RUMAH SAKIT UMUM RIZKY AMALIA

Jln. Ahmad Yani No.100 Cantel Wetan, Sragen Jawa Tengah

Telp. (0271) 8823814, Fax. (0271) 8823814

PROPOSAL
PELATIHAN HAK PASIEN DAN KELUARGA DAN KOMPLAIN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM RIZKY AMALIA

I. PENDAHULUAN
Rumah sakit menyelenggarakan Perlindungan Hak Pasien dan Keluarga
sesuai peraturan dan perundang-undang yang berlaku. Rumah sakit wajib
menerapkan Hak Pasien dan Keluarga agar perlindungan Hak Pasien dan
Keluarga tetap terjaga.
Berdasarkan hal tersebut di atas perlu dibuat pelatihan semua karyawan di rumah
sakit, agar mereka memahami Hak Pasien dan Keluarga dengan untuk
diedukasikan kepada pasien dan keluarga pasien

Komplain

II. LATAR BELAKANG

Mengingat ...............

III. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Memahami Hak Pasien dan Keluarga sesuai peraturan perundang-undangan
yang berlaku
komplain
2. Tujuan Khusus
a. Seluruh Karyawan rumah sakit memahami Hak Pasien dan Keluarga
b. Seluruh Karyawan rumah sakit mampu menyampaikan Hak Pasien dan
keluarga kepada pasien dan keluarga
Komplain

IV. NARASUMBER
.............................

1
V. MATERI
Hak Pasien dan Keluarga
Komplain Pasien

VI. PESERTA
Peserta terdiri dari karyawan RSU Rizky Amalia yang berasal dari semua unit:
1. Tahap I : 60 orang
2. Tahap II : 50 orang
Jumlah : 110 orang

VII. TANGGAL & TEMPAT PELAKSANAAN

Tanggal pelaksanaan : ..........................
Tempat pelaksanaan : Aula RSU Rizky Amalia

VIII. ESTIMASI PEMBIAYAAN

Fotokopi materi 110 expl X Rp 1.000,- = Rp 110.000,-
Narasumber 1 orang X Rp 200.000 X 2 Hari = Rp 400.000,-
Perlengkapan 2 Hari X Rp 150.000,- = Rp 300.000,-
(Kursi, sound, ................)
Dokumentasi 2 Hari X Rp 100.000,- = Rp 200.000,-
Panitia = Rp 250.000,-
Kebersihan = Rp 100.000,-
Jumlah.....................................................= Rp ...............,-

IX. SUSUNAN PANITIA

Pelindung : ...........................(Direktur)
Ketua : M.A. Sri Rejeki R, SST
Sekretaris : Ricarda
Bendahara : Sri Suyatmi
Seksi:
Seksi Acara : .............................
Seksi Perlengkapan :..................................
Seksi Dokumentasi : Nunung
Seksi Kebersihan :Sarman
Seksi Konsumsi : Fety...............................

X. PENUTUP
Demikianlah proposal ini dibuat agar dengan Pelatihan Hak Pasien dan
Keluarga, dan juga komplain pasien seluruh karyawan di Rumah Sakit Umum Rizky
Amalia dapat memahami Hak dan Kewajiban Pasien serta mengelola komplain
pasien dan meningkatkan ketrampilannya memberikan edukasi Hak Pasien dan
Keluarga
Atas segala dukungan dan partisipasinya diucapkan banyak terima kasih

Mengetahui
Rumah Sakit Umum Rizky Amalia
DIREKTUR Kasubag Diklat RSU Rizky Amalia

...................... M.A. Sri Rejeki R, SST

2
 RUMAH SAKIT UMUM RIZKY AMALIA
Jln. Ahmad Yani No.100 Cantel Wetan, Sragen Jawa Tengah
Telp. (0271) 8823814, Fax. (0271) 8823814

Sragen, ...................2018

No : ..../ RSU.RA/ VII/ 2018

Lampiran :-
Perihal : Pemberitahuan menjadi narasumber

Kepada:
Yth. ..........................................
Di tempat

Assalammu’alaikum Wr.Wb

Dengan hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan Pelatihan Hak Pasien dan Keluarga yang akan
dilaksanakan besok pada
Hari / tanggal : ..............................................
Tempat Pelaksanaan : Aula RSU Rizky Amalia
Materi : Hak Pasien dan Keluarga dan Komplain Pasien

Kami mohon kesediaannya untuk menjadi narasumber pada pelatihan tersebut

Demikian kami sampaikan agar menjadi periksa dan maklum adanya

Wassalamu’alaikum Wr.Wb

Mengetahui
Rumah Sakit Umum Rizky Amalia
DIREKTUR Kasubag Diklat RSU Rizky Amalia

...................... M.A. Sri Rejeki R, SST

3
 RUMAH SAKIT UMUM RIZKY AMALIA
Jln. Ahmad Yani No.100 Cantel Wetan, Sragen Jawa Tengah
Telp. (0271) 8823814, Fax. (0271) 8823814

