PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

Nama : Tanggal :
ASSEMEN AWAL Lahir / Umur : Jam :
KEPERAWATAN RAWAT INAP No RM : Jenis Kelamin :
NEONATUS Ruang :
Mohon diis atau tampilkan stiker jika ada
Informasi didapat dari : Auto – anamnesa
Hetero – anamnesa Nama : Hubungan :
Cara Masuk Hetero – anamnesa Kursi roda Hubungan :
Jalan dengan bantuan :
ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

RIWAYAT KESEHATAN

RIWAYAT ALERGI
Alergi : Tidak Ya
RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN EKONOMI
Hubungan Pasien dengan anggota keluarga :  Baik  Tidak Baik
Status Psikologis :
 Tenang  Cemas  Takut  Marah  Sedih
 Kecenderungan bunuh diri dilaporkan ke …………  Lain-lain, sebutkan ………………………..
 Pekerjaan, sebutkan ……………………………….
ASSESMEN NYERI

Tidak ada Nyeri Nyeri kronis Nyeri akut

Skala nyeri : …………. Pencetus : …………. Kualitas : …………. Lokasi : ………….
Durasi : ………….
ASSESMEN RISIKO CEDERA / JATUH
ANAK-ANAK SCORE
(HUMPTY DUMPTY FALL SCALE)
 Umur …………..
 Jenis Kelamin …………..
 Diagnosis …………..
 Gangguan kognitif …………..
 Faktor Lingkungan …………..
 Respon terhadap
1. Pembedahan/sedasi/anestesi …………..
2. Penggunaan obat-obatan …………..
ASSESMEN NUTRISI
BB : …………..kg TB : …………..cm IMT : …………..(BB/TB (m)2) LILA : …………..cm
1. Apakah pasien tampak kurus
 Tidak 00
 Ya 11
2. Apakah terdapat penurunan berat badan pada 1 bulan terakhir ?
(Berdasarkan penilaian obyektif data BB bila ada/penilaian subyektif dari orang tua pasien, untuk bayi < 1
tahun BB tidak naik selama satu bulan terakhir )
 Tidak 00
 Ya 1

3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut?

