Tonsilla Palatina

Tonsil merupakan organ limfoepitelial, struktur jaringan ini mirip dengan

kelenjar limfe namun kurang memiliki pembuluh limfatik aferen.Tonsil diberi nama

sesuai dengan lokasinya, yaitu sepasang tonsilla palatina, tonsilla faringeal

(adenoid) dan tonsilla lingualis pada dasar lidah, dan terdapat juga tambahan

kondensasi kecil dari jaringan limfoepitelial yang ditemukan pada recessus faringeal

dan di dalam “lateral band” (plika tubofaringeal) pada dinding posterior orofaring dan

nasofaring, dikenal sebagai Cincin Waldeyer (Waldeyer’s Ring) dan merupakan

bagian dari mucosa-asociated lymphoid tissue (MALT). Cincin jaringan limfoid ini

ditemukan pada pintu masuk traktus aerodigestivus atas. Tonsil dan adenoid

merupakan pertahanan tubuh paling pertama untuk melindungi saluran nafas bawah

dan traktus gastrointestinal. 1,2

Gambar 1 : Struktur Mucosa asosiated Lymphoid tissue (MALT)

dikutip dari kepustakaan 2
 Tonsilla palatina terdapat sepasang, umumnya berbentuk oval berlokasi di

dinding lateral orofaring antara pilar anterior dan posterior yakni arkus palatoglossus

dan arkus palatopharyngeus. Ukuran tonsilla palatina biasanya lebih besar daripada

ukuran tonsil yang tampak di permukaan, karena sebagian tonsilla palatina dapat

membesar keatas kearah palatum molle, kebawah kearah dasar lidah, ke anterior

kearah arkus palatoglossus.1,3

Tonsil terletak di lateral orofaring. Dibatasi oleh: 4

Lateral– m. konstriktor faring superior

Anterior – m. palatoglossus

Posterior – m. palatopharyngeus

Superior – palatum molle

Inferior – tonsilla lingual

Gambar 2 : Struktur Orofaring

Dikutip dari kepustakaan 5
 Tonsilla palatina memiliki dua permukaan yaitu permukaan medial dan

permukaan lateral dan dua buah kutub, kutub atas dan kutub bawah. Permukaan

medial ditutupi oleh epitel skuamosa berlapis non keratinisasi yang menurun masuk

ke dalam tonsilla palatina membentuk kripte. Pembukaan 12-15 kripte dapat terlihat

pada permukaan medial tonsilla palatina.Salah satu kripte yang sangat besar dan

dalam berada dekat permukaan atas tonsilla palatina, disebut sebagai crypta magna

atau selah intratonsillar. Kripta dapat berisi bahan lunak yang mengandung sel

epitel, bakteri dan sisa makanan yang dpat terlihat dengan melakukan penekanan

pada pilar anterior. Permukaan lateral berbentuk kapsul fibrosa. Antara kapsul dan

alas tonsil terdapat jaringan areolar yang longgar yang memudahkan melakukan

diseksi pada operasi tonsilektomi, juga menjadi tempat terkumpulnya pus pada

abses peritonsillar. Beberapa serat dari muskulus palatoglossus dan

palatopharyngeus melekat pada kapsul tonsilla palatina.3

Embriologi Tonsilla palatina

Bakal tonsilla paltina timbul pada awal kehidupan fetus. Tonsilla palatina

terletak dalam sinus tonsillaris di antara kedua pilar fausium dan berasal dari

invaginasi hipoblas di tempat ini. Selanjutnya cekungan yang terbentuk dibagi

menjadi beberapa bagian, yang akan menjadi kripta permanen pada tonsil.

Permukaan dalam, atau permukaan yang terpapar, termasuk cekungan pada kripta

dilapisi oleh mukosa, sedangkan permukaan luar atau permukaan yang tertutup

dilapisi oleh selubung fibrosa yang disebut kapsul. Pada permulaan pertumbuhan

tonsilla paltina, terjadi invaginasi kantong brakial ke II ke dinding faring akibat

pertumbuhan faring ke lateral. Selanjutnya terbentuk fosa tonsil pada bagian dorsal
kantong tersebut, yang kemudian ditutupi epitel. Bagian yang mengalami invaginasi

akan membagi lagi dalam beberapa bagian, sehingga terjadi kripta. Kripta tumbuh

pada bulan ke 3 hingga ke 6 kehidupan janin, berasal dari epitel permukaan. Pada

bulan ke 3 tumbuh limfosit di dekat epitel tersebut dan terjadi nodul pada bulan ke 6,

