Apuntes sobre psicosomática

Por Conrado Zuliani

Durante mucho tiempo, el cuerpo de la histeria, con sus síntomas corporales, se

resistió al saber médico o, ¿fue al revés? Hizo falta el genio de Sigmund Freud para
percatarse de que la causa de aquellos grandes sufrimientos y síntomas del cuerpo
no debía buscarse en el soma —es decir, en el cuerpo biológico— sino en una serie
de fantasías inconscientes en donde las diferentes zonas erógenas participan. La
histeria, podríamos pensar, fabrica con sus síntomas, un cuerpo “otro”, distinto de
aquel pensable para la medicina. Al respecto, Freud escribió que el síntoma
histérico pone en juego una “anatomía subjetiva” (Breuer y Freud, 2003/1895).
Si el síntoma histérico contara, a su modo y bajo sus propias reglas, una historia —
como un guion fabricado con los argumentos del Edipo— en los padecimientos
psicosomáticos, entonces se trataría de otra cosa. Más que el retorno disfrazado de
las fantasías sexuales infantiles, estaríamos frente al fracaso de producirlas. El
pensamiento operatorio que describió Pierre Marty (2003) da cuenta de un
funcionamiento psíquico que se presenta aplanado, con un empobrecimiento
significativo de la producción de sueños y fantasías, en donde el discurso se
caracteriza por la concreción. De manera similar, la alexitimia que describieron
Nemiah y Sifneos (1970) habla sobre la dificultad del sujeto para distinguir los
sentimientos y nombrarlos. Sami-Ali (1994, pp. 13 y 28), por su parte, precisó que,
más que una represión de determinados “contenidos” (neurosis), en las
psicosomáticas se trata de la “represión” de una función: la de lo imaginario, aquella
encargada de producir sueños, fantasías, asociaciones, etc. De alguna forma,
podría pensarse en una verdadera escisión entre psique y soma. Al verse impedida
la tramitación psíquica de determinadas experiencias, éstas deben repudiarse,
evacuarse y dispersarse rápidamente. El repudio y la disociación pulverizan tanto la
representación como el afecto. A la vez, la dispersión del afecto se efectúa mediante
diversas técnicas evacuativas.
En la psicosomática, el cuerpo piensa por su cuenta, “enloquece”. Las angustias
presentes, más que angustias de castración, neuróticas y ligadas al Edipo, son
arcaicas, muy primitivas. Es por eso que Joyce McDougall (1993, pp. 301-343) habla
de la histeria arcaica, la cual entiende como el temor a perder los límites del cuerpo,
terror a tener una identidad separada del objeto materno y a tener pensamientos
propios. En estos estados psíquicos, el tema es el derecho a existir por encima del
derecho a la satisfacción libidinal, es alternar entre el deseo de fusionarse y el de
separarse, entre la dependencia adictiva a las personas que se consideran parte de
uno mismo. Lo psicosomático implicaría, entonces, un “más allá” de la
simbolización. Aquello que no encuentra oportunidad de ser metabolizado o
representado se “descarga” sobre el cuerpo y afecta, ahora sí, al organismo. Es ésta
una idea que ha encontrado amplia difusión, aunque actualmente algunos analistas
la disputan, pues apuntan, sobre todo, a la posibilidad de que coexistan
funcionamientos neuróticos y no neuróticos en un mismo sujeto (Wilfred Bion, José
Bleger, Donald Winnicott y André Green han trabajado esta idea), lo cual pone
seriamente en cuestión el planteamiento tan difundido que dice que “el paciente
psicosomático no simboliza”.
Allí donde priman las angustias primarias, la separación de los objetos se vive como
un evento catastrófico (Freud, 2001/1925). Es en esos momentos, durante las
separaciones con el terapeuta en el proceso analítico, por ejemplo, cuando
recrudecen ciertos síntomas psicosomáticos. Se trata de separaciones que suelen
producir en el paciente experiencias de terror y rabia que no reconoce como tales.
De algún modo, la parte infantil primitiva está “encapsulada” dentro del adulto y
siempre se presta a ocupar la escena psíquica en diversas situaciones, como
aquellas de estrés. Al mismo tiempo, McDougall (1993) resalta que ciertos pacientes
reaccionan somáticamente, no solo ante el dolor sino ante el placer. Experiencias
que suponen cargas emocionales intensas se descargan somáticamente al no
encontrar posibilidad de simbolizarse; éste podría ser un punto de enlace, tal vez,
entre lo psicosomático y el acting out. Dicho de otra forma, lo psicosomático podría
considerarse un acting corporal.
En momentos en donde la tensión sobrepasa nuestra capacidad de elaboración,
todos tenemos tendencia a “actuar” en lugar de pensar; son verdaderos intentos
fallidos de dispersar y de deshacerse del afecto. Se trata de situaciones en las que
los sujetos no pueden contener el exceso de la vivencia afectiva. De esta manera,
la persona dispersa las experiencias intolerables por medio de adicciones,
descargas somáticas o actuaciones. Aquí, vale la pena retomar la descripción que
hizo David Liberman (1993) sobre el paciente psicosomático como un sujeto
“sobreadaptado” a las pautas de la realidad externa en detrimento del contacto con
la realidad psíquica. La disociación opera, entonces, en varios sentidos:
cuerpo vs mente y realidad externa vs realidad psíquica. Al respecto, McDougall
(1993) y otros autores señalan que estos pacientes se presentan como verdaderos
“normópatas”, es decir, están “enfermos de normalidad”.
Por otra parte, no son pocas las situaciones clínicas en donde el padecimiento
psicosomático se presenta como el único modo posible de tener un cuerpo, una
existencia separada, de establecer límites corporales con el objeto materno. El
paciente falla en la construcción del espacio transicional (Winnicott, 1994), en donde
hay, más que nada, objetos “transitorios” (McDougall, 1994) con los cuales intenta
calmar las intensas angustias promovidas por la ausencia del otro, lo cual denota
una seria dificultad para construir un espacio psíquico personal. En “Más allá del
principio del placer” (Freud, 2001/1962), a propósito del juego del Fort Da de su
pequeño nieto, Freud nos ofrece la posibilidad de comprender lo fundamental que
es la representación mental de la madre. Para él, ésta puede evocarse y nombrarse
como un elemento importante en la estructuración psíquica del pequeño. La
representación del objeto materno, ahora introyectado, es lo que permite soportar
su ausencia.