Diare > 5 kali/hari dan atau muntah > 3 kali/hari dalam seminggu terakhir
Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
 Tidak 0
 Ya 11
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien beresiko mengalami malnutrisi?
 Tidak 0
 Ya 11
Risiko mal nutrisi : Rendah (total skor 0 – 3 ) Tinggi (total skor 4 – 5)
Pasien beresiko malnutrisi tinggi dirujuk ke dietsien/Ahli gizi : Tidak Ya
STATUS FUNGSIONAL
Pola Aktivitas dan Latihan
Kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari (Rujuk pada Barthel Indeks) :
Mandiri Ketergantungan ringan Ketergantungan sedang
Ketergantungan berat Ketergantungan total
Berjalan : Tidak ada kesulitan Penurunan kekuatan dan/ROM Paralysis
Lain-lain …………………………………………..
Alat Ambulatory : Walker Tongkat Kursi roda Lain-lain …………………….
Kebutuhan terhadap bantuan : Mandiri Bantu Sebagian Bantu Total
Ekstremitas Atas / Bawah : Tidak ada kesulitan Lemah Paralysis Deformitas
Lain-lain …………………………………………..
Pola istirahat sehari-hari : Normal Sulit memulai tidur Sering terbangun akibat nyeri
Sering terbangung akibat kecemasan Insomnia
Pola tidur tidak teratur Lain-lain ……………………………
Cara mengatasi masalah tidur : Obat-obat tidur/pemenang : Tidak Ya
Jika ya : Resep dokter Obat Herbal Lain-lain …………….
POLA FUNGSIONAL
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Kebiasaan periksa bila sakit : beli obat warung Periksa ke fasilitas kesehatan
Tidak / jarang diobati karena sembuh sendiri
2. Pola Nutrisi dan Metabolik
a. Pemeriksaan laboratorium
Hb : _____________ gr % Tgl _____________
Albumin : _____________ gr / dl Tgl _____________
Protein : _____________ gr / dl Tgl _____________
b. Tanda-tanda klinis : Pucat Membran mukosa : kering lembab
Conjuctiva anemis Kulit : Kering basah
Merah muda turgor : baik kurang jelek
c. Riwayat nutrisi :  Anoreksia Mual Muntah
Porsi makan :  cukup  Kurang
Diet : nasi Bubur kasar Bubur Saring Sonde puasa
Jenis Diet :  DM  DH  RGRP lain-lain _______ kalori : 
 ASI, frekuensi ______ x hari
 ASB, frekuensi ______ x ______ ml
Terpasang NGT :  ya  tidak, terpasang hari ke : __________
Tujuan pemasangan NGT :  Pemenuhan nutrisi  Cuci lambung
Jumlah minum : ________ ml/hari
3. Pola Eliminasi
BAB : __________ kali/hari
Konsistensi :  cair  lunak  keras
Warna :  merah  hitam  normal
Keluhan :  kembung  sebah  konstipasi  diare
Peristaltik usus : __________ kali/menit  flatus
BAK : __________ kali/hari,  incontinentia  retensi urine  dysuria  anuris
Jumlah : __________ ml/hari
Warna urine :  jernih  merah  kekuningan
Terpasang kateter :  ya  tidak, Terpasang hari ke _________________________
4. Pola Istirahat Tidur
Jumlah jam tidur malam : __________ jam/hari,  insomnia
Kebiasaan tidur siang : __________ jam/hari
Kebiasaan mengkonsumsi obat : __________ jam/hari
Sebelum tidur : __________ jam/hari
5. Pola Toleransi Koping Stress
Kopping terhadap sakitnya :  takut/khawatir  cemas  menerima
Penyelesaian bila ada masalah :  tidak dapat dilakukan  minimal  digantikan orang lain
6. Pola hubungan dan peran
Hubungan dengan orang lain selama dirawat :  terganggu  tidak terganggu
Peran di dalam keluarga sebagai :  ayah  ibu  anak  lain-lain _______________
 Perannya selama sakit : tidak dapat dilakukan minimal digantikan orang lain
7. Pola seksual dan Reproduksi
Menarche : Umur ______
Hari Pertama dan Haid Terakhir : Tanggal ____
Disminore :  ya  tidak
Pernah menderita penyakit kelamin :  ya  tidak
Khitan :  ya  tidak
8. Pola nilai kepercayaan
Kebiasaan menjalankan ibadah :  teratur  tidak teratur
KONSEP DIRI DAN KOGNITIF
Pengetahuan tentang penyakitnya saat ini :  tidak tahu  sedikit tahu  mengerti dan memahami
Perawatan dan tindakan yang dilakukan :  mengerti  tidak mengerti
Konsep diri :
Gambaran diri :  optimis dgn kondisi tubuhnya  merasa cacat/kurang
Ideal diri :  menerima diri  menolak keadaan penyakit
Harga diri :  percaya diri positif  rendah diri  malu
Peran :  peran minimal  digantikan orang lain
Identitas diri :  persepsi diri baik  persepsi diri kurang baik
PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital
Tekanan darah : ______________ mmHg
Frekuensi Nadi : ______________ x/mnt
Frekuensi Nafas : ______________ x/mnt
Suhu : ______________ oC
2. Kesadaran :  compos mentis  somnolen  dellrium  sopor  koma
GCS : E___ V ___ M___ Refleksi cahaya : ka____ / ki_____
