiperprolaktinemia mungkin didapatkan makroadenoma, mikroadenoma,
atau tidak didapatkan adenoma. Meskipun untuk memiliki kadar prolaktin yang tingggi, ukuran
dari adenoma tidak berhubungan secara linier dengan kadar prolaktin.
Prolaktin merupakan polipeptida yang terdiri atas 200 asam dengan berat molekul antara
19.000 – 22.000 Dalton. Prolaktin dihasilkan oleh sel-sel laktotrof yang terletak di dalam bagian
distal lobus anterior kelenjar hipofisis. Hiperprolaktinemia adalah suatu gejala yang merupakan
hasil dari suatu spektrum yang luas dari kelebihan produksi laktotrof dari prolaktin dengan
keadaan mulai dari ukuran hipofisis yang normal sampai perubahan adenomatosa dengan
pembesaran hipofisis. Follow up jangka panjang pada wanita hiperprolaktinemia yang tidak
diobati menunjukkan bahwa wanita dengan adenoma atau tanpa adenoma hipofisis biasanya
tidak menunjukkan perkembangan dari penyakit sebagai hasil yang nyata dari adanya
pengamatan secara radiologis.
Wanita dengan amenorea anovulatoar yang disebabkan oleh perubahan fungsional dari
hipotalamus mungkin masuk pada kelompok I (insufisiensi hipotalamus-hipofisis) atau grup II
(disfungsi hipotalamus-hipofisis) dari klasifikasi amenorea yang dikeluarkan oleh WHO.
Penderita-penderita ini memiliki beberapa macam gangguan hipotalamus-hipofisis, tetapi mereka
berada dalam prolaktin plasma yang normal. Biasanya, beberapa wanita dengan bermacam
gangguan diberikan klomifen sitrat untuk merangsang ovulasi, termasuk pada penderita dengan
kadar prolaktin yang normal. Bagaimanapun juga, beberapa dari mereka tidak ada respon pada
klomifen sitrat.
Bromokriptin diketahui dapat digunakan untuk mengembalikan siklus ovulasi dan
fertilitas pada beberapa penderita dengan anovulasi hipotalamus, termasuk bila mereka memiliki
prolaktin darah yang normal. Di lain pihak, bromokriptin dan klomifen sitrat dapat secara sinergi
sebagai induksi ovulasi, kemungkinan karena memiliki tempat kerja yang berlainan.
 Hipofisis bagian depan terdapat hormon pelepas tirotropin (TRH) yang mengeluarkan
tidak hanya tirotropin, melainkan juga hormon pertumbuhan (GH) dan prolaktin. Yang
mempunyai arti lebih besar dari TRH atau PRF dalam pengaturan prolaktin adalah faktor
penghambat prolaktin (prolactine inhibiting factor, PIF). Dibawah pengaruh meningkatnya
steroid seks dalam serum, maka pengeluaran PIF dari hipotalamus akan ditekan. Peristiwa ini
akan mengakibatkan meningkatnya sekresi prolaktin.
Peningkatan kadar prolaktin serum yang ringan mungkin disebabkan oleh beberapa
faktor, termasuk diantaranya pemberian estrogen dan fenotiazin, respon dari stress, makanan
(khususnya makanan yang banyak mengandung asam amino), hipotiroid primer, tumor-tumor
hipotalamus-hipofisis. Adenoma hipofisis yang memproduksi prolaktin umumnya muncul yang
tandai dengan peningkatan kadar prolaktin (sering > 100 ng/mL). Tumor-tumor hipotalamus dan
makroadenoma dapat menekan batang hipofisis, menghambat transport dari dopamin dan faktor-
faktor hipotalamus-hipofisis, dengan hasil hiperprolaktinemia dan berbagai tingkat
hipopituitarism. Penderita dengan hiperprolaktinemia ringan harus dilakukan eksplorasi tentang
riwayat dan dilakukan pemeriksaan untuk menentukan keadaan hipofisis, hipersekresi hipofisis,
atau efek dari penekanan massa. Suatu program istirahat yang berulang, kadar prolaktin puasa,
yang tetap pada peningkatan yang ringan. Khususnya bila dikombinasikan dengan pembesaran
hipofisis, perlu dilakukan pemeriksaan radiologis pada sella tursika.
Pada setiap hiperprolaktinemia harus terlebih dahulu diketahui apakah peningkatan
tersebut akibat tumor hipofisis atau karena penyebab lain. Untuk membedakan dapat digunakan
uji provokasi. Kadang-kadang adanya mikroadenoma tidak dapat diketahui secara radiologik,
tetapi dengan uji provokasi mikroadenoma ini mudah diketahui. Uji dengan TRH, dimana TRH
diberikan intravena dengan dosis 100–500 μg. setelah pemberian ini terjadi peningkatan
prolaktin yang mencapai maksimum antara 15–25 menit. Pada wanita yang tidak menderita
prolaktinoma terjadi peningkatan 4–14 kali dari harga normal, sedangkan wanita dengan
prolaktinoma pemberian TRH tidak menunjukkan perubahan kadar PRL.

