LAMPIRAN – II : PENGUMUMAN PANITIA SELEKSI DAERAH PENERIMAAN CPNS

KABUPATEN BARITO SELATAN TAHUN 2018

NOMOR : 01/PANSELDA/CPNS/2018
TANGGAL : SEPTEMBER 2018

SURAT PERNYATAN BERSEDIA BEKERJA dan

TIDAK MENGUNDURKAN DIRI SEBAGAI CPNS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama :
b. Tempat dan Tanggal Lahir :
c. Jenis Kelamin :
d. Status Perkawinan :
e. Agama :
f. Pendidikan Tertinggi/Jurusan/ :
Tahun lulus
g. Formasi Jabatan yang dilamar : (Misal : Guru Kelas pada SDN Simpang Telo/
Perawat pada RSU Jaraga Sasameh/ Auditor
pada Inspektorat Kab. Barsel).
h. Instansi yang dilamar : Pemerintah Kabupaten Barito selatan.
i. Alamat rumah / No.HP :

Adalah peserta Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di Lingkungan Pemerintahan
Kabupaten Barito Selatan , menyatakan dengan sungguh-sungguh kejujuran , tanggung
jawab serta tanpa paksaan bersedia :

1. Apabila saya dinyatakan lulus Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil ( CPNS ) di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Barito Selatan, saya bersedia dan sanggup bekerja
sesuai dengan jabatan dan lokasi Penempatan yang telah ditentukan serta tidak akan
mengundurkan diri.

2. Saya tidak akan megajukan pindah ke Instansi lain baik di lingkungan Pemerintahan
Kabupaten Barito Selatan maupun ke luar Daerah Kabupaten Barito Selatan selama
minimal 10 (sepuluh) tahun masa kerja sejak diangkat menjadi CPNS.

3. Apabila saya melanggar ketentuan sesuai dengan angka 1 (satu) dan 2 (dua)
tersebut di atas, maka dianggap mengundurkan diri dan bersedia dikenakan finalty
yang akan dihitung kemudian.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Buntok, September 2018

Mengetahui : Yang membuat pernyataan,

Orang Tua/ Wali

Materai
Rp. 6.000

(....................................) (.......................................)