Ukuran Pupil : ka____mm / Ki ____ mm
3. Rambut kepala :  Bersih  Kotor  Kusam  Rontok
4. Mata :  Normal  Sklrea ikterik  Bersekret  Konjuntivita anemis  katarak
5. Hidung :  tidak bermasalah  Tersumbat  secret (+)  Epistaksia
6. Mulut :  Bersih  Kotor  Berbau  Mukosa kering  Stomatritis
Bibir :  Normal  Kering  Sumbang
Lidah :  Bersih  Kotor  Hiperamik  putih  Kering
Gigi :  Bersih  Kotor  Ompong  Kawat gigi  gigi palsu
7. Telinga :  Bersih  Kotor  Otitis Media  Tinitus
8. Leher :  Normal  Ada benjolan  Kaku duduk  Tracheostmi
9. Dada :  Normal  Bentuk asimetris
Payudara :  Normal  Ada benjolan Lokasi : _________
10. Respirasi :  Normal  Dsypnea  Ronchi  Wheezing  Cyanosis
:  Nyeri saat nafas  Retraksi dada
Batuk :  Tidak ada  Ada  Tidak produktif  Produktif warna ___________
11. Sirkulasi :  Normal  Pusing  Sakit Kepala  Syncope  Palpitasi
:  Cyanosis  Nyeri dada  Nyeri di tungkai / betis  Baal / Numbness
:  Edema Lokasi ________
Capilari refill :  < 3 detik  > 3 detik
Ekstremitas :  Hangat  Dingin  Basah  Kering
12. Gastrointestinal :  Normal  Kembung
:  Mual  Muntah
Benjolan/massa :  Tidak ada  Ada, Lokasi : _________
Defekasi :  Frekuensi
Terakhir Defekasi : _____________
Konstipasi :  Tidak  Ya  Pemakaian Obat Pencahar __________
Perubahan BB :  Tidak  Ya, kira-kira _____
Nafsu Makan :  Baik  Kurang  Tidak ada
13. Kulit :  Utuh  Memar  Kering  Lembab  Bersisik
:  Petechia  Pucat  Ikterik  Kemarahan
Luka Gangren :  Tidak ada  Ada, lokasi _______
Turgor :  Baik  Sedang  Jelek
14. Urinari :  Normal  Inkontinansia  Dysuria  Nouturis  Retensi
:  Hernaturi  Pyuria
15. Muskula-skeletal :  Norma  Skoliosis  Lordosis  Kiposis
ASSESMEN ANAK
1. Waktu Persalinan
BB : …………kg PB : ………cm LK : ………cm LD : ………cm
Cara persalinan :  Spontan  Vacum  Sectio Caesar  Lain-lain …………..
Penolong persalinan :  Dukun  Bidan  Dokter  Lain-lain ………………
Ketuban :  Pecah saat persalinan  < 24 Jam  >24 jam
Warna ketuban :  jernih  keruh  hijau
Masalah waktu persalinan :  tidak  ya
2. Setelah persalinan
Ibu rutin melakukan perawatan setelah persalinan :  tidak  ya
Masalah setelah persalinan :  tidak  ya, ………………………..
3. Riwayat Persalinan
Lama kehamilan : …………………………..
Komplikasi :  tidak  ya, Jelaskan ………………………..
Masalah Bayi :  tidak  ya, Jelaskan ………………………..
Masalah Ibu :  tidak  ya, Jelaskan ………………………..
4. Riwayat Tumbuh Kembang
Lama umur kehamilan : …..…bln/mg Terhitung : ……bl Susu formula mulai : …….bl/th
BB anak saat lahir : …..…gr/kg Duduk : ……bl Berjalan : …….bl
TB anak saat lahir : …..…cm Merangkak : ……bl Makanan tambahan : …….bl/th
ASI sampai umur : ……..bl/th Berdiri : ……bl
5. Reflek hisap :  Ya  Tidak, ……………………………………………………………..
6. Reflek telan :  Ya  Tidak, ……………………………………………………………..
ANALISA MASALAH KEPERAWATAN / KEBIDANAN
 Bersihan jalan napas tidak efektif  Pola nafas tidak efektif  Gangguan pertukaran gas
Kurang pengetahuan Risiko Aspirasi Hipertermia Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Defisit volume cairan Kelebihan volume cairan Risiko Infeksi Intoleransi aktivitas
Kerusakan integritas kulit  Kecemasan Takut  Penurunan curah jantung
Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif Perfusi jaringan celebral tidak efektif
Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif Perfusi jaringan renal tidak efektif Defisit perawatan diri
Risiko gangguan integritas kulit Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh
Nyeri akut Nyeri kronis Gangguan mobilitas fisik Risiko trauma Risiko injury
Mual Diare Konstipasi Gangguan pola tidur Retensi urin kerusakan integritas jaringan
Gangguan body image Manajemen regimen terapeutik tidak efektif kelelahan
Resiko ketidakseimbangan kadar gula darah
Diagnosa kebidanan : ___________________________________________________________________
Lain-lain : ____________________________________________________________________________
RENCANA KEPERAWATAN INTERDISIPLIN
Diet dan Nutri :  Tidak  Ya, ……………………………………………………………………
Rehabilitasi Medik :  Tidak  Ya, ……………………………………………………………………
Farmasi :  Tidak  Ya, ……………………………………………………………………
Kerohanian :  Tidak  Ya, ……………………………………………………………………
Psikologi :  Tidak  Ya, ……………………………………………………………………
Lain-lain :  Tidak  Ya, ……………………………………………………………………
Tanggal ……………………. 20 ……. Pukul ………….
Perawat yang melakukan pengkajian