d. Gangguan Kompartemen IV
Biasanya masuk dalam kategori amenorea sekunder, dalam hal ini terkait dengan amenorea yang
disebabkan oleh :
 Kehilangan berat badan, anoreksia, bulimia
Obesitas dapat diasosiasikan dengan amenorea, tetapi amenorea pada penderita dengan
obesitas biasanya berhubungan dengan anovulasi, dan keadaan hipogonadotropin tidak dapat
diketahui meskipun penderita juga didapatkan gangguan emosional yang berat. Sebaliknya
pengurangan berat badan secara mendadak, dengan berbagai macam cara, dapat menyebabkan
terjadinya keadaan hipogonadotropin. Diagnosis dari keadaan amenorea hipotalamus ini juga
merupakan hasil dari disingkirkannya adanya tumor hipofisis.
Anoreksia nervosa terjadi kebanyakan pada wanita muda terutama wanita dari kelas
menengah ke atas di bawah umur 25 tahun, tetapi sekarang terjadi juga pada berbagai tingkat
sosial ekonomi. Beberapa kondisi yang bisa menegakkan diagnosis anoreksia nervosa adalah:
umur berkisar antara 10-30 tahun, kehilangan berat badan 25% atau 15% di bawah berat normal,
adanya episode makan berlebihan (bulimia), overaktif, baradikardi, amenorea, tidak ditemukan
kelainan medis, tidak ditemukan gangguan psikiatri. Karakteristik lain diantaranya: konstipasi,
tekanan darah yang rendah, hiperkarotenemia, diabetes insipidus.
 Latihan dan amenorea (exercise and amenorea)
 Pada abad ke-20, telah ada suatu kewaspadaan bahwa para atlet wanita, dan wanita yang
memerlukan suatu latihan keras seperti penari balet, tari modern, didapatkan insidens yang
signifikan adanya gangguan menstruasi sampai adanya amenorea, keadaan ini disebut supresi
hipotalamus. Dua pertiga pelari memiliki fase luteal, yang pendek sehingga terjadi anovulasi.
Bila latihan keras tersebut dimulai sebelum menars, menars mungkin akan terlambat sampai
lebih kurang 3 tahun, dan kejadian menstruasi yang tidak teratur akan menjadi lebih tinggi.
Kemunculan amenorea ini disebabkan oleh 2 sebab yaitu suatu kadar kritis dari lemak
tubuh dan efek dari stress itu sendiri. Para atlit wanita yang senantiasa ikut
kompetisi/perlombaan memiliki 50% kadar lemak lebih sedikit dibanding dengan atlit yang
bukan kompetitor. Pengurangan lemak tubuh tidak harus mengurangi berat badan, sebab lemak
dikonversi menjadi massa otot. Pengamatan secara kritis didapatkan bahwa tidak ada hubungan
sebab akibat dari lemak tubuh dan gangguan menstruasi tetapi hanya satu korelasi saja.
Prognosis dari para atlit wanita mungkin baik. Hanya tingkat reversibilitasnya tidak
diketahui dengan pasti, meskipun beberapa penelitian menunjukkan mengindikasikan bahwa
sebagian besar atlit wanita akan mengalami ovulasi kembali bila stress dan latihan mulai bisa
dibatasi. Pemberian terapi hormonal bisa dipertimbangkan pada wanita dengan hipoestrogen
guna menjaga agar tidak terjadi perubahan pada tulang dan kardiovaskuler.

 Amenorea dan anosmia, Sindroma Kallmann

Suatu kondisi yang jarang pada wanita, yaitu ditandai oleh adanya sindroma
hipogonadotropik-hipogonadism kongenital yang berhubungan dengan anosmia atau hiposmia,
dikenal sebagai sindroma Kallmann. Untuk mempermudah mengingat gambaran gejalanya
sering disebut juga sebagai sindroma amenorea dan anosmia. Pada wanita, gejala yang muncul
berupa amenorea primer, perkembangan seksual infantil, kadar gonadotropin rendah, kariotipe
wanita normal, dan ketidakmampuan untuk mempersepsi aroma. Seringkali penderita tidak
menyadari adanya gangguan penciuman tersebut. Gonad mampu untuk memberikan respon
terhadap gonadotropin; dengan demikian induksi ovulasi dengan gonadotropin eksogen bisa
berhasil.
Sindroma Kallmann mempunyai kaitan dengan defek anatomi yang spesifik. Pemeriksaan
MRI (seperti juga pemeriksaan postmortem) memperlihatkan bahwa terdapat hipoplasia atau
tidak ada sulkus olfaktorius di rhinencephalon. Defek ini mengakibatkan kegagalan olfactory
axonal dan GnRH neuronal bermigrasi dari placode olfaktorius di hidung. Sel-sel yang
memproduksi GnRH berasal dari area olfaktorius dan bermigrasi selama embriogenesis
sepanjang nervus kranialis yang menghubungkan hidung dan forebrain. Terjadinya sindroma ini
sebagai akibat mutasi yang melibatkan gen tunggal pada lengan pendek kromosom X yang berisi
kode pembentukan protein yang mengatur fungsi yang diperlukan untuk migrasi neuronal.
Amenorea sekunder disebabkan oleh faktor lain di luar fungsi hipotalamus-hipofosis-
ovarium. Hal ini berarti bahwa aksis hipotalamus-hipofosis-ovarium dapat bekerja secara
fungsional. Amenorea yang terjadi mungkin saja disebabkan oleh adanya obstruksi terhadap
aliran darah yang akan keluar uterus, atau bisa juga karena adanya abnormalitas regulasi ovarium
sperti kelebihan androgen yang menyebabkan polycystic ovary syndrome.

LO.3.6 MANIFESTASI KLINIS

Jika penyebabnya adalah kegagalan mengalami pubertas, maka tidak akan ditemukan tanda-tanda
pubertas seperti pembesaran payudara, pertumbuhan rambut kemaluan dan rambut ketiak serta perubahan
bentuk tubuh. Jika penyebabnya adalah kehamilan, akan ditemukan morning sickness dan pembesaran
perut. Jika penyebabnya adalah kadar hormon tiroid yang tinggi maka gejalanya adalah denyut jantung
yang cepat, kecemasan, kulit yang hangat dan lembab. Sindroma Cushing menyebabkan wajah bulat
(moon face), perut buncit dan lengan serta tungkai yang kurus.

LO.3.9 KOMPLIKASI

Amenore dapat menyebabkan komplikasi sebagai berikutnya:

 Mungkin memiliki resiko yang lebih tinggi untuk Infertilitas Wanita
 Mungkin memiliki resiko yang lebih tinggi untuk Osteoporosis

LO.3.10 PROGNOSIS

Prognosis tergantung pada penyebabnya.Kemungkinan komplikasi yang dapat

ditimbulkan akibat amenore sekunder tergantung dari penyebabnya. Misalnya: penyebab dari
amenore sekunder adalah kelainan pada rahim, maka kemungkinan dapat menyebabkan kanker
rahim.