Podemos concluir que lo psicosomático tiene lugar en el campo de las ansiedades

tempranas, de los estados psíquicos tempranos. “Más allá” de la neurosis, lo que
representa es el testimonio en el cuerpo de aquellas huellas primitivas; y, como
afirma Norberto Marucco (2005), estas huellas no son gobernables, pero siempre
activables.
Referencias
Bleichmar, N. y Leiberman de B., C. (2001). Perspectivas del psicoanálisis. Ciudad
de México: Paidós.
Freud, S. (2001) Más allá del principio del placer. En Obras Completas. Volumen
XVIII. Buenos Aires: Amorrortu Editores. Obra original publicada en 1920.
Freud, S. (2001). Inhibición, síntoma y angustia. En Obras completas. Volumen XX
(1925-26). Buenos Aires: Amorrortu Editores. Obra original publicada en 1925.
Breuer, J. y Freud, S. (2003). Estudios sobre la Histeria. En Obras Completas.
Volumen II (1893-1895). Buenos Aires: Amorrortu. Obra original publicada en 1976.
Liberman, D. et al. (1993). Del cuerpo al símbolo: sobreadaptación y enfermedad
psicosomática. Buenos Aires: Ananké.
Marucco, N. C. (2005). Cuerpo, duelo y representación en el campo analítico.
Algunas reflexiones acerca de “la psicosomática hoy”. En A. Maladesky et
al., Psicosomática. Aportes teórico-clínicos en el siglo XXI. Buenos Aires: Lugar
Editorial.
Marty, P. (2003). La psicosomática en el adulto. Buenos Aires: Amorrortu Editores.
McDougall, J. (1993). Alegato por una cierta anormalidad. Buenos Aires: Paidós.
McDougall, J. (1994). Teatros de la mente: ilusión y verdad en el escenario
psicoanalítico. Madrid: Tecnipublicaciones.
Nemiah, J. y Sifneos, P. (1970). Psychosomatic Illness. A Problem in
Communication. Psychotherapy and Psychosomatics, 18, 154-160.
Sami-Ali, M. (1994). Pensar lo somático. El imaginario y la patología. Buenos Aires:
Paidós.
Winnicott, D. (1994) El juego. En Realidad y juego (pp. 61-78). Barcelona: Gedisa.
La cura en el psicoanálisis

