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X Miembro
Clase de Miembro Junta
Prestador Contratista Funcionario Proveedor Junta Otra Cual
vinculación: Directiva Control Social
1. PERSONA NATURAL
Actividad Código
secundaria Dirección Teléfono CIIU
¿Maneja recursos ¿Tiene reconocimiento ¿Ejerce algún grado ¿Es familiar o asociado de una
NO NO NO NO
públicos? Público? de poder público? persona publica expuesta?
2. PERSONA JURIDICA
Representante legal: (Primer apellido) (Segundo apellido) (Primer nombre) (Segundo nombre)
Identificación de los accionistas o asociados que tengan directa o indirectamente más del 5% del capital, aporte o participación
No. Documento de identidad Nombre completo o razón social
3. PERSONAS PEP´s
¿Por su cargo maneja recursos públicos SI NO X ¿Por su cargo ejerce algún grado de poder público? SI No X
¿Existe algún vínculo entre usted y una persona considerada públicamente expuesta? SI NO X Indique
¿Es usted sujeto de obligaciones tributarias en otro país o grupo de países SI NO X Indique
6. CLAUSULA DE AUTORIZACION
1. DEFINICIONES:
La EPS – INDIGENA MALLAMAS se denominará LA EPS.
Los intermediarios, proveedores, socios, aliados estratégicos, o entidades dentro o fuera del territorio nacional que prestan servicios a LA EPS relacionados con el objeto
social de la organización se denominaran TERCEROS VINCULADOS.
Por DATOS PERSONALES se hace referencia a cualquiera o todos los datos personales (tal como se entienden estos bajo la legislación vigente) que he entregado con
anterioridad a LA EPS, que entrego con este documento, y que entregue en el futuro o que LA EPS reciba de conformidad con este documento para su Tratamiento, incluyendo
mis datos personales sensibles, tales como datos sobre la salud y datos biométricos, así como los datos de niños y adolescentes.
7. FIRMA Y HUELLA
Como constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, declaro que la información que he suministrado es exacta en todas sus partes y firmo el presente
documento.
C.C