LO.3.11 PENCEGAHAN
Amenore dapat dicegah bila Anda:

 Berolahraga secara rutin

 Mengelola stres anda dengan baik
 Menjaga berat badan yang sehat
 Menjaga diet yang seimbang

HIPERMENORHEA (MENORHAGIA)
LO.3.1 DEFINISI

Hipermenorea adalah perdarahan haid yang banyak dan lebih lama dari normal, yaitu 6-7 hari
dan ganti pembalut 5-6 kali perhari.Haid normal (Eumenorea) biasanya 3-5 hari (2-7 hari masih
normal), jumlah darah rata2 35 cc (10-80 cc masih dianggap normal), kira2 2-3 kali ganti
pembalut perhari.

LO.3.2 ETIOLOGI

 Gangguan Pembekuan
Walaupun keadaan perdarahan tertentu seperti ITP dan penyakit von willebrands
berhubungan dengan peningkatan menorrhagia, namun efek kelainan pembekuan terhadap
individu bervariasi.Pada wanita dengan tromboitopenia kehilangan darah berhubungan
dengan jumlah trombosit selama haid.Splenektomi terbukti menurunkan kehilangan darah.

 Disfunctional Uterine Bleeding (DUB)

 Pada dasarnya peluruhan saat haid bersifat self limited karena haid berlangsung secara
simultan di seluruh endometrium serta jaringan endometrium yang terbentuk oleh estrogen
dan progesterone normal bersifat stabil. Pada DUB, keadaan ini sering terganggu.
Estrogen breakthrough bleeding menyebabkan lapisan endometrium menjadi semakin
menebal namun akhirnya runtuh karena kurang sempurnanya struktur endometrium karena
tidak sebandingnya jumlah progesterone yang ada disbanding jumlah estrogen.Perdarahan
biasanya bersifat spotting.Estrogen breakthrough bleeding yang berkelanjutan mengacu pada
keadaan amenorrhea namun secara tiba-tiba dapat mengakibatkan perdarahan yang banyak.
Progesteron withdrawl bleeding terjadi bila korpus luteum dihilangkan. Progesteron
withdrawl bleeding hanya akan terjadi bila diawali proliferasi endometrium yang diatur oleh
estrogen. Namun bila kadar estrogen meningkat 10-20 kali lipat, progesteron withdrawl
bleeding tidak akan terjadi.
Progesterone breakthrough bleeding terjadi bila kadar progesterone melebihi
keseimbangan dengan estrogen. Dinding endometrium yang menebal akan meluruh sedikit
demi sedikit akibat struktur yang tidak kuat. Hal ini terjadi saat menggunakan pil kontrasepsi
dalam jangka waktu lama.

 Gangguan pada organ dalam pelvis

Menorrrhagia biasanya berhubungan dengan fibroid pada uterus, adenommiosis, infeksi
pelvis, polips endometrial, dan adanya benda asing seperti IUD. Wanita dengan perdarahan
haid melebihi 200 cc 50% mengalami fibroid. 40% pasien dengan adenomiosis mengalami
perdarahan haid melebihi 800cc. Menorrhagia pada retrofleksi disebabkan karena
bendungan pada vena uterus sedangkan pada mioma uteri, menorrhagia disebabkan oleh
kontraksi otot yang kurang kuat, permukaan endometrium yang luas dan bendungan vena
uterus.

 Gangguan medis lainnya

Gangguan medis lainnya yang dapat menyebabkan menorrhea diantaranya hipotiroid
dan sindrom cushing, patifisiologi terjadinya belum diketahui dengan pasti. Dapat juga
terjadi pada hipertensi, dekompsatio cordis dan infeksi dimana dapat menurunkan kualitas
pembuluh darah.Menorrhagia dapat terjadi pada orang asthenia dan yang baru sembuh dari
penyakit berat karena menyebabkan kualitas miometrium yang jelek.
LO.3.6 MANIFESTASI KLINIS

Waktu hiad 7-8 hari, perdarahan haid terlalu banyak disertai bekuan darah, siklus haid teratur
LO.3.7 DIAGNOSA DAN DIAGNOSA BANDING

LO.3.8 PENATALAKSANAAN

Terapi menorrhagia sangat tergantung usia pasien, keinginan untuk memiliki anak, ukuran
uterus keseluruhan, dan ada tidaknya fibroid atau polip. Spektrum pengobatannya sangat luas
mulai dari pengawasan sederhana, terapi hormon, operasi invasif minimal seperti pengangkatan
dinding endometrium (endomiometrial resection atau EMR), polip (polipektomi), atau fibroid
(miomektomi) dan histerektomi (pada kasus yang refrakter).
Dapat juga digunakan herbal yarrow, nettle’s purse, agrimony, ramuan cina, ladies mantle,
vervain dan raspbery merah yang diperkirakan dapat memperkuat uterus.Vitex juga dianjurkan
untuk mengobati menorrhea dan sindrom pre-mentrual.Dianjurkan juga pemberian suplemen
besi untuk mengganti besi yang hilang melalui perdarahan. Vitamin yang diberikan adalah
vitamin A karena wanita dengan lehilangan darah hebat biasanya mengalami penurunan kadar
vitamin A dan K yang dibutuhkan untuk pembekuan darah. Vitamin C, zinc dan bioflavinoids
dibutuhkan untuk memperkuat vena dan kapiler.
LO.3.10 PROGNOSIS

Prognosis pada semua ketidakteraturan adalah baik bila diterapi dari awal.