yang akhirnya terbentuk jaringan ikat limfoid. Kapsul dan jaringan ikat lain tumbuh

pada bulan ke 5 dan berasal dari mesenkim, dengan demikian terbentuklah massa

jaringan tonsil.4,6

Vaskularisasi Tonsilla Palatina

Kutub atas dari tonsil meluas ke palatum molle.Permukaan medialnya

ditutupi oleh plika semilunar, terletak antarapilar anterior dan posterior dan

membentuk sebuah ruang potensial yang disebut fossa supratonsillar.Kutub atas

tonsil diperdarahi oleh a. pharyngea acenden dan a. palatine decenden.Kutub

bawah tonsilla palatina melekat pada lidah. Sebuah plika triangular dari membran

mukosa terbentang dari pilar anterior ke bagian anterinferior tonsilla palatina dan

membentuk sebuah ruang yang disebut sulkus tonsillolingual yang bisa menjadi

tempat awal sebuah keganasan. Kutub bawah tonsilla palatina diperdarahi oleh a.

lingualis dorsalis dan bagian posterior oleh a. palatine acenden, diantara kedua

daerah tersebut diperdarahi oleh a. tonsillaris. Atas tonsilla palatina dibentuk oleh

otot konstriktor superior dan otot stiloglossus. Diluar dari muskulus konstriktor

superior, tonsilla palatina berhubungan dengan arteri facialis, kelenjar air liur sub

mandibula, muskulus digastrikus venter posterior, otot pterygoid medial, dan sudut

mandibula.3,6,7
 Aliran getah bening dari daerah tonsilla palatina akan menuju rangkaian

getah bening servical profunda (deep jugular node) bagian superior di bawah

muskulus Sternocleidomastoideus, selanjutnya ke kelenjar thoraks dan akhirnya

menuju duktus torasicus. Tonsilla palatina hanya mempunyai pembuluh getah

bening eferen, dan tidak memiliki pembuluh darah getah bening aferen. 1,2,4

Tonsilla palatina mendapat suplai darah dari cabang-cabang arteri Carotis

externa yaitu : 1,2,4

1. A. Facialis dengan cabangnya a. tonsillaris, yang merupakan

pembuluh darah utama dan a. palatina acenden

2. A. maxillaris dengan cabangnya a. palatine decenden

3. A. lingualis dengan cabangnya a. lingualis dorsalis

4. A. pharyngea acenden

Vena-vena dari tonsilla palatina bermuara ke vena paratonsiller yang bergabung

dengan vena facialis dan vena plexus pharyngeal. 1,6,7

 Gambar 3 : Vascularisasi Tonsilla palatina
Dikutip dari kepustakaan 6
Persarafan Tonsilla Palatina

Tonsilla disarafi oleh nervus trigeminus dan glossopharyngeus. Nervus

trigeminus mempersarafi bagian atas tonsilla palatina melalui cabangnya yang

melewati ganglion sphenopalatina yaitu nervus palatine. Sedangkan nervus

glossopharyngeus selain mempersarafi bagian tonsilla palatina, juga dapat

mempersarafi lidah bagian belakang dan dinding faring. (Bailey BJ, 2006,

Ballenger JJ, 2004, Dhingra PL,2007, Lee KJ, 2006)

Tonsilla palatina dapat membesar bervariasi. Kadang-kadang tonsilla

palatina dapat bertemu digaris tengah. Standar untuk pemeriksaan tonsilla palatina

berdasarkan pemeriksaan fisis diagnostik diklasifikasikan berdasarkan ratio tonsilla

palatina terhadap orofaring (dari medial ke lateral) yang diukur antara pilar kanan

dan kiri: 8
T0: Tidak ada pembesaran tonsil

T1: < 25% tonsil menutupi ororfaring, (batas medial tonsil melewati pilar anterior

sampai ¼ jarak pilar anterior uvula)

T2: > 25% sampai < 50% tonsil menutupi orofaring, (batas medial tonsil

melewati ¼ jarak pilar anterior-uvula sampai ½ jarak pilar anterior-uvula)

T3: > 50% sampai < 75% tonsil menutupi orofaring, (batas medial tonsil

melewati ½ jarak pilar anterior-uvula sampai ¾ jarak pilar anterior-uvula)

T4: > 75% tonsil menutupi orofaring, (batas medial tonsil melewati ¾ jarak pilar

anterior-uvula sampai uvula atau lebih).