Sragen, tanggal ...........2018

No : ..../RSU.RA/ VI/ 2018

Lampiran :-
Perihal : Undangan Pelatihan

Kepada:
Yth. Bkp/Ibu/Sdr/Sdri ............................
Di RSU Rizky Amalia

Assalammu’alaikum Wr.Wb
Dengan ini kami mengharap kehadiran Bapak/Ibu/Sdr/sdri besok pada
Hari : _____________
Tanggal : _____________
Waktu : _____________
Tempat : Aula RSU Rizky Amalia
Keperluan : Mengikuti Pelatihan Hak Pasien dan Keluarga dan Komplain
Pasien

Bapak/Ibu/Sdr/Sdri diharap hadir tepat waktu

Atas kehadirannya diucapkan terima kasih

Wassalamu’alaikum Wr.Wb

Mengetahui
Rumah Sakit Umum Rizky Amalia
DIREKTUR Kasubag Diklat RSU Rizky Amalia

...................... M.A. Sri Rejeki R, SST

NB: Peserta pelatihan dimohon membawa

Buku catatan dan alat tulis

4
 RUMAH SAKIT UMUM RIZKY AMALIA
Jln. Ahmad Yani No.100 Cantel Wetan, Sragen Jawa Tengah
Telp. (0271) 8823814, Fax. (0271) 8823814

Sragen, tanggal ...........2018

No : ..../RSU.RA/ VII/ 2018

Lampiran :-
Perihal : Undangan Pelatihan

Kepada:
Yth. Drg. ANNA SUSANTI, Sp.Prost
Direktur Utama PT.SUKOWATI CITRA MEDIKA
Di Sragen

Assalammu’alaikum Wr.Wb
Mengharap kehadiran Ibu besok pada
Hari : _____________
Tanggal : _____________
Waktu : _____________
Tempat : Aula RSU Rizky Amalia
Keperluan : Menghadiri Pembukaan Pelatihan Hak Pasien dan Keluarga
Dan Komplain Pasien
Atas kehadirannya diucapkan terima kasih

Wassalamu’alaikum Wr.Wb

Mengetahui
Rumah Sakit Umum Rizky Amalia
DIREKTUR Kasubag Diklat RSU Rizky Amalia

...................... M.A. Sri Rejeki R, SST

5
 RUMAH SAKIT UMUM RIZKY AMALIA
Jln. Ahmad Yani No.100 Cantel Wetan, Sragen Jawa Tengah
Telp. (0271) 8823814, Fax. (0271) 8823814

PRESENSI
PELATIHAN HAK PASIEN DAN KELUARGA

Hari : ______________
Tanggal : ______________
Waktu : ______________
Tempat : Aula RSU Rizky Amalia

NO NAMA JABATAN PARAF

1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
11 11.
12 12.
13 13.
14 14.
15 15.
16 16.
17 17.
18 18.
19 19.
20 20.
21 21.
22 22.
23 23.
24 24.
25 25.

NO NAMA JABATAN PARAF

1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.

6
10 10.
11 11.
12 12.
13 13.
14 14.
15 15.
16 16.
17 17.
18 18.
19 19.
20 20.
21 21.
22 22.
23 23.
24 24.
25 25.
26 26.
27 27.
28 28.
29 29.
30 30.
31 31.
32 32.
33 33.
34 34.
35 35.

NO NAMA JABATAN PARAF

1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
11 11.
12 12.
13 13.
14 14.
15 15.
16 16.
17 17.
18 18.
19 19.
20 20.
21 21.
22 22.
23 23.
24 24.
25 25.
26 26.
7
27 27.
28 28.
29 29.
30 30.
31 31.
32 32.
33 33.
34 34.
35 35.

NO NAMA JABATAN PARAF

1 1.
2 2.
3 3.
4 4.
5 5.
6 6.
7 7.
8 8.
9 9.
10 10.
11 11.
12 12.
13 13.
14 14.
15 15.
16 16.
17 17.
18 18.
19 19.
20 20.
21 21.
22 22.
23 23.
24 24.
25 25.
26 26.
27 27.
28 28.
29 29.
30 30.
31 31.
32 32.
33 33.
34 34.
35 35.

RUMAH SAKIT UMUM RIZKY AMALIA

Jln. Ahmad Yani No.100 Cantel Wetan, Sragen Jawa Tengah
Telp. (0271) 8823814, Fax. (0271) 8823814

8
 LEMBAR EVALUASI
PELATIHAN HAK PASIEN DAN KELUARGA

Hari : ______________
Tanggal : ______________
Waktu : ______________
Tempat : Aula RSU Rizky Amalia

Yth. Para peserta pelatihan

Kami mohon kesediaan anda mengisi lembar evaluasi sebagai masukan Tim Pendidikan
dan Pelatihan, untuk meningkatkan mutu penyelenggaraan Diklat berikutnya.
Atas kerjasamanya diucapkan terima kasih

1. Pembicara : .....................................

Penilaian Sangat Tidak jelas Cukup Jelas/ Sangat jelas /

tidak jelas jelas Baik sangat baik
Materi
Presentasi
Diskusi

2.Pembawa acara : _________________

Penilaian Sangat Tidak jelas Cukup Jelas/ Sangat jelas /

tidak jelas jelas Baik sangat baik
Materi
Presentasi
Diskusi

3. Acara dan Kepanitiaan : _______________

Penilaian Buruk Kurang Cukup baik Baik Sangat baik

baik
Proses
Pendaftaran
Ketepatan
waktu
Materi
seminar
Konsumsi

4. Saran-saran

Saran anda memacu Tim Pendidikan Pelatihan melangkah lebih mantap.