LO.3.11 PENCEGAHAN

HIPOMENORHEA

LO.3.1 DEFINISI

Hipomenorrhea adalah suatu keadan dimana jumlah darah haid sangat sedikit (<30cc),
kadang-kadang hanya berupa spotting.Dapat disebabkan oleh stenosis pada himen, servik atau
uterus.Pasien dengan obat kontrasepsi kadang memberikan keluhan ini.Hal ini juga dapat terjadi
pada hipoplasia uteri dimana jaringan endometrium sedikit.
Suatu keadaan dimana perdarahan haid lebih pendek atau lebih kurang dari biasanya.Lama
perdarahan : Secara normal haid sudah terhenti dalam 7 hari. Kalau haid lebih lama dari 7 hari
maka daya regenerasi selaput lendir kurang.Misal pada endometritis, mioma.
LO.3.2 ETIOLOGI

Hypoplasia uteri, Uterus kecil

LO.3.6 MANIFESTASI KLINIS

Pendarahan sedikit

DYSMENORHEA
LO.3.1 DEFINISI

Dysmenorhea adalah nyeri pada waktu haid, dimana nyerinya bagian bawah/daerah bujur
sangkar michaelis.Nyeri terasa sebelu, selama atau sesudah haid.Bersifat kolik atau terus-
terusan.Nyeri diduga karena kontraksi.
LO.3.2 ETIOLOGI

Keturunan, lingkungan, stress, adanya senyawa kimia : prostaglandin.

Prostaglandin : uterus terus berkontraksi secara berlebihan dan mengakibatkan vaasopasme
arteriolar. Prostaglandin yang berlebihan juga dapat meningkatkan aktifitas usus besar, sehingga
dapat menimbulkan gejala nyeri kepala, pusing, rasa panas dan dingin pada muka, diare serta
mual pada saat haid.
LO.3.3 EPIDEMIOLOGI

Prevelense disminorhea pada anak remaja berkisar 20-90%. Sebuah studi longitudinal
secara kohort pada wanita Swedia ditemukan prevalensi dismenore adalah 90% pada wanita usia
19 tahun dan 67% pada wanita usia 24 tahun.
LO.3.4 KLASIFIKASI

 Disminore Primer : menstruasi sangat nyeri tanpa ada patologi pelvis yang ditemukan.
Ditandai dengan nyeri keram yang dimulai sebelum atau segera setelah awitan aliran
menstrual dan berlanjut selama 48 – 72 jam. Disminore diduga akibat dari pembentukan
prostaglandin yang berlebihan dan menyebabkan uterus terus berkontraksi secara berlebihan
dan mengakibatkan vaasopasme arteriolar. Nyeri ini akan hilang sama sekali setelah
melahirkan anak.
 Disminore sekunder : kelainan yang jelas, dimana haid disertai infeksi, endometriosis, mioma
uteri, polip endometrial, stenosis serviks dan IUD. Sering mengalami nyeri yang terjadi
beberapa hari sebelum haid disertai ovulasi dan kadangkala saat melakukan hubungan suami
istri.
Berdasarkan derajat :
Derajat 0 : tanpa rasa nyeri dan aktifitas tidak terganggu
Derajat 1 : nyeri ringan dan memerlukan obat rasa nyeri, aktifitas jarang terpengaruh
Derajat 2 : nyeri sedang dan tertolong dengan obat penghilang nyeri, altifitas terganggu.
Derajat 3 : nyeri yang sangat hebat dan tidak berkurang walaupun sudah menggunakan obat,
tidak dapat bekerja dan kasus ini ditangani dokter.
LO.3.5 PATOFISIOLOGI DAN PATOGENESIS

Selama fase luteal, prostaglandin F2 alfa disekresi, sekresi yang berlebihan dapat
meningkatkan amplitude dan frekuensi kontraksi uterus dan menyebabkan vasospasme arteriol
uterus, sehingga mengakibatkan iskemia dan kram abdomen bawah yang bersifat siklik.

LO.3.6 MANIFESTASI KLINIS

Kram bagian bawah perut dan menyebar ke punggung dan kaki, Muntah, sakit kepala, cemas, kelelahan,
diare, pusing dan kembung.

LO.3.8 PENATALAKSANAAN

Dysminorhea : obat analgetik, NSAID, diuretic (untuk relaksasi uterus)

Aspirin : hambat sintesis prostaglandin di hipotalamus (mengangani rasa sakit dari ringan sampai
sedang), efek samping terhadap saluran pencernaan.
Asetaminofen : hambat sintesis prostaglandin di SSP. mengangani rasa sakit dari ringan sampai
sedang. Dapat mengganti aspirin pada penderita dengan keluhan saluran cerna. Efek samping
adalah alergi(dosis normal). Nekrosis hati, nekrosis tubuli renalis serta koma
hipoglikemik.(Dosis besar).
Asam mefenamat : ES terhadap saluran cerna seperti dyspepsia, diare, dan iritasi lambung.
Ibuprofen : sifat analgesic dengan daya anti inflamasi yang tidak terlalu kuat, ES sama seperti
aspirin.
Pemberian kompres panas : menurunkan kontraksi dan meningkatkan sirkulasi.
latihan fisik : meningkatkan sekresi hormone dan pemanfatannya khususnya estrogen.
diet : mengurangi garam dan meningkatkan penggunaan diuretic alami, sehingga mengurangi
edema dan rasa tidak nyaman tubuh. , tidur cukup.
Pembedahan : upaya terakhir.
LO.3.11 PENCEGAHAN

diet, olahraga, kompres panas.

DUB (Dysfunctional Uterine Bleeding)

LO.3.1 DEFINISI

Dysfunctional Uterine Bleeding (DUB) adalah penyebab tersering terjadinya perdarahan

rahim abnormal pada wanita di usia reproduksi. Perdarahan uterus disfungsional didefinisikan
sebagai perdarahan endometrium abnormal dan berlebihantanpa adanya patologi
struktural.Perdarahan ini juga didefinisikan sebagai menstruasi yang banyak dan / atau tidak
teratur tanpa adanya patologi pelvik yang diketahui, kehamilan atau gangguan perdarahan
umum.
DUB dapat terjadi pada setiap umur antara menarce dan menopause. Tetapi sering dijumpai
sewaktu masa permulaan dan masa akhir fungsi ovarium.
LO.3.2 ETIOLOGI

Penyebab sulit diketahui, tapi biasanya dijumpai pada sindroma polikistik ovarii, obesitas, imaturitas dari
hipotalamus-hipofisis-ovarium, serta ganggan strees.