Gambar 4 : Ratio tonsilla palatina terhadap orofaring

Dikutip dari kepustkaan 8
Histologi Tonsilla Palatina

Secara makroskopik, tonsilla palatina terdiri atas 3 komponen yaitu : jaringan

ikat, folikel germinativum (merupakan sel limfoid), dan jaringan interfolikel. 1

Struktur histologis tonsilla palatina sesuai dengan fungsinya sebagai organ

imunologi. Tonsilla palatina merupakan organ limfatik sekunder yang diperlukan

untuk diferensiasi dan proliferasi limfosit. 1,7

Gambar 5: gambaran histopatologi Tonsilla palatina

Dikutip dari kepustaakan 2

Fisiologi dan Imunologi Tonsilla palatina

Tonsilla palatina merupakan organ limfatik sekunder yang diperlukan untuk

diferensiasi dan proliferasi limfosit yang sudah disensitisasi. Tonsil mempunyai 2

fungsi utama yaitu:4

1. Menangkap dan mengumpulkan benda asing dengan efektif

 2. Tempat produksi antibodi yang dihasilkan oleh sel plasma yang bersal dari

diferensiasi limfosit B.

Limfosit terbanyak ditemukan dalam tonsilla palatina adalah limfosit B.

Bersama-sama dengan adenoid limfosit B berkisar 50-65% dari seluruh limfosit pada

kedua organ tersebut. Limfosit T berkisar 40% dari seluruh limfosit tonsil dan

adenoid. Tonsil berfungsi mematangkan sel limfosit B dan kemudian menyebarkan

sel limfosit terstimulus menuju mukosa dan kelenjar sekretori di seluruh tubuh.

Antigen dari luar, kontak dengan permukaan tonsilla palatina akan diikat dan dibawa

sel mukosa ( sel M ), antigen presenting cells (APCs), sel makrofag dan sel dendrit

yang terdapat pada tonsil ke sel Th di sentrum germinativum. Kemudian sel Th ini

akan melepaskan mediator yang akan merangsang sel B. Sel B membentuk

imunoglobulin (Ig)M pentamer diikuti oleh pembentukan IgG dan IgA. Sebagian sel B

menjadi sel memori. Imunoglobulin (Ig)G dan IgA secara fasif akan berdifusi ke

lumen. Bila rangsangan antigen rendah akan dihancurkan oleh makrofag. Bila

konsentrasi antigen tinggi akan menimbulkan respon proliferasi sel B pada sentrum

germinativum sehingga tersensititasi terhadap antigen, mengakibatkan terjadinya

hiperplasia struktur seluler. Regulasi respon imun merupakan fungsi limfosit T yang

akan mengontrol proliferasi sel dan pembentukan imunoglobulin.4

Aktivitas tonsilla palatina paling maksimal antara umur 4 sampai 10 tahun.

Tonsil mulai mengalami involusi pada saat puberitas, sehingga produksi sel B

menurun dan rasio sel T terhadap sel B relatif meningkat. Pada Tonsilitis yang

berulang dan inflamasi epitel kripta retikuler terjadi perubahan epitel squamous

stratified yang mengakibatkan rusaknya aktifitas sel imun dan menurunkan fungsi

transport antigen. Perubahan ini menurunkan aktifitas lokal sistem sel B, serta
menurunkan produksi antibodi. Kepadatan sel B pada sentrum germinativum juga

berkurang.9

Manifestasi Klinis

1. Tonsilitis

Tonsilitis adalah peradangan tonsilla palatina yang merupakan bagian

dari cincin Waldeyer yang disebabkan oleh infeksi virus atau bakteri dan inflamasi

pada tonsil. Fungsi cincin waldeyer adalah sebagai benteng bagi saluran makanan

maupun saluran napas terhadap serangan kuman-kuman yang ikut masuk bersama

makanan/minuman dan udara pernapasan. Selain itu, anggota-anggota cincin

waldeyer ini dapat menghasilkan antibodi dan limfosit.10,11

Tonsilitis bisa disebabkan oleh beberapa jenis bakteri dan virus, Antara

tonslitis akut dan tonsilitis kronik memiliki perbedaan penyebabnya yaitu Tonsilitis

akut lebih sering disebabkan oleh kuman grup A streptococus β-hemolyticus,

pneumococcus, streptococcus viridans dan streptococcus pyrogenes, sedangkan

tonsilitis kronik kuman penyebabnya sama dengan tonsilitis akut tetapi kadang-

kadang kuman berubah menjadi kuman golongan gram negatif.11

Gejala Klinis :10

1. Iritasi kronik dari tenggorokan dan batuk

2. Pembesaran tonsilla palatina dapat mengakibatkan terjadinya obstruksi

sehingga timbul gangguan menelan, obstruksi sleep apnue dan gangguan

suara

3. Rasa tidak enak atau mengganjal di tenggorokan, nafas berbau busuk

(halitosis) dan lesu.

