RUMAH SAKIT UMUM RIZKY AMALIA

Jln. Ahmad Yani No.100 Cantel Wetan, Sragen, Jawa Tengah

Telp. (0271) 8823814, Fax. (0271) 8823814
Nama : Tanggal :
ASSESMEN AWAL Lahir / Umur : Jam :
KEPERAWATAN RAWAT INAP No. RM : Jenis Kelamin :
MEDIKAL Ruang :
Mohon diisi atau tampilkan stiker jika ada
Auto - Anamnesa
Informasi didapat dari :
Hetero - Anamnesa Nama : Hubungan :
Cara Masuk Jalan Tanpa Bantuan Kursi roda Tempat tidur dorong
Jalan dengan Bantuan
ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

RIWAYAT KESEHATAN

RIWAYAT ALERGI
Alergi Tidak Ya

ASSESMEN NYERI

Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat

Tidak ada nyeri Nyeri kronis Nyeri Akut

Skala Nyeri : …………………… Pencetus : ……………………. Kualitas : ………………… Lokasi : …………………….
Durasi : …………………….
ASSESMEN resiko CEDERA / JATUH :
Dewasa
SCORE
(MORSE FALL SCALE)
Riwayat jatuh …………………..
Mempunyai diagnosis sekunder …………………..
Menggunakan alat bantu …………………..
Terpasang infus …………………..
Gaya berjalan …………………..
Status mental …………………..
Total Score …………………..
ASSESMEN NUTRISI
BB : …………….. Kg TB : …………… cm IMT : ………… (BB/TB (m)2) LILA : …………… cm
Mainutrition Screening Tools (MST) untuk Pasien dewasa
1 . Apakah ada penurunan berat badan yang tidak diinginkan selama 6 bulan terakhir :
a . Tidak = 0
b . Tidak yakin = 2
(Tanda : ukuran baju atau celana menjadi lebih longgar)
c. 1 - 5 kg =1
6 - 10 kg =2
11 - 15 kg =3
> 15 kg =4
2 . Apakah asupan makan menurun yang dikarenakan adanya penurunan nafsu makan/ kesulitan menerima
makanan?
a. Tidak =0
b . Ya =1
Total skor =
Lanjutan : Assesmen Keperawatan Rawat Inap Medikal
c . Keterangan skor 0 - 1 : tidak beresiko
skor 2 - 3 : beresiko (Asuhan Gizi oleh Dietisien)
skor > 4 : malnutrisi
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Vital
Tekanan Darah : mmHg
Frekuensi Nadi : x/mnt
Frekuensi Nafas : x/mnt
Suhu : 0
C
RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN EKONOMI
Hubungan pasien dengan anggota keluarga : baik tidak baik
Status Psikologis
Tenang Cemas Takut Marah Sedih
Kecenderungan bunuh diri dilaporkan ke ………………….. Lain-lain, sebutkan …………………………………….
Pekerjaan, sebutkan ………………………………………………….
STATUS FUNGSIONAL
Pola Aktivitas dan Latihan
Kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari (Rujuk pada Barthel Indeks) :
Mandiri Ketergantungan ringan Ketergantungan sedang
Ketergantungan berat Ketergantungan total
Berjalan : Tidak ada kesulitan Penurunan kekuatan dan/ROM Paralysis
: Lain-lain ……………………………………………………..
Alat Ambulatory : Walker Tongkat Kursi roda Lain-lain …………………………………
Kebutuhan terhadap bantuan : Tidak ada kesulitan Lemah Paralysis Deformitas
Ekstrimitas Atas / Bawah : Mandiri Bantu sebagian Bantu total
: Lain-lain ……………………………………………………..
Pola istirahat sehari-hari : Normal Sulit memulai tidur Sering terbangun akibat nyeri
: Sering terbangun akibat kecemasan Insomnia
: Pola tidur tidak teratur Lain-lain …………………………………
Cara mengatasi masalah tidur : Obat-obat tidur/ Penenang Tidak Ya
Jika ya : Resep dokter Obat herbal Lain-lain ……………………………
POLA FUNGSIONAL
1 . Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Kebiasaan periksa bila sakit : beli obat warung Periksa ke fasilitas kesehatan
tidak/ jarang di obati karena sembuh sendiri
2 . Pola Nutrisi dan Metabolik
a. Pemeriksaan laboratorium :
Hb : gr % Tgl .
Albumin : gr/ dl Tgl .
Protein : gr/ dl Tgl .
b. Tanda-tanda klinis : Pucat Membran mukosa : kering lembab
