PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATANG BERUH
Jalan Makam pahlawanSibura-bura, No -
Kel. BatangBeruh, Kec. Sidikalang,KodePos 22212
Telp - Faks- Email : batangberuh.pusk@gmail.com

INSTRUMEN INDENTIFIKASI KEBUTUHAN HARAPAN

Nama :
Desa / Kelurahan :
Tanggal :
PROGRAM GIZI MASYARAKAT

1. Apakahbalitadibawakeposyandusetiapbulan ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakahibumemberikanhanya ASI sajakepadabayihinggaumur 6 Bulan ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakahkeluargabisamenggunakangaramberyodiummakanansehari-hari ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakahkeluargamakanberanekaragammakanan ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakahperlubayiatauanak di imunisasi ?
a. Ya
b. Tidak

2. PROGRAM KESEHATAN IBU ANAK

1. Apakahibuhamilperludiperiksasetiapbulan?
a. Ya
b. Tidak
2. ApakahibuhamilpentingmendapatimunisasiTT ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakahibuhamilperlumendapatobatpenambahdarah (zatbesi )selamahamil ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakahibuhamilperlumendapatpenyuluhankesehatantentangkehamilan?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakahperawatanpayudaraperludilakukanibuhamil ?
a. Ya
b. Tidak
3. PROGRAM KELUARGA BERENCANA

1. Apakahibu-ibumengertitentangkeluargaberencana (KB) ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakahmenjarangkananakituperlubagibayi ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakahibu-ibumengertikapansajadilakukanpemakaianKB ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakahibu-ibumengertiakibat yang ditimbulkanjikatidakberKB ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakahibumengetahuijenis-jenisKB ?
a. Ya
b. Tidak

4. PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN

1. Menurutbapak/ibuapakahkepemilikanwcperluuntuksemuakeluarga ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakahbapak/ibumengetahuisyarat-syaratwcsehat ?
a. Ya
b. Tidak
3. Menurutbapak/ibujika BAB sembarangandapatmenimbulkanpenyakit ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakahuntukmembuatwcsehatituharusmemerlukanbiayabesar ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakahbapak/ibumengetahuijeniswcsehat ?
a. Ya
b. Tidak

5. PROGRAM PROMOSI KESEHATAN

1. Apakah bapak / ibu mengetahui tentang Demam berdarah ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah bapak / ibumengetahuibahayapenyakitdemamberdarah ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakahbapak/ibupernahmendapatkaninformasitentangdemamberdarah?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakahbapak/ibutahuciri-cirinyamukaedesaegypti?
a. Ya
 b. Tidak
5. Apakahbapak/ibutahutentangcarapemberantasannyamukdemamberdarah?
a. Ya
b. Tidak

6. PROGRAM P2P
1. Apakahanakbapak /ibumendapatkanimunisasidasarpadausia 0-9
bulandipuskesmas/posyandu?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakahbapak/ibumengetahuikegunaanimunisasi?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakahbapak/ibumengetahuijadwalpemberianimunisasisesuaidenganumuranak?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah bapak/ibutahutempatpelaksanaanimunisasiselaindipuskesmas?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakahbapak/ibumengetahuiimunisasiulanguntukanakBALITA?
a. Ya
b. Tidak
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATANG BERUH
Jalan Makam pahlawanSibura-bura, No -
Kel. BatangBeruh, Kec. Sidikalang,KodePos 22212
Telp - Faks- Email : batangberuh.pusk@gmail.com

KUISIONER IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN

HARAPAN MASYARAKAT
Nama :
Desa / Kelurahan :
Tanggal :

1. Kegiatan apa yang dibutuhkan masyarakat untuk meningkatkan kesehatan bayi ?

Jawaban :

2. Kegiatan apa yang dibutuhkan masyarakat untuk meningkatkan kesehatan anak sekolah ?

Jawaban :

3. Kegiatan apa yang dibutuhkan masyarakat untuk meningkatkan kesehatan ibu hamil dan
ibu menyusui ?

Jawaban :

4. Kegiatan apa yang dibutuhkan masyarakat untuk meningkatkan kesehatan lingkungan ?

Jawaban :
5. Kegiatan apa yang dibutuhkan masyarakat agar pelayanan keluarga berencana berjalan
dengan baik ?

Jawaban :

6. Kegiatan apa yang dibutuhkan masyarakat agar dapat mengetahui secara dini tentang
penyakit kanker serviks / mulut rahim ?

Jawaban :
 PEMERINTAH KABUPATEN DAIRI
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATANG BERUH
Jalan Makam pahlawanSibura-bura, No -
Kel. BatangBeruh, Kec. Sidikalang,KodePos 22212
Telp - Faks- Email : batangberuh.pusk@gmail.com

KUISIONER IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN

MASYARAKAT TENTANG PELAYANAN DI UPT PUSKESMAS
BATANG BERUH

Pertanyaan :

1. Apakah menurut anda pelayanan yang ada di Puskesmas Batang Beruh sudah sesuai
dengan harapan anda?

Jawab :

2. Jika belum, menurut anda pelayanan apakah yang perlu ditambahkan lagi untuk
memenuhi harapan masyarakat?
Jawab :