 Anovulasi—merupakan penyebab paling umum

 Defek koagulasi
 Perimenopause : Pemendekan fase proliferasi, Disfungsi korpus luteum

LO.3.3 EPIDEMIOLOGI

2/3 % diatas umur 40 th dan 3% dibawah 20 th.

LO.3.8 PENATALAKSANAAN
 Pasien yang belum menikah : terapi hormonal dengan pemberian estrogen, progesterone,
maupun pil kombinasi.
Pasien yg sudah menikah : kuretase
Tujuan penanganan perdarahan uterus disfungsional adalah untuk mengontrol perdarahan yang
keluar, mencegah komplikasi, memperbaiki keadaan umum pasien, memelihara fertilitas dan
menginduksi ovulasi bagi pasien yang menginginkan anak.
Terkadang pengeluaran darah pada perdarahan disfungsional sangat banyak.Sehingga
penderita harus bed rest dan diberi transfusi darah. Pada usia premenars, pengobatan hormonal
perlu bila tidak dijumpai kelainan organik maupun kelainan darah, gangguan terjadi selama 6
bulan atau 2 tahun setelah menarche belum dijumpai siklus haid yang berovulasi, perdarahan
yang terjadi sampai mebuat keadaan umum memburuk.
Setelah pemeriksaan ginekologik menunjukkan bahwa perdarahan berasal dari uterus dan
tidak ada abortus inkomplitus, perdarahan untuk sementara waktu dapat dipengaruhi dengan
hormon steroid. Dapat diberikan :
a. Estrogen dosis tinggi, supaya kadarnya dalam darah meningkat dan perdarahan berhenti.
Dapat diberikan estradiol dipropionat 2,5mg atau estradiol benzoat 1,5mg secara
intramuskular.Kekurangan terapi ini adalah setelah suntikan dihentikan, perdarah timbul lagi.
b. Progesteron, dengan pertimbangan bahwa sebagian besar perdarahan fungsional bersifat
anovulatoar, sehingga pemberian progesteron mengimbangi pengaruh estrogen terhadap
endometrium. Dapat diberikan kaproas hidroksi-progesteron 125mg, secara intamuskular atau
dapat diberikan peroral sehari norethindrone 15mg atau medroksi-progesteron asetat (provera)
10mg, yang dapat diulangi. Terapi ini berguna pada wanita masa puberas.
Androgen berefek baik terhadap perdarahan disebabkan oleh hiperplasia
endomentirum.Terapi ini tidak boleh diberikan terlalu lama, karena bahaya virilisasi. Dapat
diberikan testosteron propionat 50 mg intramuskular yang dapat diulangi 6 jam kemudian.
Pemberian metiltestosteron peroral kurang dapat efeknya.Androgen berguna pada perdarahan
disfungsional berulang, dapat diberikan metil testosteron 5 mg sehari.Erapi oral lebih baik dari
pada suntikan, dengan pedoman pemberian dosis sekecil-kecilnya dan sependek mungkin.
Kecuali pada masa pubertas, terapi paling baik adalah dilatase kuretae.Tindakan ini
penting untuk diagnosis dan terapi, agar perdarahan tidak berulang. Bila ada penyakit lain maka
harus ditangani pula.
Apabila setelah dilakukan kerokan perdarahan disfungsional timbul lagi, dapat
diusahakan terapi hormonal.Pemberian estrogen saja kurang bermanfaat karena sebagian besar
perdarahan disfungsional disebabkan oleh hiperestrenisme.Pemberian progesteron saja berguna
apabila produksi estrogen secara endogen cukup.Dalam hubungan hal-hal tersebut diatas,
pemberian estrogen dan progesteron dalam kombinasi dapat dianjurkan, untuk keperluan ini pil-
pil kontrasepsi dapat digunakan.Terapi ini dpat dilakukan mulai hari ke-5 perdrahan terus untuk
21 hari.Dapat pula diberikan progeseteron untuk 7 hari, mulai hari ke ke-21 siklus haid2.
Pil kontrasepsi dapat menekan pertumbuhan endometrium, mengontrol sifat perdarahan,
menurunkan perdarahan terus-menerus dan menurunkan resiko anemia defesiensi besi3.
Bila setelah dialakukan kerokan masih timbul perdarahan disfungsional, dapat diberikan
terapi hormonal.Pemberian kombinasi estrogen dan progestron, seperti pemberian pil kontrasepsi
dapat digunakan.Terapi ini dapat dilakukan mulai hari ke 5 perdarahan sampai 21 hari. Dapat
diberikan progesteron untuk 7 hari, mulai hari ke 21 siklus haid.,
 Sebagai tindakan terakhir pada wanita dengan peredarahan disfungsional terus-menerus
(meski telah kuretase) adala histerektomi.

3.4 Memahami dan Menjelaskan Patofisiologi dan Manifestasi Kelainan Haid

a). Hipermenore (Menorraghia)

Definisi
Perdarahan haid lebih banyak dari normal atau lebih lama dari normal (lebih dari 8 hari), kadang
disertai dengan bekuan darah sewaktu menstruasi.