Conjuctiva anemis Kulit : kering basah
merah muda turgor baik kurang jelek
c. Riwayat Nutrisi : anoreksia mual muntah
Porsi makan : cukup kurang
Diet : nasi bubur kasar bubur saring sonde puasa
Jenis Diet : DM DH RGRP Lain-lain Kalori :
: ASI, frekuensi x hari
: ASB, frekuensi x ml
Terpasang NGT : ya tidak , terpasang hari ke :
Tujuan pemasangan NGT : Pemenuhan nutrisi cuci lambung
Jumlah minum : ml/ hari
3 . Pola eliminasi
BAB : kali/hari
Konsistensi : cair lunak keras
Warna : merah hitam normal
Keluhan : kembung sebah konstipasi diare
Peristaltik usus : kali/menit flatus
BAK : kali/menit, Incontinentia retensi urine disuria anuris
Jumlah
Warna Urine : jernih merah kekuningan
Terpasang kateter : ya tidak, terpasang hari ke ______________
Lanjutan : Assesmen Keperawatan Rawat Inap Medikal
4 . Pola Istirahat Tidur
Jumlah jam tidur Malam : jam/hari, insomnia
Kebiasaan tidur siang : jam/hari
kebiasaan mengkonsumsi obat sebelum tidur : jam/hari
5 . Pola toleransi Koping Stress
Koping terhadap sakitnya : takut/kawatir tidak terganggu
Penyelesaian bila terjadi masalah : tidak dapat dilakukan minimal digantikan orang lain
6 . Pola hubungan dan peran
Hubungan dengan orang lain selama dirawat : Terganggu Tidak terganggu
Peran di dalam keluarga sebagai : Ayah Ibu Anak Lain-lain
Perannya selama sakit : tidak dapat dilakukan minimal digantikan orang lain
7 . Pola seksual dan reproduksi
Jumlah anak : orang
Menikah umur : tahun
Anak Pertama lahir umur : tahun
Pernah menderita penyakit kelamin : ya tidak
8 . Pola nilai kepercayaan
Kebiasaan menjalankan ibadah : teratur tidak teratur
KONSEP DIRI DAN KOGNITIF
Pengetahuan tentang penyakitnya saat ini : Tidak tahu Sedikit tahu mengerti dan memahami
Perawatan dan tindakan yang dilakukan : Mengerti tidak mengerti
Konsep diri :
Gambaran diri : Optimis dgn kondisi tubuhnya merasa cacat /kurang
Ideal diri : Menerima diri menolak keadaan penyakit
Harga diri : percaya diri positif rendah diri malu
Peran : peran minimal digantikan orang lain
Identitas diri : persepsi diri baik persepsi diri kurang baik
PEMERIKSAAN FISIK
1 . Kesadaran : kompos mentis somenolen dellrium sopor koma
GCS : E V M Refleksi cahaya : ka / ki .
Ukuran pupil : ka mm / ki mm
2 . Rambut kepala : Bersih Kotor kusam rontok
3 . Mata : Normal sklera ikterik bersekret konjuntivita katarak
4 . Hidung : tidak bermasalah tersumbat secret (+) Epistaksia
5 . Mulut : Bersih kotor Berbau Mukosa kering Stomatritis
Bibir : Normal Kering Sumbang
Lidah : Bersih Kotor Hiperamik Putih Kering
Gigi : Bersih Kotor Ompong Kawat gigi Gigi palsu
6 . Telinga : Bersih Kotor Otitis media Tiitus
7 . Leher : Normal Ada benjolan Kaku duduk Tracheostmi
8 . Dada : Normal Bentuk asimetris
Payudara : Normal Ada benjolan Lokasi : .
9 . Respirasi : Normal Dysepnea Ronchi Wheesing Cyanosis
: Nyeri saat nafas Retraksi dada
Batuk : Tidak ada Ada Tidak produktif Produktif warna .
10 .Sirkulasi : Normal Pusing Sakit kepala Syncope Palpitasi
: Cyanosis Nyeri dada Nyeri di tungkai/ betis Baal/Numbness
: Edema Lokasi .
Capilari refill : < 3 detik > 3 detik
Ekstremitas : hangat Dingin Basah Kering
11 .Gastrointestinal : Normal Kembung Asitas Defens muscuar
: Mual Muntah
Benjolan/massa : Tidak ada Ada, lokasi : .
Defekasi : Frekuensi
Terakhir Defekasi :
 Konstipasi : Tidak Ya Pemakaian Obat pencahar
Perubahan BB : Tidak Ya, kira-kira
Nafsu Makan : Baik Kurang Tidak ada