 Pengobatan tonsilitis meliputi medikamentosa dan pembedahan. Terapi

medikamentosa ditujukan untuk mengatasi infeksi yang terjadi baik pada tonsilitis

akut maupun tonsilitis kronik. Antibiotik jenis penisilin merupakan antibiotik pilihan

utama pada kasus tonsillitis akut. Pada kasus tonsillitis kronis dan obstruksi

hyperplasia tonsillar, antibiotik yang stabil terhadap bakteri penghasil enzim β

laktamase perlu yang perlu diberikan seperti amoksisilin atau clindamicin selama 3-6

minggu. Terapi lokal untuk hygiene mulut serta diet diperlukan. 1,3

Tindakan pembedahan tonsilektomi untuk:

1. Indikasi Absolut

a. Hal yang paling umum, infeksi berulang dari sakit tenggorokan

 Tujuh atau lebih episode dalam satu tahun, atau

 Lima episode pertahun selama 2 tahun, atau

 Tiga episode pertahun selama 3 tahun, atau

 Dua minggu atau lebih tidak dapat bekerja ataupun sekolah dalam

satu tahun.3

2. Abses peritonsillar pada anak-anak, dilakukan tonsilektomi jika 4-6 minggu

setelah abses diobati. Pada orang dewasa apabila serangan kedua abses

peritonsillar.10

3. Tonsilitis menyebabkan kejang demam10

4. Hipertropi tonsilla palatina menyebabkan:10

 Obstruksi jalan napas (sleep apnoea)

 Kesusahan dalam menelan

 Kelainan dalam bersuara

 5. Dilakukan biopsi eksisi apabila dicurigai keganasan. Salah satu pembesaran

tonsil mungkin limfoma pada anak dan karsinoma epidermoid pada remaja.

Indikasi Relatif :3

1. Carrier difteri, yang tidak berespon dengan antibiotic

2. Carrier streptococcus, yang mungkin menjadi sumber infeksi kepada orang

lain.

3. Tonsilitis kronis yang tidak berespon terhadap pengobatan, rasa tidak enak

pada tenggorokan dan napas berbau (halitosis)

Tonsilitis berulang yang diakibatkan streptococcus pada penyakit jantung katup.

2. Tumor Tonsilla Palatina

Tumor tonsilla palatina terbagi atas dua yaitu tipe benigna dan maligna.

Tumor benigna pada tonsilla palatina berupa papilloma skuamosa, yang merupakan

75% tumor benigna yang sering terjadi pada tonsilla palatina. Pada gambaran

histologi disapatkan tumor benigna yang berdiferensiasi baik yang menunjukkan

epitel papilla berskuamosa dengan lapisan fibrovaskular yang sangat tipis, kadang

pula didapatkan lesi koilocytotik yang menunjukkan penyebab terjadinya adalah

human papilloma virus (HPV).12

Tumor maligna tonsilla palatina berasal dari struktur epitel dan struktur

limfoid. Tumor tonsilla palatina yang biasa didapatkan yaitu karsinoma

limphoepithelial, karsinoma sel skuamosa dan Non-Hodgin Limpoma (NHL)13,14

1. Karsinoma Sel Skuamosa

Jenis ini hampir dapat ditemukan pada seluruh insiden kanker pada rongga

mulut karena epitel yang mirip pada seluruh permukaannya. karsinoma sel
skuamosa dapat timbul pada tonsil atau arkus tonsillaris. Gambaran morfologinya

yaitu dibagi atas tiga menurut differendiasinya yaitu : Karsinoma sel skuamosa

differensiasi baik, Karsinoma sel skuamosa differensiasi sedang, Karsinoma sel

skuamosa differensiasi jelek.12,13,14

2. limfoepitelioma (Karsinoma yang tak berdiffrensiasi)

