NOMBRE...................................................................

EDAD ........................................................................
FECHA.......................................................................
1. Frecuentemente necesita tomar cerveza u otra 16. Se ha SI ( ) S
bebida para curar el cuerpo dicho a NO ( ) I
2. Ha notado que se pasa bebiendo más de dos usted SI ( ) (
días seguidos mismo NO ( ) )
3. Pierde la memoria de lo que dice o hace cuando que SI ( ) N
esta bebiendo puede NO ( ) O
4. Ha recibido o está recibiendo tratamiento a dejar de SI ( ) (
causa de la bebida beber en NO ( ) )
5. A veces falta al trabajo o no puede trabajar por cualquier SI ( )
causa de la bebida momento NO ( ) S
6. Ha tenido problemas en el trabajo y hogar a que lo I
causa de la bebida (sanciones, despidos, riñas, desee, SI ( ) (
separaciones, divorcios...) aun NO ( ) )
7. Ha tenido problemas con la policía o ha sufrido cuando N
accidentes a causa de la bebida seguí SI ( ) O
8. En los últimos años ha tenido problemas a emborrac NO ( ) (
causa de la bebida hándose SI ( ) )
9. No podría especificar de que manera, pero está cuando NO ( )
seguro que tiene problemas con la bebida. menos
10. A menudo la gente (familiares, amigos, jefes...) pensaba. SI ( ) S
le han dicho que puede percibir su aliento a licor 17. Alguna NO ( ) I
o le han criticado por su forma de beber vez ha (
11. Alguna vez decidió dejar de beber por una sentido )
semana o más, pero sólo duró un par de días que su SI ( ) N
12. Alguna vez ha cambiado de una clase de licor a vida NO ( ) O
otra con la esperanza de que así evitaría llegar a podría (
emborracharse ser mejor SI ( ) )
13. Ha bebido trago en la mañana durante el último si no NO ( )
año bebiera
14. Envidia a la gente que puede beber sin meterse SI ( )
en dificultades SI ( ) NO NO ( )
15. Alguna vez trató de conseguir tragos extras en ( ) SI ( )
una fiesta por que no había recibido bastante. NO ( )