Lanjutan : Assesmen Keperawatan Rawat Inap Medikal

12 .Kulit : Utuh Memar Kering Lembab Bersisik
Petechia Pucat Ikterik Kemarahan
Luka Gangren Tidak ada Ada, lokasi
Turgor Baik Sedang jelek
13 .Urinari Normal inkontinansia Dysuria Nouturis Retensi
Hernaturi Pyuria
14 .Muskula-skeletal Normal Skoliosis Lordosis Kiposis
15 .Ekstermitas Kekuatan otot Kejang Termor plegi di ……………

parese di ………. kelainan kongenital Inkoordinasi Edema

rasa baal tidak ada kelainan Lain-lain …………………………………..

16 .Genetalia Keputihan Kotor Berbau Tidak ada kelainan ……...………….
ASSESMEN MEDIKAL
ROM : Baik Terganggu, sebelah ………………………….
Luka / lesi : Ada Tidak ada
Bila ada, jenis luka : Steril Bersih Kotor
Perembesan luka : Ya Tidak
Lokasi luka : ekstrimitas atas ekstrimitas bawah seluruh tubuh
Lain-lain ……………………………………………………
Luka karena : operasi WSD uikus (diabeticum/dekubitus)
CARD Double lumen AV Shunt
Lain-lain ……………………………………………………
Tanda-tanda radang : kemerahan panas bengkak nyeri
: fungsiolesia (berubah fungsi)
ANALISA MASALAH KEPERAWATA / KEBIDANAN
¨Bersihan jalan nafas tidak efektif ¨pola nafas tidak efektif ¨gangguan pertukaran gas
¨Kurang pengetahuan ¨Resiko aspirasi ¨hipertemia ¨ ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
¨Devisit volume cairan ¨Resiko/kelebihan volume cairan ¨ resiko infeksi ¨ resiko/intoleransi aktivitas
¨Kerusakan integritas kulit ¨ Gangguan integritas jaringan ¨ Kecemasan ¨ takut
¨Resiko/Penurunan curah jantung ¨ Gangguan menelan ¨ Perfusi jaringan kardiovaskuler tidak efektif
¨Resiko perfusi jaringan celebral tidak efektif ¨ perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif
¨Resiko ketidak-efektifan perfusi renal ¨defisit perawatan diri ¨ resiko gangguan integritas kulit ¨ nyeri akut
¨Nyeri kronis ¨ Gangguan mobilitas fisik ¨ resiko trauma ¨ resiko injury ¨ resiko jatuh
¨Nausea ¨Diare ¨ Konstipasi ¨ Gangguan pola tidur ¨ Gangguan eliminasi urin ¨Retensi urin
¨Kerusakan integritas jaringan ¨ Gangguan body image ¨kelelahan ¨resiko ketidakstabilan kadar gula darah
¨Resiko gangguan fungsi cardiovaskuler ¨ Gangguan komunikasi verbal ¨Defisit perawatan diri
¨resiko/ketidak efektifan perfusi jaringan perifer
¨Diagnosa kebidanan :
¨Lain-lain .
RENCANA KEPERAWATAN INTERDISIPLIN
Diet dan Nutrisi : Tidak Ya, …………………………………………………………………………………….……..
Rehabilitasi Medik : Tidak Ya, …………………………………………………………………………………….……..
Farmasi : Tidak Ya, …………………………………………………………………………………….……..
Kerohanian : Tidak Ya, …………………………………………………………………………………….……..
Psikologi : Tidak Ya, …………………………………………………………………………………….……..
Lain- lain : Tidak Ya, …………………………………………………………………………………….……..
Tanggal …………………………20…….. Pukul ………………
Perawat yang melakukan pengkajian
 (……………………………………………)
diisi nama lengkap beserta gelar

