Técnica de toracocentesis

Como revisamos en la clase el tratamiento indicado ante los derrames

pleurales, es la toracocentesis, al ser una patología de alta incidencia en el
país, es de suma importancia conocer la técnica correcta de este
procedimiento, así como las indicaciones para realizarlo, a continuación, se
presentarán un listado de las indicaciones para llevar a cabo una correcta
toracocentesis.

INDICACIONES
 Diagnóstico etiológico del derrame pleural.
 Extracción terapéutica de líquido pleural o aire (como medida inicial en
un neumotórax a tensión)
CONTRAINDICACIONES
 Falta de colaboración del paciente.
 Alteraciones importantes de la coagulación.
 Cantidad insuficiencia de líquido pleural.

CONTRAINDICACIONES
Falta de colaboración del paciente.
Alteraciones importantes de la coagulación.
Cantidad insuficiencia de líquido pleural.

TECNICA
1. Revisar la radiología simple de tórax.
Confirmar el diagnóstico, situación y cantidades de líquido o aire pleural.
La insuficiencia respiratoria aguda (por ejemplo: neumotórax a tensión o
derrame pleural masivo) puede exigir que la toracocentesis se realice sin
examen radiológico previo.
2. Utilizar máscara y guantes.
3. Preparación y colocación del campo. Para extracción de aire: Utilizar el
segundo o tercer espacio intercostal, en la línea medio clavicular, para no
lesionar la arteria mamaria interna. Para extracción de líquido: Confirmar el
nivel del líquido por matidez a la percusión; utilizar el primer o segundo espacio
intercostal por debajo del nivel, en la línea axilar media-posterior (5.0-6.`-'
espacio intercostal) o a nivel subescapular, pero no más abajo del octavo
espacio intercostal (riesgo de lesionar vísceras intraabdominales), y nunca por
debajo del borde inferior de la costilla, por riesgo de lesión del paquete
vasculonervioso intercostal.
4. Infiltrar anestesia local y confirmar la presencia
de aire o líquido. Inyectar apoyándose en el borde superior de la costilla para
evitar el paquete vasculonervioso intercostal. Infiltrar hasta pleura
(frecuentemente se siente un pequeño chasquido o una falta de resistencia).
Posición para extracción de aire.
Aspirar para confirmar la presencia de aire o de líquido.
Marcar la profundidad a que ha penetrado la aguja con una pinza y retirar la
aguja.
5. Introducir la aguja de toracocentesis (montada en la jeringa) hasta la misma
profundidad marcada con la pinza.
Interpretar la llave de tres pasos entre la aguja de calibre 15 (para líquido) o de
calibre 18 (para aire) y la jeringa de plástico Luer-Lok de 50 ml.
Marcar la profundidad sobre la aguja, con una segunda pinza, para impedir que
penetre excesivamente. Introducir la aguja en el mismo sitio y hasta la misma
profundidad marcada con la pinza. No poner la aguja en comunicación con la
atmósfera a través de la llave.
6. Aspiración de la muestra. Usar la conexión lateral de la llave de tres pasos
para vaciar el contenido.
7. Retirar la aguja y aplicar apósito estéril.
8. Enviar la muestra para su estudio. Recuento celular. Tinción de Gram,
BAAR. Cultivo. Citología y estudio anatomopatológico. Proteínas, glucosa y
amilasa, LDH, gases.
9. Hacer radiografía de tórax. Valorar la cantidad extraída. Descartar la
existencia de neumotórax.
Toracotomía con sonda pleural
Una sonda pleural también puede ser necesaria cuando un paciente ha sufrido
un traumatismo grave en la pared torácica que causa sangrado alrededor de
los pulmones (llamado hemotórax). En ocasiones, el pulmón de un paciente
puede estar perforado, lo que permite la acumulación de aire afuera del pulmón
y causa su colapso (llamado neumotórax). Para realizar una toracotomía con
sonda pleural, se coloca un tubo hueco de plástico entre las costillas y dentro
del tórax para drenar líquido o aire de la zona que rodea los pulmones. Con
frecuencia la sonda está conectada a una máquina de succión para ayudar con
el drenaje. La sonda permanece colocada en el tórax hasta que todo, o casi
todo, el aire o líquido se ha drenado, generalmente unos días. En ocasiones se
administran medicamentos especiales a través de la sonda pleural.
Preparación para la inserción de la sonda pleural
El líquido o aire presente en el tórax que se debe drenar se identifica con una
radiografía (rayos X) del tórax. A veces también se realizan otros exámenes,
como una ecografía o TC del tórax, para evaluar el líquido pleural. Si la
radiografía indica la necesidad de insertar una sonda pleural para drenar
líquido o aire, es probable que el procedimiento lo realice un cirujano, un
neumólogo/médico de cuidados intensivos o un radiólogo intervencionista.