Etiologi
1. Hipoplasia uteri, dapat mengakibatkan amenorea, hipomenorea, menoragia. Terapi :
uterotonika
2. Asthenia, terjadi karena tonus otot kurang. Terapi : uterotonika, roborantia.
3. Myoma uteri, disebabkan oleh : kontraksi otot rahim kurang, cavum uteri luas,
bendungan pembuluh darah balik.
4. Hipertensi
5. Dekompensio cordis
6. Infeksi, misalnya : endometritis, salpingitis.
7. Retofleksi uteri, dikarenakan bendungan pembuluh darah balik.
8. Penyakit darah, misalnya Werlhoff, hemofili

Patofisiologi
Pada siklus ovulasi normal, hipotalamus mensekresi Gonadotropin releasing hormon
(GnRH), yang menstimulasi pituitary agar melepaskan Folicle-stimulating hormone (FSH). Hal
ini pada gilirannya menyebabkan folikel di ovarium tumbuh dan matur pada pertengahan siklus,
pelepasan leteinzing hormon (LH) dan FSH menghasilkan ovulasi. Perkembangan folikel
menghasilkan esterogen yang berfungsi menstimulasi endometrium agar berproliferasi. Setelah
ovum dilepaskan kadar FSH dan LH rendah. Folikel yang telah kehilangan ovum akan
berkembang menjadi korpus luteum, dan korpus luteum akan mensekresi progesteron.
Progesteron menyebabkan poliferasi endometrium untuk berdeferemnsiasi dan stabilisasi. 14 hari
setelah ovulasi terjadilah menstruasi. Menstruasi berasal dari dari peluruhan endometrium
sebagai akibat dari penurunan kadar esterogen dan progesteron akibat involusi korpus luteum.
Siklus anovulasi pada umumnya terjadi 2 tahun pertama setelah menstruasi awal yang
disebabkan oleh HPO axis yang belum matang. Siklus anovulasi juga terjadi pada beberapa
kondisi patologis.
Pada siklus anovulasi, perkembangan folikel terjadi dengan adanya stimulasi dari FSH,
tetapi dengan berkurangnya LH, maka ovulasi tidak terjadi. Akibatnya tidak ada korpus luteum
yang terbentuk dan tidak ada progesteron yang disekresi. Endometrium berplroliferasi dengan
cepat, ketika folikel tidak terbentuk produksi esterogen menurun dan mengakibatkan perdarahan.
Kebanyakan siklus anovulasi berlangsung dengan pendarahan yang normal, namun
ketidakstabilan poliferasi endometrium yang berlangsung tidak mengakibatkan pendarahan
hebat.

Manifestasi Klinis
 Kram selama haid yang tidak bisa dihilangkan dengan obat-obatan. Penderita juga sering
merasakan kelemahan, pusing, muntah dan mual berulang selama haid.

b). Hypomenorhea (kriptomenorrhea)

. Kalau haid lebih lama dari 7 hari maka daya regenerasi selaput lendir kurang. Misal pada
endometritis, mioma.

Etiologi
1.Setelah dilakukan miomektomi/ gangguan endokrin
2.kesuburan endometrium kurang akibat dari kurang gizi, penyakit menahun maupun gangguan
hormonal.

Patofisiologi
dapat diakibatkan oleh Asherman’s syndrome, kekurangan lemak tubuh untuk membuat hormon
steroid, dan faktor psikogenik

Manifestasi klinis
Waktu haid singkat, jumlah darah haid sangat sedikit (<30cc), kadang-kadang hanya berupa
spotting.

c).Polimenorea (Epimenoragia)

Definisi
Adalah siklus haid yang lebih memendek dari biasa yaitu kurang 21 hari, sedangkan jumlah
perdarahan relatif sama atau lebih banyak dari biasa.

Etiologi
Polimenorea merupakan gangguan hormonal dengan umur korpus luteum memendek sehingga
siklus menstruasi juga lebih pendek atau bisa disebabkan akibat stadium proliferasi pendek atau
stadium sekresi pendek atau karena keduanya.

Manifestasi klinis
Gejala berupa siklus kurang dari 21 hari (lebih pendek dari 25 hari).

d). Oligomenorrhea
Definisi
Suatu keadaan dimana haid jarang terjadi dan siklusnya panjang lebih dari 35 hari
Etiologi
 Perpanjangan stadium folikuler ( lamanya 8 -9 hari dimulai dari hari ke-5 menstruasi
)
 Perpanjangan stadium luteal ( lamanya 15 -18 hari setelah ovulasi )
  Kedua stadium diatas panjang yang mengakibatkan perpanjangan siklus haid.

Manifestasi klinis
 Haid jarang, yaitu setiap 35 hari sekali
 Perdarahan haid biasanya berkurang

e).Amenorea

Definisi
Adalah keadaan tidak datang haid selama 3 bulan berturut-turut.

Klasifikasi
1. Amenorea Primer, apabila belum pernah datang haid sampai umur 18 tahun.
2. Amenorea Sekunder, apabila berhenti haid setelah menarche atau pernah mengalami haid
tetapi berhenti berturut-turut selama 3 bulan.

Etiologi
1. Gangguan di hipotalamus, hipofisis, ovarium (folikel), uterus (endometrium), dan vagina
2. Adanya tanda-tanda maskulinisasi, adanya galaktore, cacat bawaan, uji estrogen dan
progesteron negatif.
3. penyakit TB, penyakit hati, diabetes melitus, kanker, infertilitas, stress berat.
4. kelainan kongenital
5. ketidastabilan emosi dan kurang zat makanan yang mempunyai nilai gizi lebih.