Por Marcela Barruel Oettinger

La primera noción de cura que Freud retomó obedecía a un modelo médico. Su

propósito era curar los síntomas, pues pensaba que cada uno de ellos correspondía
a una causa más o menos específica. Se trataba, entonces, de encontrar en el
inconsciente aquellos complejos o traumas que se manifestaban en la forma de un
síntoma. En un inicio, Freud afirmó que cuando los contenidos patógenos del
inconsciente alcanzaban el consciente, los síntomas cedían. Fue así que centró su
atención en los fenómenos inconscientes y elaboró formulaciones muy específicas
acerca de su funcionamiento. La relevancia del descubrimiento del inconsciente y
sus particularidades fue tal, que la recuperación de los recuerdos reprimidos
comenzó a ser el aspecto central del tratamiento psicoanalítico. Para ello, Freud se
valía de la interpretación de sueños, síntomas y demás formaciones del
inconsciente.

A medida que Freud amplió y complejizó su teoría, las metas del tratamiento
psicoanalítico se volvieron más ambiciosas. Fue a partir de la teoría de la evolución
de la libido que el tratamiento psicoanalítico comenzó a preocuparse por
reestablecer la libido que queda obturada debido a las dificultades y conflictos que
implica el desarrollo. De igual manera, a partir de la teoría de las pulsiones, la
capacidad para sublimar quedó implícita como uno de los objetivos de la cura en el
psicoanálisis.

Después de aclarar lo difícil que es distinguir entre salud y enfermedad, en 1903

Freud postuló que la meta práctica para la curación de un enfermo sería el
restablecimiento de su capacidad de rendimiento y goce, incluso cuando algunos
síntomas pudieran persistir. Posteriormente, en 1912 volvió a hablar sobre la
importancia de recuperar la capacidad para producir y amar, aunque esta vez aclaró
que esas metas solo se alcanzarían parcialmente. Tras elaborar su teoría estructural
en 1923, Freud empezó a pensar los objetivos de la cura en términos del ello, el yo
y el superyó. Resaltó la importancia de que el yo recuperara la libido ligada a los
síntomas. Pensaba, además, que la meta de la terapia psicoanalítica consistía en
el fortalecimiento del yo, en su independencia respecto al superyó, y en la
ampliación de su campo de percepción de forma que pudiera apropiarse de los
fragmentos del ello. Fue en ese momento que Freud enunció su famosa frase:
“donde ello era, yo debo devenir” (Freud, 2006/1932, p. 74). Unos años después,
en 1937, centró su atención en las reconstrucciones como una manera de llenar las
lagunas de la historia sexual infantil reprimida. Fue en ese año que se generó cierto
pesimismo en cuanto a los logros del psicoanálisis.

Después de Freud, todas las escuelas del psicoanálisis buscaron aminorar la

pretensión de llenar las lagunas del recuerdo, ya que se pensaba que lo reprimido
se podía exteriorizar de otras maneras, siendo la transferencia una de las más
importantes. De tal forma que, el trabajo con los conflictos inconscientes que se
expresan en la transferencia es ahora una de las tareas esenciales del psicoanálisis.
Además, actualmente los criterios de la cura son menos absolutos: no existe ya la
ambición de eliminar los conflictos por completo, sino que, tal como lo plantean los
psicólogos del yo, basta con encontrar formaciones de compromiso que sean más
adaptativas y no tan limitantes para el sujeto. Esta afirmación se relaciona con
cambiar los mecanismos de defensa nocivos y rígidos por otros más flexibles que
no requieran de tanta energía y empobrecimiento del yo.

La analista Melanie Klein tampoco mostró preocupación por recuperar las lagunas
del recuerdo ni reconstruir el pasado infantil. Su propuesta se encaminó en permitir
que el sujeto comprendiera las fantasías inconscientes y se responsabilizara por su
contenido mental para lograr establecer relaciones objetales menos deformadas.
Siguiendo esta idea, Klein hizo hincapié en la importancia de las partes agresivas
de la mente. Para ella, uno de los objetivos del tratamiento fue integrar los aspectos
sádicos a la personalidad, sin tener que recurrir a mecanismos de defensa primitivos
que merman la mente y las posibilidades de evolución del sujeto.