RUMAH SAKIT UMUM RIZKY AMALIA

JL. Ahmad Yani NO.100 Cantel Wetan, Sragen, Jawa Tengah
Telp. (0271) 8823814, Fax. (0271) 8823814
Nama : Tanggal :
ASSESMEN AWAL Lahir / Umur : Jam :
KEPERAWATAN RAWAT INAP No. RM : Jenis Kelamin :
BEDAH Ruang :
Mohon diisi atau tampilkan stiker jika ada
Auto - Anamnesa
Informasi didapat dari :
Hetero - Anamnesa Nama : Hubungan :
Cara Masuk Jalan Tanpa Bantuan Kursi roda Tempat tidur dorong
Jalan dengan Bantuan
ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

RIWAYAT KESEHATAN

RIWAYAT ALERGI
Alergi Tidak Ya
ASSESMEN NYERI

Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat

Tidak ada nyeri Nyeri kronis Nyeri Akut

Skala Nyeri : …………………… Pencetus : ……………………. Kualitas : ………………… Lokasi : …………………….
Durasi : …………………….
ASSESMEN resiko CEDERA / JATUH :
ANAK - ANAK Dewasa
SCORE SCORE
(HUMPTY DUMPTY FALL SCALE) (MORSE FALL SCALE)
Umur ………… Riwayat jatuh …………………..
Jenis Kelamin ………… Mempunyai diagnosis sekunder …………………..
Diagnosis ………… Menggunakan alat bantu …………………..
Gangguan Kognitif ………… Terpasang infus …………………..
Faktor Lingkungan ………… Gaya berjalan …………………..
Respon terhadap Status mental …………………..
1. pembedahan / sedasi / anestesi …………
2. penggunaan obat-obatan …………
Total Score ………… Total Score …………………..
ASSESMEN NUTRISI
BB : …………….. Kg TB : …………… cm IMT : ………… (BB/TB (m)2) LILA : …………… cm
Mainutrition Screening Tools (MST) untuk Pasien dewasa
1 . Apakah ada penurunan berat badan yang tidak diinginkan selama 6 bulan terakhir :
a . Tidak = 0
b . Tidak yakin = 2
(Tanda : ukuran baju atau celana menjadi lebih longgar)
 c . Ya 1 - 5 kg =1
6 - 10 kg =2
11 - 15 kg =3
> 15 kg =4
2 . Apakah asupan makan menurun yang dikarenakan adanya penurunan nafsu makan/ kesulitan menerima
makanan?
a. Tidak =0
b . Ya =1
Total skor =