CÁMARA DE SELLO DE AGUA:

El sello de agua permite la salida de aire desde el tórax del paciente, pero no
la entrada. En esta cámara habrá que vigilar el burbujeo y las fluctuaciones. El
burbujeo es intermitente se produce cuando se conecta por primera vez al
paciente a la unidad de drenaje e inicia la aspiración, cuando hay un
desplazamiento del aire de la cámara recolectora y cuando el paciente tiene
una fuga de aire en el espacio pleural.
El burbujeo desaparecerá lentamente cuando se expandan los pulmones, deja
de salir aire y el pulmón llena el espacio pleural.
Si en la cámara de sello de agua se aprecia un burbujeo excesivo y continuo,
habrá que descartar una fuga en el sistema de drenaje (se puede haber soltado
alguna conexión). En caso de que continúe saliendo aire, habrá que pinzar
momentáneamente el tubo en distintos niveles. Si sigue el burbujeo continuo,
es posible que la unidad este agrietada y haya que cambiarla
Las fluctuaciones del líquido indican cambios de presión en el espacio pleural,
que tienen lugar durante la respiración del paciente. Si el paciente tiene una
respiración superficial las fluctuaciones serán menores, si su respiración es
laboriosa, profunda, aquellas serán mayores. Las fluctuaciones serán menores
a medida que se reexpanda el pulmón y rellene el espacio pleural. Cuando hay
una ausencia inesperada de fluctuaciones podría deberse a la obstrucción del
tubo.
Criterios de Light

Historia: descritos en 1972 por Light RW et al1 publicados en Annals of Internal

Medicine. Tenía por objetivo clasificar los derrames pleurales en trasudados o
exudados.
• Criterios clásicos: en la tabla adjunta se exponen los criterios diagnósticos de
exudado, descritos originariamente por Light, los puntos de corte aceptados
con la sensibilidad y especificidad indicadas, para cada uno de ellos.
Otros parámetros bioquímicos estudiados
Se han intentado incluir nuevos criterios diagnósticos, como son: colesterol
total en líquido pleural, el gradiente de albúmina en sangre-líquido pleural, ratio
bilirrubina en líquido pleural/sangre, aceptándose en los estudios distintos
puntos de corte. o Los resultados más relevantes, las sensibilidades,
especificidades y valores predictivos positivos y negativos se recogen en la
siguiente tabla.
En la primera descripción de los criterios, Light elige puntos de corte con alta
sensibilidad para el diagnóstico de exudado, asumiendo los falsos positivos,
con el fin de diagnosticar como tal la mayor parte de los exudados, por las
repercusiones diagnósticas y terapéuticas que conlleva. Posteriormente se han
descrito múltiples posibilidades para mejorar estos criterios, desde cambiar el
punto de corte de los parámetros clásicos, hasta añadir otros nuevos, los más
relevantes están descritos brevemente. A pesar de ello, ninguna guía
recomienda su uso de forma sistemática. Es en el caso del derrame pleural
secundario a descompensación de la insuficiencia cardiaca (causa más
frecuente de trasudado), donde más falsos positivos se producen al aplicar los
criterios clásicos. Esto es aùn más frecuente si ha existido tratamiento diurético
los días previos a la toracocentesis. Light propone, ante la sospecha de fallo
cardiaco como etiología de un derrame pleural, catalogado como exudado,
determinar el gradiente de albúmina sangrelíquido pleural. Si es mayor de 1,2
gr/dl, muy probablemente se tratará de un falso positivo, y se puede aceptar
que se trata de un trasudado.
Referencias:

Manthous, CA, Tobin, MJ, A Primer on Critical Care for Patients and Their Families, sitio
web de la ATS: http://www.thoracic.
org/members/assemblies/assemblies/cc/index.php Revisada y corregida en agosto de
2012 por Kevin Wilson, MD y Colin Cooke,
1. Light RW, MacGregor MI, Luchsinger PC, et al. Pleural effusions:the diagnostic separation of
transudates and exudates. Ann Intern Med 1972; 77:507-13.

2. Hamm H, Brohan U, Bohmer R, et al. Cholesterol in pleural effusions: a diagnostica id. Chest
1987; 92:296-302