La escuela kleiniana y poskleiniana prefirieron hablar en términos de descubrimiento

de la verdad y crecimiento mental como meta de la terapia analítica. De esta forma,
los logros y los objetivos a alcanzar en el análisis dependen en gran medida del
punto inicial, es decir, del estado mental con el que llega el paciente a tratamiento.
Para Donald Winnicott, uno de los objetivos más importantes del psicoanálisis,
sobre todo con pacientes graves, fue el descubrimiento y desarrollo del
verdadero self que se encuentra encapsulado y oculto por el falso self.
Las ideas de Heinz Kohut fueron diferentes. Lejos de basarse en la modificación del
mundo interno del paciente, resaltó el papel del entorno externo y real del sujeto.
Kohut planteó que un yo sano y fuerte es capaz de encontrar objetos mejores y más
adecuados en el exterior. En cuanto a la meta del tratamiento en psicoanálisis,
sugirió expandir el dominio del yo, hacerlo fuerte, sólido y capaz de ejercer el
autoconsuelo. De manera similar, Heinz Hartmann explicó que deben mejorarse o
restablecerse las funciones autónomas del yo para hacer crecer el área libre de
conflicto.

Actualmente, todas las escuelas coinciden en que las metas del psicoanálisis no
pueden alcanzarse por completo. Es al final del tratamiento que el paciente tendrá
que apropiarse o identificarse con la función del analista para adquirir la capacidad
del autoanálisis.
Tesis: La posición esquizoparanoide de Melanie Klein
en la teoría y en la práctica
La posición esquizoparanoide
El término “esquizoparanoide” proviene, por un lado, de la esquizofrenia, que implica
que la mente de una persona no está integrada: se divide en lo bueno (idealización–
amor) y en lo malo; por lo tanto, sus emociones se “parcializan”. Por el otro, retoma
la característica de lo paranoide, que significa que alguien tiene miedo a que otro le
inflija un daño. La posición esquizoparanoide busca explicar una mente que está
fragmentada en cuanto a sus sentimientos, específicamente los de amor y odio. El
odio que el paciente siente en esta posición hacia alguien también genera una
reacción de miedo hacia la persona odiada, pues ésta podría reaccionar en su
contra —como lastimarlo— si se da cuenta de que la odia; por ello, busca agredir
antes de que lo lastimen. El temor a la retaliación suele distinguirse con mayor
claridad que el odio que lo produce. Hay que considerar que todos estos
pensamientos existen solo en la mente del paciente en esta posición.

En la infancia, la posición esquizoparanoide es la etapa en la cual la mente no

reconoce, por ejemplo, que la madre que le da de comer cuando llora y tiene hambre
es la misma figura que lo frustra involuntariamente al tardar un poco en alimentarlo.
El niño entonces considera que existe una madre “buena” y otra “mala”, aunque se
trata de la misma. Se escinde al objeto madre, es decir, se divide la representación
psíquica que se tiene de ella. Todo esto sucede a nivel de la fantasía, no en la
realidad. Una de las maneras en que un niño se defiende de esta madre “mala” es
idealizándola: exagera los aspectos buenos y niega omnipotentemente los temores
que los aspectos “malos” de ésta pueden generar. El niño procurará que los
aspectos malos de la madre siempre se mantengan alejados. Un segundo
movimiento que puede generar la proyección antes descrita es quedarse con la
parte “buena” de la mamá y protegerla a toda costa de aquello que es “malo”. La
combinación de ambas genera que el niño a veces lance afuera tanto lo bueno como
lo malo de la madre en un intento por controlar lo que ésta puede hacerle.

Un acercamiento a la posición esquizoparanoide

Para esta tesis, inicié con una investigación de la posición que Klein describió en el
desarrollo temprano y a la cual llamó “posición depresiva”. Después me enfoqué
completamente en la posición esquizoparanoide. La posición depresiva se refiere a
los momentos en que el niño entiende que la madre que lo gratifica y aquella que lo
puede frustrar son la misma figura. Al ver que ha percibido a esa madre como
“mala”, éste experimenta culpa y busca cómo reparar el daño causado por los
ataques hacia el objeto que se percibía como exclusivamente malo.