(……………………………)
Diisi nama lengkap beserta gelar

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

 Nama : Tanggal :
ASSEMEN AWAL Lahir / Umur : Jam :
KEPERAWATAN RAWAT INAP No RM : Jenis Kelamin :
NEONATUS Ruang :
Mohon diis atau tampilkan stiker jika ada
Informasi didapat dari : Auto – anamnesa
Hetero – anamnesa Nama : Hubungan :
Cara Masuk Hetero – anamnesa Kursi roda Tempat tidur dorong
Jalan dengan bantuan :
ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

RIWAYAT KESEHATAN

RIWAYAT ALERGI
Alergi : Tidak Ya
ASSESMEN NYERI

Tidak ada Nyeri Nyeri kronis Nyeri akut

Skala nyeri : …………. Pencetus : …………. Kualitas : …………. Lokasi : ………….
Durasi : ………….
ASSESMEN NYERI
Assesmen nyeri pada neonatus menggunakan Neonatal Infants Pain Scale (NIPS)
Ekspresi wajah :  Santai 0
 Meringis 1
Menangis :  Tidak menangis 0
 Merengek 1
 Menangis kuat 2
Pola Bernapas :  Santai 0
 Perubahan bernapas 1
Lengan :  Santai 0
 Fleksi /ektensi 1
Kaki :  Santai 0
 Fleksi / ektensi 1
Keadaan Rangsangan :  Tertidur / bangun 0
 Rewel 1
Total ____
 Tidak ada nyeri ( 0 )  Nyeri Ringan  Nyeri sedang (3 – 4)  Nyeri berat (>4)
ASSESMEN RISIKO CEDERA / JATUH
ANAK-ANAK SCORE
(HUMPTY DUMPTY FALL SCALE)
 Umur …………..
 Jenis Kelamin …………..
 Diagnosis …………..
 Gangguan kognitif …………..
 Faktor Lingkungan …………..
 Respon terhadap
1. Pembedahan/sedasi/anestesi …………..
2. Penggunaan obat-obatan …………..
Total Score …………..
ASSESMEN NUTRISI
BB : …………..kg TB : …………..cm IMT : …………..(BB/TB (m)2) LILA : …………..cm
1. Apakah pasien tampak kurus
 Tidak 00
 Ya 1
1
2. Apakah terdapat penurunan berat badan pada 1 bulan terakhir ?
(Berdasarkan penilaian obyektif data BB bila ada/penilaian subyektif dari orang tua pasien, untuk bayi < 1
tahun BB tidak naik selama satu bulan terakhir )
 Tidak 00
 Ya 11
3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut?
Diare > 5 kali/hari dan atau muntah > 3 kali/hari dalam seminggu terakhir
Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
 Tidak 00
 Ya 11
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien beresiko mengalami malnutrisi?
 Tidak 00
 Ya 1
1
Risiko mal nutrisi : Rendah (total skor 0 – 3 ) Tinggi (total skor 4 – 5)
Pasien beresiko malnutrisi tinggi dirujuk ke dietsien/Ahli gizi : Tidak Ya
STATUS FUNGSIONAL
-
POLA FUNGSIONAL
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Kebiasaan periksa bila sakit : beli obat warung Periksa ke fasilitas kesehatan
Tidak / jarang diobati karena sembuh sendiri
2. Pola Nutrisi dan Metabolik
a. Pemeriksaan laboratorium
Hb : _____________ gr % Tgl _____________
Albumin : _____________ gr / dl Tgl _____________
Protein : _____________ gr / dl Tgl _____________
b. Tanda-tanda klinis : Pucat Membran mukosa : kering lembab
Conjuctiva anemis Kulit : Kering basah
Merah muda turgor : baik kurang jelek
c. Riwayat nutrisi :  Anoreksia Mual Muntah
Porsi makan :  cukup  Kurang
Diet : nasi Bubur kasar Bubur Saring Sonde puasa
Jenis Diet :  DM  DH  RGRP lain-lain _______ kalori : 
 ASI, frekuensi ______ x hari
 ASB, frekuensi ______ x ______ ml
Terpasang NGT :  ya  tidak, terpasang hari ke : __________
Tujuan pemasangan NGT :  Pemenuhan nutrisi  Cuci lambung
Jumlah minum : ________ ml/hari
3. Pola Eliminasi
BAB : __________ kali/hari
Konsistensi :  cair  lunak  keras
Warna :  merah  hitam  normal
Keluhan :  kembung  sebah  konstipasi  diare