Patofisiologi
Amenore primer dapat diakibatkan oleh tidak adanya uterus dan kelainan pada aksis
hipotalamus-hipofisis-ovarium. Hypogonadotropic amenorrhoea menunjukkan keadaan dimana
terdapat sedikit sekali kadar FSH dan SH dalam serum. Akibatnya, ketidakadekuatan hormon ini
menyebabkan kegagalan stimulus terhadap ovarium untuk melepaskan estrogen dan progesteron.
Kegagalan pembentukan estrogen dan progesteron akan menyebabkan tidak menebalnya
endometrium karena tidak ada yang merasang. Terjadilah amenore. Hal ini adalah tipe
keterlambatan pubertas karena disfungsi hipotalamus atau hipofosis anterior, seperti adenoma
pitiutari.
Hypergonadotropic amenorrhoea merupakan salah satu penyebab amenore primer.
Hypergonadotropic amenorrhoea adalah kondisi dimnana terdapat kadar FSH dan LH yang
cukup untuk menstimulasi ovarium tetapi ovarium tidak mampu menghasilkan estrogen dan
progesteron. Hal ini menandakan bahwa ovarium atau gonad tidak berespon terhadap rangsangan
FSH dan LH dari hipofisis anterior. Disgenesis gonad atau prematur menopause adalah penyebab
yang mungkin. Pada tes kromosom seorang individu yang masih muda dapat menunjukkan
adanya hypergonadotropic amenorrhoea. Disgenesis gonad menyebabkan seorang wanita tidak
pernah mengalami menstrausi dan tidak memiliki tanda seks sekunder. Hal ini dikarenakan
gonad ( oavarium ) tidak berkembang dan hanya berbentuk kumpulan jaringan pengikat.
Amenore sekunder disebabkan oleh faktor lain di luar fungsi hipotalamus-hipofosis-
ovarium. Hal ini berarti bahwa aksis hipotalamus-hipofosis-ovarium dapat bekerja secara
fungsional. Amenore yang terjadi mungkin saja disebabkan oleh adanya obstruksi terhadap aliran
darah yang akan keluar uterus, atau bisa juga karena adanya abnormalitas regulasi ovarium sperti
kelebihan androgen yang menyebabkan polycystic ovary syndrome.

f). Metroragia

Definisi
Adalah perdarahan yang tidak teratur dan tidak ada hubungannya dengan haid.

Klasifikasi
1. Metroragia oleh karena adanya kehamilan; seperti abortus, kehamilan ektopik.
2. Metroragia diluar kehamilan.

Etiologi

1. Metroragia diluar kehamilan dapat disebabkan oleh luka yang tidak sembuh; carcinoma
corpus uteri, carcinoma cervicitis; peradangan dari haemorrhagis (seperti kolpitis
haemorrhagia, endometritis haemorrhagia); hormonal.
2. Perdarahan fungsional : a) Perdarahan Anovulatoar; disebabkan oleh psikis, neurogen,
hypofiser, ovarial (tumor atau ovarium yang polikistik) dan kelainan gizi, metabolik,
penyakit akut maupun kronis. b) Perdarahan Ovulatoar; akibat korpus luteum persisten,
kelainan pelepasan endometrium, hipertensi, kelainan darah dan penyakit akut ataupun
kronis.

Manifestasi klinis
Adanya perdarahan tidak teratur dan tidak ada hubungannya dengan haid namun keadaan ini
sering dianggap oleh wanita sebagai haid walaupun berupa bercak.

Terapi : kuretase dan hormonal.

g). Pra Menstruasi Syndrom

Definisi
Ketegangan sebelum haid terjadi beberapa hari sebelum haid bahkan sampai menstruasi
berlangsung. Terjadi karena ketidakseimbangan hormon estrogen dan progesterom menjelang
menstruasi. Pre menstrual tension terjadi pada umur 30-40 tahun.

PMS merupakan sejumlah perubahan mental maupun fisik yang terjadi antara hari ke-2
sampai hari ke-4 sebelum menstruasi dan segera mereda setelah menstruasi dimulai. Disebabkan
oleh :
 Sekresi estrogen yang abnormal
 Kelebihan atau defisiensi progesteron
 Kelebihan atau defisiensi kortisol, androgen, atau prolaktin
 Kelebihan hormon anti diuresis
 Kelebihan atau defisiensi prostaglandin
Etiologi
Etiologi ketegangan prahaid tidak jelas, tetapi mungkin faktor penting ialah
ketidakseimbangan esterogen dan progesteron dengan akibat retensi cairan dan natrium,
penambahan berat badan, dan kadang-kadang edema. Dalam hubungan dengan kelainan
hormonal, pada tegangan prahaid terdapat defisiensi luteal dan pengurangan produksi
progesteron.
Faktor kejiwaan, masalah dalam keluarga, masalah sosial, dll.juga memegang peranan
penting. Yang lebih mudah menderita tegangan prahaid adalah wanita yang lebih peka terhadap
perubahan hormonal dalam siklus haid dan terhadap faktor-faktor psikologis.

Patofisiologi
Meningkatnya kadar esterogen dan menurunnya kadar progesteron di dalam darah, yang
akan menyebabkan gejala depresi. Kadar esterogen akan mengganggu proses kimia tubuh
ternasuk vitamin B6 (piridoksin) yang dikenal sebagai vitamin anti depresi.
Hormon lain yang dikatakan sebagai penyebab gejala premenstruasi adalah prolaktin.
Prolaktin dihasilkan sebagai oleh kelenjar hipofisis dan dapat mempengaruhi jumlah esterogen
dan progesteron yang dihasilkan pada setiap siklus. Jumlah prolaktin yang terlalu banyak dapat
mengganggu keseimbangan mekanisme tubuh yang mengontrol produksi kedua hormon tersebut.
Wanita yang mengalami sindroma pre-menstruasi tersebut kadar prolaktin dapat tinggi atau
normal.
Gangguan metabolisme prostaglandin akibat kurangnya gamma linolenic acid (GLA).
Fungsi prostaglandin adalah untuk mengatur sistem reproduksi (mengatur efek hormon
esterogen, progesterone), sistem saraf, dan sebagai anti peradangan.

Manifestasi klinis
Perasaan malas bergerak, badan menjadi lemas, serta mudah merasa lelah. Nafsu makan
meningkat dan suka makan makanan yang rasanya asam. Emosi menjadi labil. Biasanya
perempuan mudah uring-uringan, sensitif, dan perasaan negatif lainnya.

h).Dismenore

Definisi
Adalah nyeri sewaktu haid. Dismenorea terjadi pada 30-75 % wanita dan memerlukan
pengobatan. Etiologi dan patogenesis dari dismenore sampai sekarang belum jelas.

