DECLARACIÓN JURADA DE ANTECEDENTES PERSONALES

(Del Trabajador)
Para ser incorporada al Legajo Personal del trabajador del Sujeto Obligado supervisado por la SBS a través de la UIF-Perú en
materia de lavado de activos y de financiamiento del terrorismo

Por el presente documento declaro bajo juramento lo siguiente:

I. Que los datos consignados en el presente documento, son verdaderos y actuales. En caso de variación de
alguno de ellos, me obligo frente a mi empleador a comunicarlo en un plazo máximo que no excederá de
quince (15) días calendario de producido el cambio.

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

2 NACIONALIDAD

3 LUGAR Y FECHA DE
NACIMIENTO: Ciudad Provincia / Departamento Día / Mes / Año
4 PROFESIÓN (si corresponde)

4.1 N° de Colegio Profesional (sólo si aplica): 4.2 Departamento:

5 OCUPACIÓN / CARGO :

6 ESTADO CIVIL: a. Soltero b. Casado c. Concubino d. Divorciado e. Viudo

6.1 Consigne los APELLIDOS y NOMBRES del cónyuge o concubino:

7 DOCUMENTO DE 7.1 Tipo: D.N.I. Carné de Extranjería Otro __________

IDENTIDAD: 7.2 Número: 7.3 País:
(De ser extranjero)
8 DOMICILIO ACTUAL:

Jr. / Av. / Calle / Pasaje N° Dpto. / Interior N°

Edificio / Urb. / Complejo / Zona / Sector Distrito

Provincia Departamento

Datos de contacto personal:

(Fijo (casa) Celular/Nextel Otro * Correo Electrónico

9 REGISTRO SUNAT: RUC RUS N°

10 INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA RELEVANTE QUE DEBA SER DECLARADA:
II. Declaro No tener antecedentes penales, policiales ni judiciales.

Suscrito en
, Ciudad día (dd) mes (mm) año (aaaa)

FIRMA DEL TRABAJADOR :

__________________________________________________

Nota: La falsedad de la presente declaración será considerado "Falta Grave" y sujeto a la maxima sanción de acuerdo al Reglamento Interno de Trabajo
de la Institución.