Lanjutan : Assesmen Keperawatan Rawat Inap Bedah

c . Keterangan skor 0 - 1 : tidak beresiko
skor 2 - 3 : beresiko (Asuhan Gizi oleh Dietisien)
skor > 4 : malnutrisi
PEMERIKSAAN FISIK
1 . Tanda Vital
Tekanan Darah : mmHg
Frekuensi Nadi : x/mnt
Frekuensi Nafas : x/mnt
Suhu : 0
C
2 . Kesadaran : kompos mentis somenolen dellrium sopor koma
GCS : E V M Refleksi cahaya : ka / ki .
Ukuran pupil : ka mm / ki mm
3 . Rambut kepala : Bersih Kotor kusam rontok
4 . Mata : Normal sklera ikterik bersekret konjuntivita katarak
5 . Hidung : tidak bermasalah tersumbat secret (+) Epistaksia
6 . Mulut : Bersih kotor Berbau Mukosa kering Stomatritis
Bibir : Normal Kering Sumbang
Lidah : Bersih Kotor Hiperamik Putih Kering
Gigi : Bersih Kotor Ompong Kawat gigi Gigi palsu
7 . Telinga : Bersih Kotor Otitis media Tiitus
8 . Leher : Normal Ada benjolan Kaku duduk Tracheostmi
9 . Dada : Normal Bentuk asimetris
Payudara : Normal Ada benjolan Lokasi : .
10 .Respirasi : Normal Dysepnea Ronchi Wheesing Cyanosis
: Nyeri saat nafas Retraksi dada
Batuk : Tidak ada Ada Tidak produktif Produktif warna .
11 .Sirkulasi : Normal Pusing Sakit kepala Syncope Palpitasi
: Cyanosis Nyeri dada Nyeri di tungkai/ betis Baal/Numbness
: Edema Lokasi .
Capilari refill : < 3 detik > 3 detik
Ekstremitas : hangat Dingin Basah Kering
12 .Gastrointestinal : Normal Kembung Asitas Defens muscuar
: Mual Muntah
Benjolan/massa : Tidak ada Ada, lokasi : .
Defekasi : Frekuensi
Terakhir Defekasi :
Konstipasi : Tidak Ya Pemakaian Obat pencahar
Perubahan BB : Tidak Ya, kira-kira
Nafsu Makan : Baik Kurang Tidak ada
13 .Kulit : Utuh Memar Kering Lembab Bersisik
Petechia Pucat Ikterik Kemarahan
Luka Gangren Tidak ada Ada, lokasi
Turgor Baik Sedang jelek
14 .Urinari Normal inkontinansia Dysuria Nouturis Retensi
Hernaturi Pyuria
15 .Muskula-skeletal Normal Skoliosis Lordosis Kiposis
RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN EKONOMI
Hubungan pasien dengan anggota keluarga : baik tidak baik
Status Psikologis
Tenang Cemas Takut Marah Sedih
Kecenderungan bunuh diri dilaporkan ke ………………….. Lain-lain, sebutkan …………………………………….
Pekerjaan, sebutkan ………………………………………………….