Peristaltik usus : __________ kali/menit  flatus
BAK : __________ kali/hari,  incontinentia  retensi urine  dysuria  anuris
Jumlah : __________ ml/hari
Warna urine :  jernih  merah  kekuningan
Terpasang kateter :  ya  tidak, Terpasang hari ke _________________________
4. Pola Istirahat Tidur
Jumlah jam tidur malam : __________ jam/hari,  insomnia
Kebiasaan tidur siang : __________ jam/hari
Kebiasaan mengkonsumsi obat : __________ jam/hari
Sebelum tidur : __________ jam/hari
PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda Vital
Tekanan darah : ______________ mmHg
Frekuensi Nadi : ______________ x/mnt
Frekuensi Nafas : ______________ x/mnt
Suhu : ______________ oC
2. Kesadaran :  compos mentis  somnolen  dellrium  sopor  koma
GCS : E___ V ___ M___ Refleksi cahaya : ka____ / ki_____
Ukuran Pupil : ka____mm / Ki ____ mm
3. Rambut kepala :  Bersih  Kotor  Kusam  Rontok
4. Mata :  Normal  Sklrea ikterik  Bersekret  Konjuntivita anemis  katarak
5. Hidung :  tidak bermasalah  Tersumbat  secret (+)  Epistaksia  Lain-lain, ………….
6. Mulut :  Bersih  Kotor  Berbau  Mukosa kering  Stomatitis Sianosis
 Bibir :  Normal  Kering  Sumbang
Gusi :  Normal  Celah
Palatum :  Normal  Cekung  Celah
Lidah :  Bersih  Kotor  Hiperamik  putih  Kering
Gigi :  Bersih  Kotor  Ompong  Kawat gigi  gigi palsu
7. Telinga : Lubang  Ada  Tidak
Pina  Sempurna  Tidak Sempurna
Kartilago  Ada  Tidak
Rekoil  Lambat  Cepat
8. Leher :  Normal  Ada benjolan  Kaku duduk
9. Dada :  Normal  Bentuk asimetris  Lain-lain …………………………..
Payudara :  Normal  Tidak normal
10. Respirasi :  Normal  Dsypnea  Ronchi  Wheezing
:  Retraksi dada  Apnea
Batuk :  Tidak ada  Ada  Tidak produktif  Produktif warna ___________
11. Sirkulasi :  Normal  Syncope  Palpitasi
:  Cyanosis  Edema Lokasi ________
Capilari refill :  < 3 detik  > 3 detik
Ekstremitas :  Hangat  Dingin  Basah  Kering
12. Gastrointestinal :  Normal  Kembung
:  Mual  Muntah
Lingkar perut : ………cm  Kelainan ………………..
Benjolan/massa :  Tidak ada  Ada, Lokasi : _________
Umbilikus :  segar  kering  layu  rapuh  berbau
13. Kulit :  Utuh  Memar  Kering  Lembab  Bersisik
:  Petechia  Pucat  Ikterik  Kemarahan  Sianosis
Turgor :  Baik  Jelek
14. Muskula-skeletal :  Norma  Skoliosis  Lordosis  Kiposis
15. Genitalia :  Laki-laki :  Normal  Tidak Normal …………………………………
 Perempuan :  Normal  Tidak Normal …………………………………
 Cacat …………………………………
16. Anus :  Paten  Atresia ani
17. Kelainan Fisik :
RIWAYAT PSIKOSIAL DAN EKONOMI
Pembiayaan :  Umum  Asuransi ………………………………
ASSESMEN ANAK
1. Waktu Persalinan
BB : …………kg PB : ………cm LK : ………cm LD : ………cm
Cara persalinan :  Spontan  Vacum  Sectio Caesar  Lain-lain …………..
Penolong persalinan :  Dukun  Bidan  Dokter  Lain-lain ………………
Ketuban :  Pecah saat persalinan  < 24 Jam  >24 jam
Warna ketuban :  jernih  keruh  hijau
Masalah waktu persalinan :  tidak  ya
2. Setelah persalinan
Ibu rutin melakukan perawatan setelah persalinan :  tidak  ya
Masalah setelah persalinan :  tidak  ya, ………………………..
3. Riwayat Persalinan
Umur kehamilan : …………………………..
Komplikasi :  tidak  ya, Jelaskan ………………………..
Masalah Bayi :  tidak  ya, Jelaskan ………………………..
Masalah Ibu :  tidak  ya, Jelaskan ………………………..
1. Reflek hisap
Reflek hisap :  Kuat Lemah
Reflek telan :  Kuat Lemah
Reflek tonikneck :  Positif Negatif
Lanjutan : Assesmen Awal Keperawatan Rawat Inap Anak