Terima kasih.

RUMAH SAKIT UMUM RIZKY AMALIA

Jln. Ahmad Yani No.100 Cantel Wetan, Sragen Jawa Tengah
Telp. (0271) 8823814, Fax. (0271) 8823814

9
 LAPORAN KEGIATAN
PELATIHAN HAK PASIEN DAN KELUARGA

Hari : ______________
Tanggal : ______________
Waktu : ______________
Tempat : Aula RSU Rizky Amalia

I. PENDAHULUAN
Rumah sakit menyelenggarakan Perlindungan Hak Pasien dan Keluarga
sesuai peraturan dan perundang-undang yang berlaku. Rumah sakit wajib
menerapkan Hak Pasien dan Keluarga agar perlindungan Hak Pasien dan
Keluarga tetap terjaga.
Berdasarkan hal tersebut di atas perlu dibuat pelatihan semua karyawan di rumah
sakit, agar mereka memahami Hak Pasien dan Keluarga dengan untuk
diedukasikan kepada pasien dan keluarga pasien

II. TUJUAN

1. Tujuan Umum
Memahami Hak Pasien dan Keluarga sesuai peraturan perundang-undangan
yang berlaku
2. Tujuan Khusus
a. Seluruh Karyawan rumah sakit memahami Hak Pasien dan Keluarga
b. Seluruh Karyawan rumah sakit mampu menyampaikan Hak Pasien dan
keluarga kepada pasien dan keluarga

III. NARASUMBER
.......................................

IV. MATERI
Terlampir

V. TANGGAL & TEMPAT PELAKSANAAN

1. Tanggal :
2. Tempat :

VI. PESERTA
Berapa yang hadir, berapa yang tidak hadir

VII. RINCIAN PEMBIAYAAN

Berapa yang hadir, berapa yang tidak hadir

RUMAH SAKIT UMUM RIZKY AMALIA

Jln. Ahmad Yani No.100 Cantel Wetan, Sragen Jawa Tengah
Telp. (0271) 8823814, Fax. (0271) 8823814

10
 EVALUASI KEGIATAN
PELATIHAN HAK PASIEN DAN KELUARGA

Hari : ______________
Tanggal : ______________
Waktu : ______________
Tempat : Aula RSU Rizky Amalia

I. PENDAHULUAN
Rumah sakit menyelenggarakan Perlindungan Hak Pasien dan Keluarga
sesuai peraturan dan perundang-undang yang berlaku. Rumah sakit wajib
menerapkan Hak Pasien dan Keluarga agar perlindungan Hak Pasien dan
Keluarga tetap terjaga.
Berdasarkan hal tersebut di atas perlu dibuat pelatihan semua karyawan di rumah
sakit, agar mereka memahami Hak Pasien dan Keluarga dengan untuk
diedukasikan kepada pasien dan keluarga pasien

II. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Memahami Hak Pasien dan Keluarga sesuai peraturan perundang-undangan
yang berlaku
2. Tujuan Khusus
a. Seluruh Karyawan rumah sakit memahami Hak Pasien dan Keluarga
b. Seluruh Karyawan rumah sakit mampu menyampaikan Hak Pasien dan
keluarga kepada pasien dan keluarga

III. NARASUMBER
............................

IV. MATERI
Terlampir

V. TANGGAL & TEMPAT PELAKSANAAN

1. Tanggal :
2. Tempat :

VI. PESERTA
Sesuai / tidak sesuai rencana, mengapa ?

VII. RINCIAN PEMBIAYAAN

Biaya lebih atau kurang ? mengapa ?

11
VIII. ANALISA
Telah dilaksanakan pelatihan Hak Pasien dan Keluarga sebagai berikut :
Rencana jumlah peserta sebanyak ------- orang, sedangkan yang hadir ----orang
Hasil rekapitulasi penilaian lembar evaluasi sebagai berikut:
1. Pembicara
a. Sangat tidak jelas.......%
b. Tidak jelas.....%
c. Cukup Jelas......%
d. Jelas / baik.......%
e. Sangat jelas / sangat baik.......%

2. Pembawa acara
a. Sangat tidak jelas
b. Tidak jelas
c. Cukup Jelas
d. Jelas / baik
e. Sangat jelas / sangat baik

3. Acara dan kepanitiaan

a. Buruk
b. Kurang baik
c. Cukup baik
d. Baik
e. Sangat baik

IX. KESIMPULAN DAN SARAN

12