Lanjutan : Assesmen Keperawatan Rawat Inap Bedah

STATUS FUNGSIONAL
Pola Aktivitas dan Latihan
Kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari (Rujuk pada Barthel Indeks) :
Mandiri Ketergantungan ringan Ketergantungan sedang
Ketergantungan berat Ketergantungan total
Berjalan : Tidak ada kesulitan Penurunan kekuatan dan/ROM Paralysis
: Lain-lain ……………………………………………………..
Alat Ambulatory : Walker Tongkat Kursi roda Lain-lain …………………………………
Kebutuhan terhadap bantuan : Tidak ada kesulitan Lemah Paralysis Deformitas
Ekstrimitas Atas / Bawah : Mandiri Bantu sebagian Bantu total
: Lain-lain ……………………………………………………..
Pola istirahat sehari-hari : Normal Sulit memulai tidur Sering terbangun akibat nyeri
: Sering terbangun akibat kecemasan Insomnia
: Pola tidur tidak teratur Lain-lain …………………………………
Cara mengatasi masalah tidur : Obat-obat tidur/ Penenang Tidak Ya
Jika ya : Resep dokter Obat herbal Lain-lain ……………………………
POLA FUNGSIONAL
1 . Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Kebiasaan periksa bila sakit : beli obat warung Periksa ke fasilitas kesehatan
tidak/ jarang di obati karena sembuh sendiri
2 . Pola Nutrisi dan Metabolik
a. Pemeriksaan laboratorium :
Hb : gr % Tgl .
Albumin : gr/ dl Tgl .
Protein : gr/ dl Tgl .
b. Tanda-tanda klinis : Pucat Membran mukosa : kering lembab
Conjuctiva anemis Kulit : kering basah
merah muda turgor baik kurang jelek
c. Riwayat Nutrisi : anoreksia mual muntah
Porsi makan : cukup kurang
Diet : nasi bubur kasar bubur saring sonde puasa
Jenis Diet : DM DH RGRP Lain-lain Kalori :
: ASI, frekuensi x hari
: ASB, frekuensi x ml
Terpasang NGT : ya tidak , terpasang hari ke :
Tujuan pemasangan NGT : Pemenuhan nutrisi cuci lambung
Jumlah minum : ml/ hari
3 . Pola eliminasi
BAB : kali/hari
Konsistensi : cair lunak keras
Warna : merah hitam normal
Keluhan : kembung sebah konstipasi diare
Peristaltik usus : kali/menit flatus
BAK : kali/menit, Incontinentia retensi urine disuria anuris
Jumlah
Warna Urine : jernih merah kekuningan
Terpasang kateter : ya tidak, terpasang hari ke ______________
4 . Pola Istirahat Tidur
Jumlah jam tidur Malam : jam/hari, insomnia
Kebiasaan tidur siang : jam/hari
kebiasaan mengkonsumsi obat sebelum tidur : jam/hari
5 . Pola toleransi Koping Stress
Koping terhadap sakitnya : takut/kawatir tidak terganggu
Penyelesaian bila terjadi masalah : tidak dapat dilakukan minimal digantikan orang lain
6 . Pola hubungan dan peran
Hubungan dengan orang lain selama dirawat : Terganggu Tidak terganggu
Peran di dalam keluarga sebagai : Ayah Ibu Anak Lain-lain
Perannya selama sakit : tidak dapat dilakukan minimal digantikan orang lain
7 . Pola seksual dan reproduksi
Jumlah anak : orang
Menikah umur : tahun
Anak Pertama lahir umur : tahun
Pernah menderita penyakit kelamin : ya tidak

Lanjutan : Assesmen Keperawatan Rawat Inap Bedah

8 . Pola nilai kepercayaan
Kebiasaan menjalankan ibadah : teratur tidak teratur
KONSEP DIRI DAN KOGNITIF
Pengetahuan tentang penyakitnya saat ini : Tidak tahu Sedikit tahu mengerti dan memahami
Perawatan dan tindakan yang dilakukan : Mengerti tidak mengerti
Konsep diri :
Gambaran diri : Optimis dgn kondisi tubuhnya merasa cacat /kurang
Ideal diri : Menerima diri menolak keadaan penyakit
Harga diri : percaya diri positif rendah diri malu
Peran : peran minimal digantikan orang lain
Identitas diri : persepsi diri baik persepsi diri kurang baik
SEBELUM OPERASI
Diagnosa pre operasi
Luka : Tidak Ya lokasi luka : ………………… Kondisi luka: steril bersih kotor (pus)
Radang : Tidak Ya Kemerahan Nyeri Panas Berubah fungsi Bengkok
Puasa : Tidak Ya …………….. Jam Lavemen : Tidak Ya Tinggi
Rendah
Gliserin
Surat persetujuan : Tidak Ya …………………………………………..
Penandaan area operasi : Tidak Ya …………………………………………..
Pencukuran serta pembersihan area operasi Tidak Ya …………………………………………..
Persiapan dan pemberian obat profilaksis Tidak Ya …………………………………………..
Persiapan obat-obatan anasthesi Tidak Ya …………………………………………..
Douwer cateter : Tidak Ya …………………………………………..
IVFD : Tidak Ya Cairan,………………… Jumlah :…………………………cc
Sonde lambung : Terpasang Tidak
Hasil pemeriksaan penunjang Laboratorium ……………………………………. Rontgen : ………………………………
USG : ………………………………………………… Lain-lain : ……………………………..
Persediaan darah : Tidak Ya WB …….kof Prc : …………….kof Lainnya …………………………………
Konsultasi dengan bagian terkait : Anasthesi Kardiologi Interna Patologi anatomi
Lain-lain : ……………………………..
SELAMA OPERASI
Pendarahan : Tidak Ya
Posisi operasi :
Monitor vitalsign : T : …………….. N : ….…. R : ………………… S : …………………
Alkes yang dipakai :
Pemasangan restrain : Tidak Ya
Pemasangan negatif plate : Tidak Ya kultur
Specimen pemeriksaan : Tidak Ya Patologi anatomi frozen section
Sitologi
PENGKAJIAN SETELAH OPERASI
Diagnosa setelah operasi : ……………………………………………………………………….
Luka : Tidak Ya
Lokasi luka : ……………………………………………………………………….
Kondisi luka : Steril Bersih Kotor (plus)
Nyeri : Tidak Ya ,... . Lokasi ,…………….. Score ……………
Jenis operasi : ……………………………………………………………………….
Tingkat kesadaran pasca operasi : Alderent score ………….. Steward score ………………………..
Bromage score …………………………………………
Terpasang drainase : Tidak Ya , Lokasi ……………….
Produksi drain : Darah Plus
Balance cairan : Tidak Ya Positif ……… cc Negatif ……………… cc
Posisi tidur lithotomi : Spine lumbotomi miring semi flower

