RM 14

TRANSFER INTERNAL

RSU RIZKY AMALIA

Nama : L/P No RM :
Tgl Lahir : Kelas :
Unit RS Tujuan : ___________________ Nama petugas :
Petugas Unit RS yg dihubungi : ____________ ________________________
Tanggal : _________

(..................................) (..................................)
Nama terang & tanda tangan Nama terang & tanda tangan
Alasan/Tujuan Transfer: Tanggal/Jam Tanggal
Transfer:_______
_______s/d_______WIB
 Pindah rawat
 Rujuk pemeriksaan
 Lainnya
Permintaan: Kategori Pasien Transfer:
 Dokter  Level 0
 Pasien/Keluarga  Level 1
 Lainnya  Level 2
 Level 3
Petugas pendamping:
 Dokter
 Perawat (PK I, PK II, PK III, ACLS/ATLS*)
STATUS AWAL PASIEN TRANSFER
Waktu: KU Tensi:______mmHg HR____x/mnt RR_____x/mnt
Suhu____C

STATUS PASIEN SELAMA TRANSFER

Waktu: KU Tensi:______mmHg HR____x/mnt RR_____x/mnt
Suhu____C

Waktu: KU Tensi:______mmHg HR____x/mnt RR_____x/mnt

Suhu____C

KOMPLIKASI DAN TINDAKAN YANG DILAKUKAN SELAMA TRANSFER

Lanjt 1 RM 14

TRANSFER EKTERNAL

RSU RIZKY AMALIA

Nama : L/P No RM :
Tgl Lahir : Kelas :
Unit / RS Tujuan : ___________________ Nama petugas :
Petugas Unit / RS yg dihubungi : ____________ _____________________
Tanggal : _________
Alasan/Tujuan Transfer: Tanggal/Jam Tanggal _______s/d_______WIB
:_______
 Pindah rawat
 Rujuk pemeriksaan
 Lainnya
Permintaan: Kategori Pasien Transfer:
 Dokter  Level 0
 Pasien/Keluarga  Level 1
 Lainnya  Level 2
 Level 3
Petugas pendamping: Sopir Ambulance /Pekarya
 Dokter  Sdh Pelatihan BLS
 Perawat (PK I, PK II, PK III, ACLS/ATLS*)  Belum Pelatihan BLS
STATUS AWAL PASIEN TRANSFER
KU ________________________
Tensi:______mmHg HR____x/mnt RR_____x/mnt Suhu____C

STATUS PASIEN SELAMA TRANSFER

KU ________________________
Tensi:______mmHg HR____x/mnt RR_____x/mnt Suhu____C

STATUS PASIEN SETELAH TRANSFER

KU ________________________
Tensi:______mmHg HR____x/mnt RR_____x/mnt Suhu____C

KOMPLIKASI DAN TINDAKAN YANG DILAKUKAN SELAMA TRANSFER

Coret yg tidak perlu

LEVEL KATEGORI PENDAMPING PERALATAN

Level 0 Pasien yg hanya memerlukan ruang Perawat PK I Status RM pasien, hasil

perawatan biasa Sopir Ambulance pemeriks penunjang
(foto,Lab)
Form Transfer, kursi roda / TT
Level 1 Kondisi pasien yg berisiko mengalami Peralatan level 0
perburukan, pasien yg baru Perawat PK II Tabung oksigen dan canul
dipindahkan dari HCU/ICU, pasien yg Sopir Ambulance Standar infus
akan dirawat di ruang perawatan Mesin suction dan pulse
biasa dgn pengawasan dari tim oksimetri
perawatan khusus (HND) (transfer eksternal & tas
emergensi)
Level 2 Pasien yg memerlukan observasi Perawat PK III Peralatan level 1 & monitor
ketat atau intervensi khusus, misalnya Sopir Ambulance EKG & mesin defibrilator
dapat mengalami kegagalan satu apabila diperlukan
sistem organ, pasien post operasi
Level 3 Pasien yg mengalami kegagalan multi Dokter Peralatan level 2 & alat bantu
organ dan memerlukan bantuan hidup Perawat PK III pernafasan
jangka panjang ditambah dgn Sopir Ambulance
kebutuhan akan alat bantu
pernafasan