Kaya akan infiltrasi limphoplasmacystik, irreguler dinding sel, chromatin yang

pucat, disertai Nucleus atypical atau nucleus yang vesicular dengan sitoplasma yang

sedikit eosinofil. Selain itu ditemukan juga banyak sel karsinoma. Jenis karsinoma

biasanya tidak ditemukan adanya suatu infeksi untuk virus Eipsten-Barr. 13

3. Non hodgin lymphoma (Tumor haematolymphoid)

Sering didapatkan pada daerah tonsilla palatina dan tonsil lingual. Tumor ini

merupakan tumor kedua terbanyak pada kavitas oris dan sekitar 70% terjadi pada

daerah tonsil. Insidennya lebih tinggi pada daerah cincin weldeyer.13,14

Gejala klinis Tumor Tonsil :13,14

1. Nyeri alih ke telinga

2. Susah berbicara, trismus
3. Lesi ulcerasi, bengkak dan mudah mengalami perdarahan
4. Pembengkakan kelenjar limfe
5. Snoring, disfagia
6. Pembesaran tonsilla palatina asimetrik

Pengobatan terbaik pada tumor tonsilla palatina yang belum bermetastase

adalah radioterapi karena selain mengobati area lokal juga mengobati nodulus

limfatikus yang terlibat. Radioterapi juga dapat dikombinasikan dengan operasi, juga

dengan kemoterapi, hal ini mempunyai angka kuratif yang lebih tinggi. 15
 Daftar Pustaka

1. Bailey BJ and Johnson JT.Tonsillitis, Tonsillectomy, and Adenoidectomy, in

Head and Neck Surgery-Otolaryngology, vol.1, 4th edition, Lippincott Williams

dan Wilkins, Philadelphia, 2006. p. 1183 – 87

2. SH Lecture - Lymphatic Structure and Organs - Embryology.htm

3. Dhingra PL. Acute and Chronic Tonsilitis, in Diseases of Ear, Nose, and

Throat, 4th edition, New Delhi, India, 2007. hal : 240 –43 262

4. Health Technology Assessment (HTA) Departemen Kesehatan Republik

Indonesia. Tonsilektomi pada anak dewasa. Jakarta. 2004

5. Tonsil and Adenoid Anatomy Overview, Gross Anatomy, Microscopic

Anatomy.htm

6. Ballenger JJ. Tonsil, dalam Penyakit Telinga, Hidung, Tenggorok, Kepala dan

Leher, Jilid 1, Edisi 13, Alih Bahasa/Editor Staf Ahli Bagian THT FKUI RSCM,

Binarupa Aksara, Jakarta., 1994. hal. 346 - 52

7. Lee KJ. The Oral cavity, Pharynx, and Esophagus in Essential

Otolaryngology Head and Neck Surgery, 8th edition, New York, 2003. Page :

442 –4

8. Brodsky L. Tonsilitis, Tonsilectomy and Adenoid, In: Bailey BJ, Jhonson JT,

Head and Neck Surgery Otolaryngology.Vol.2. 2006.p1183-98

9. Wiatrak BJ, Woolley AL. Pharyngitis and adenotonsillar disease. Cummings

CW, Fredrickson JM , Harker LA, Crause CJ, Schuller DE, Richardson MA.

Otolaryngology Head and Neck Surgery. 3rd ed. London: Mosby; 1998. 188-

215
10. RusmarJono, dkk. Faringitis, Tonsilitis, dan Hipertrofi Adenoid. Telinga

Hidung Tenggorok Kepala dan Leher ed 6. Jakarta: Balai Penerbit FK UI hal :

220-224. 2010

11. Rinny dkk.Identifikasi Bakteri dan Uji Kepekaan Antibiotik pada Penderita

Tonsilitis.Jurnal e-Biomedik volume 1 No.2.2013.

12. Plich BZ. The nasopharynx and waldeyer’s ring in : Plich BZ. Head and neck

surgical pathology. Philadelphia: Lippincott; 2001. P. 178-189, 185-9

13. Herawati S, Rukmini. Buku ajar ilmu penyakit telinga hidung tenggorok.

Jakarta: EGC. p. 47-8

14. Schwartz, Seymour I. Tumor-tumor kepala dan leher. In:Shires T, Frank C,

Husser WC, eds. Intisari prinsip-prinsip ilmu bedah. Edisi 6.Jakarta:EGC;

1995.p.247-55