Reflek rooting :  Positif Negatif

Reflek moro :  Positif Negatif
Reflek babinsky :  Positif Negatif
ANALISA MASALAH KEPERAWATAN / KEBIDANAN
 Bersihan jalan napas tidak efektif  Pola nafas tidak efektif  Gangguan pertukaran gas
Kurang pengetahuan Risiko Aspirasi Hipertermia Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Defisit volume cairan Kelebihan volume cairan Risiko Infeksi Intoleransi aktivitas
Kerusakan integritas kulit  Kecemasan Takut  Penurunan curah jantung
Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif Perfusi jaringan celebral tidak efektif
Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif Perfusi jaringan renal tidak efektif Defisit perawatan diri
Risiko gangguan integritas kulit Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh
Nyeri akut Nyeri kronis Gangguan mobilitas fisik Risiko trauma Risiko injury
Mual Diare Konstipasi Gangguan pola tidur Retensi urin kerusakan integritas jaringan
Gangguan body image Manajemen regimen terapeutik tidak efektif kelelahan
Resiko ketidakseimbangan kadar gula darah
Diagnosa kebidanan : ___________________________________________________________________
Lain-lain : ____________________________________________________________________________
RENCANA KEPERAWATAN INTERDISIPLIN
Diet dan Nutri :  Tidak  Ya, ……………………………………………………………………
Rehabilitasi Medik :  Tidak  Ya, ……………………………………………………………………
Farmasi :  Tidak  Ya, ……………………………………………………………………
Kerohanian :  Tidak  Ya, ……………………………………………………………………
Psikologi :  Tidak  Ya, ……………………………………………………………………
Lain-lain :  Tidak  Ya, ……………………………………………………………………
Tanggal ……………………. 20 ……. Pukul ………….
Perawat yang melakukan pengkajian

(……………………………)
Diisi nama lengkap beserta gelar