Klasifikasi
Dismenorea Primer (dismenore sejati, intrinsik, esensial ataupun fungsional); adalah nyeri
haid yang terjadi sejak menarche dan tidak terdapat kelainan pada alat kandungan.
Karakteristik dismenorea primer menurut Ali Badziad (2003):
1. Sering ditemukan pada usia muda.
2. Nyeri sering timbul segera setelah mulai timbul haid teratur.
3. Nyeri sering terasa sebagai kejang uterus yang spastik dan sering disertai mual,
muntah, diare, kelelahan, dan nyeri kepala.
4. Nyeri haid timbul mendahului haid dan meningkat pada hari pertama atau kedua
haid.
 5. Jarang ditemukan kelainan genitalia pada pemeriksaan ginekologis.
6. Cepat memberikan respon terhadap pengobatan medikamentosa.

Etiologi : psikis; (konstitusionil: anemia, kelelahan, TBC); (obstetric : cervic sempit,

hyperanteflexio, retroflexio); endokrin (peningkatan kadar prostalandin, hormon steroid seks,
kadar vasopresin tinggi).

Patofisiologi
Korpus luteum akan mengalami regresi apabila tidak terjadi kehamilan. Hal ini akan
mengakibatkan penurunan kadar progesteron dan mengakibatkan labilisasi membran lisosom,
sehingga mudah pecah dan melepaskan enzim fosfolipase A2. Fosfolipase A2 akan
menghidrolisis senyawa fosfolipid yang ada di membran sel endometrium dan menghasilkan
asam arakhidonat. Asam arakhidonat bersama dengan kerusakan endometrium akan merangsang
kaskade asam arakhidonat dan menghasilkan prostaglandin PGE2 dan PGF2 alfa. Wanita dengan
dismenore primer didapatkan adanya peningkatan kadar PGF2 alfa di dalam darahnya, yang
merangsang kontraksi dan vasokonstriksi miometrium. Akibatnya terjadi peningkatan kontraksi
dan disritmi uterus, sehingga terjadi penurunan aliran darah ke uterus dan mengakibatkan
iskemia dan menimbulkan abdominal cramp. Prostaglandin sendiri dan leukotrine juga
menyebabkan sensitisasi, selanjutnya meningkatkann ambang rasa sakit pada ujung-ujung saraf
aferen nervus pelvicus terhadap rangsang fisik dan kimia (Sunaryo, 1989).

Manifestasi klinis

Beberapa gejala yang kerap menyertai saat menstruasi antara lain : perasaan malas
bergerak, badan lemas, mudah capek, ingin makan terus, emosi jadi lebih labil, sensitif, mudah
marah. Bukan itu saja, pengaruh pelepasan dinding rahim selama menstruasi juga kerap
memunculkan rasa pegal dan sakit pada pinggang serta membuat kepala terasa nyeri, kram perut
bagian bawah yang menjalar ke punggung atau kaki dan biasanya disertai gejala gastrointestinal
dan gejala neurologis seperti kelemahan umum.

Dismenorea Sekunder; terjadi pada wanita yang sebelumnya tidak mengalami dismenore. Hal ini
terjadi pada kasus infeksi, mioma submucosa, polip corpus uteri, endometriosis, retroflexio uteri
fixata, gynatresi, stenosis kanalis servikalis, adanya AKDR, tumor ovarium.

Manifestasi klinis
Berikut ini merupakan manifestasi klinis dismenorea sekunder (Smith, 1993; Smith, 1997):
1. Dismenorea terjadi selama siklus pertama atau kedua setelah menarche (haid pertama), yang
merupakan indikasi adanya obstruksi outflow kongenital.
2. Dismenorea dimulai setelah berusia 25 tahun.
3. Terdapat ketidaknormalan (abnormality) pelvis dengan pemeriksaan fisik: pertimbangkan
kemungkinan endometriosis, pelvic inflammatory disease, pelvic adhesion (perlengketan
pelvis), dan adenomyosis.

3.6 Memahami dan Menjelaskan Diagnosis Kelainan Haid

Anamnesis
Usia menars, konsumsi obat, cekaman, riwajat TBC.
􀂃 Pemeriksaan fisik dan ginekologik
Tinggi badan, berat badan, seks sekunder, pembesaran hati, kelenjergetah bening, limpa.
􀂃 Laboratorium
Darah perifer lengkap, kimia darah, T3 , T4, TSH, hemostasis.
􀂃 USG, MRI, Laparoskopi (2 yang terakhir merupakan pemeriksaan tambahan)

Pemeriksaan untuk mengetahui infertilitas

1. Anti-Mullerian hormone testing
berfungsi untuk mengetahui perkiraan jumlah folikel ovarium, sehingga dapat
memperkirakan seberapa besar kemungkinan wanita tersebut untuk dapat hamil

2. Follicle stimulating hormone

tes berfungsi untuk mengetahui apakah seorang wanita akan berovulasi pada bulan yang
bersangkutan. Tes ini biasa dilakukan di hari ke 3 siklus menstruasi

3. Hysterosalpingography
merupakan inspeksi terhadap tuba falopii dan uterus, dengan cara menginjeksi agen
radiokontras, untuk memastikan apakah ovum dapat melewati tuba tanpa adanya
obstruksi dan untuk mengetahui adanya abnormalitas uterus

4. Ovarian ultrasound
untuk mengetahui perkembangan folikel ovarium. Sangat berguna untuk membantu
diagnosis sindrom ovarium polikistik

5. Hysteroscopy
berfungsi untuk mendiagnosis beberapa hal yang dapat menganggu kesuburan,
diantaranya fibroid uteri, sindrom asherman, dan bicornate uterus. Cara dengan
memasukkan endoskopi untuk menghasilkan gambar tentang kondisi uterus

6. Laparoscopy
berfungsi untuk memeriksa bagian interior abdomen. Dapat juga digunakan untuk
mengetahui keadaan tuba falopii dan sangat berguna untuk diagnosis endometriosis