Me interesó estudiar la posición esquizoparanoide porque me di cuenta de que,

durante nuestras sesiones, los pacientes podían tomar de mí o de sus relaciones
un aspecto parcial y específico para enojarse y generalizar esa percepción a toda
la relación, o bien, tomar un fragmento positivo para idealizar el vínculo. Al aplicar
los conceptos de Klein, pude comprender las emociones parcializadas de los
pacientes y cómo disminuirlas. La idealización es también una expresión de estados
esquizoparanoides: en apariencia implica algo positivo; sin embargo, la exigencia
que se tiene respecto a lo idealizado hace que, al no sostenerse, se vuelva
amenazante y agresivo.

La utilidad clínica de la teoría de Klein

Apliqué esta teoría en la clínica con cuatro pacientes de diferentes edades y noté
que en todos ellos existen ambas posiciones, pero en diferentes grados. Un
paciente de 21 años, por ejemplo, tuvo una oportunidad laboral que dejó pasar
porque no deseaba asistir a la entrevista en la fecha que le habían sugerido, así que
decidió cancelarla. No obstante, sintió que había agredido a quien se la ofreció y
que ahora no merecía ninguna otra oportunidad, a pesar de que el empleador le
sugirió otras posibles fechas para entrevistarlo.

Un día antes de su sesión conmigo, el paciente me avisó que no podría asistir, así
que le ofrecí un cambio, el cual dejó pasar sin aceptar el horario de reposición.
Cuando por fin llegó su sesión usual, dijo tener un sentimiento de culpa y temor de
ser atacado: “si yo se lo hice a ellos, luego me va a tocar a mí; se me va a regresar…
si no acepto la entrevista o no vengo a sesión, tú no me vas a escuchar hablar”. Su
conflicto se basa en que siente que lastimó a las personas que buscaban ayudarlo
y ahora teme que éstas se conviertan en personas malas que intenten hacerle daño
como forma de venganza. Es por eso que no sabe si confiar y aceptar la ayuda, o
rechazarla. Favorecer la posibilidad de que una persona logre observar estos
sentimientos es una forma de hacerle entender que el mundo a su alrededor no
busca lastimarlo. Por el contrario, se trata de una reacción que el paciente percibe
y que siente que sucederá si demuestra odio hacia algo o alguien.

La posición esquizoparanoide no se refiere únicamente a situaciones patológicas-

clínicas, está presente en la vida cotidiana de todos. Un ejemplo es cuando tenemos
un maestro que es bastante exigente con nosotros, al grado de que empezamos a
sentir que su objetivo es dañarnos. Sin embargo, en realidad lo estamos
parcializando, es decir, lo vemos como un maestro malo y no consideramos la
contraparte: quizá nos exige porque busca ayudarnos a explotar el potencial que ve
en nosotros. Los seres humanos solemos considerar el mundo como dividido y es
ahí donde puede observarse el aspecto esquizoparanoide: el buen partido político
que uno apoya versus el partido antagonista que se vive como indeseable y
peligroso; la ciudad en la que sería ideal vivir versus los defectos innumerables del
lugar actual que desearíamos cambiar; la selección mexicana de futbol que es un
emblema nacional mientras gana y se convierte en un foco de críticas destructivas
si pierde. Klein comprende el dolor y el enorme esfuerzo que la integración supone
para la mente. La parcialización es la consecuencia de la posición
esquizoparanoide, es la tendencia a visualizar la vida, a los otros y a uno mismo
como “súper malos” o “súper buenos”. Entender que todos tenemos cosas buenas
y cosas malas es una evolución emocional que no es fácil lograr.
En esta tesis subrayo un punto técnico importante: siguiendo a Klein, se debe
trabajar primero con la ansiedad para después enfocarse en la integración de las
partes que la persona odia y que son las mismas que ama. Así, podrá lograrse una
postura más sana —la depresiva—, en la cual ya existe una preocupación por “el
otro” y un intento por reparar lo que ese odio pudo haber dañado. Lo principal es
que el paciente equilibre el amor y el odio que una misma persona u objeto pueden
generarle para que se relacione de manera más real con su entorno, y no por medio
de la fantasía polarizada de amor o de odio. De esta forma, mejorará sus relaciones
interpersonales.