Lanjutan : Assesmen Keperawatan Rawat Inap Bedah

ANALISA MASALAH KEPERAWATA / KEBIDANAN
¨Bersihan jalan nafas tidak efektif ¨pola nafas tidak efektif ¨gangguan pertukaran gas
¨Kurang pengetahuan ¨ Resiko aspirasi ¨ hipertemia ¨ ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
¨Devisit volume cairan ¨Resiko/kelebihan volume cairan ¨ resiko infeksi ¨ resiko/intoleransi aktivitas
¨Kerusakan integritas kulit ¨Gangguan integritas jaringan ¨ Kecemasan ¨ takut
¨Resiko/Penurunan curah jantung ¨ Gangguan menelan ¨ Perfusi jaringan kardiovaskuler tidak efektif
¨Resiko perfusi jaringan celebral tidak efektif ¨ perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif
¨Resiko ketidak-efektifan perfusi renal ¨ defisit perawatan diri ¨ resiko gangguan integritas kulit ¨ nyeri akut
¨Nyeri kronis ¨ Gangguan mobilitas fisik ¨ resiko trauma ¨ resiko injury ¨ resiko jatuh
¨Nausea ¨ Diare ¨ Konstipasi ¨ Gangguan pola tidur ¨ Gangguan eliminasi urin ¨ Retensi urin
¨Kerusakan integritas jaringan ¨ Gangguan body image ¨ kelelahan ¨ resiko ketidakstabilan kadar gula darah
¨Resiko gangguan fungsi cardiovaskuler ¨ Gangguan komunikasi verbal ¨ Defisit perawatan diri
¨resiko/ketidak efektifan perfusi jaringan perifer
¨Diagnosa kebidanan :
¨Lain-lain .
RENCANA KEPERAWATAN INTERDISIPLIN
Diet dan Nutrisi : Tidak Ya, …………………………………………………………………………………….……..
Rehabilitasi Medik : Tidak Ya, …………………………………………………………………………………….……..
Farmasi : Tidak Ya, …………………………………………………………………………………….……..
Kerohanian : Tidak Ya, …………………………………………………………………………………….……..
Psikologi : Tidak Ya, …………………………………………………………………………………….……..
Lain- lain : Tidak Ya, …………………………………………………………………………………….……..
Tanggal …………………………20…….. Pukul ………………
Perawat yang melakukan pengkajian

(……………………………………………)
diisi nama lengkap beserta gelar