EVALUACION PSICOLÓGICA

(CASO DE ESTUDIO)

1. DATOS GENERALES:

Nombre del paciente: Mario gil

Edad y sexo: Masculino

Fecha de nacimiento:

Escolaridad

Numero de entrevistas

Nombre del Evaluador: (Psicólogo)

2. MOTIVO DE CONSULTA

(El motivo de consulta es la razón por la cual el paciente acude o es remitido a consulta
psicológica, es la explicación en palabras del paciente u otra persona cercana al paciente sobre la
problemática o dificultad por la cual está atravesando).

3. OBJETIVOS DE EVALUACIÓN

(Teniendo en cuenta el motivo de consulta, qué les interesaría a Uds. como psicólogos evaluar del
Caso de Mario Gil y de cada contexto en el que él se desenvuelve (Social, familiar y Educativo).
Recuerden que los objetivos siempre deben iniciar por verbos y deben estar encaminados a la
búsqueda de variables que permitan mejorar la compresión y la transformación de la problemática
en general. No son objetivos de intervención solo de evaluación (Reconocimiento)
 4. OBSERVACIONES DURANTE LA ENTREVISTA

Descripción de rasgos físicos (sexo, raza, figura, estatura, peso). Tipo de rostro, ojos, boca, nariz,
color y tipo de cabello, etc. (Lo podemos suponer).

Descripción de expresión facial (Ejm: La expresión facial denota tristeza, preocupación, alegría,
euforia, el tipo de contacto visual es directo, indirecto, agacha la mirada, etc). Describir si durante
la entrevista se observó tenso, tranquilo, nervioso etc.

Descripción de su vestimenta: (Ejm: Si se presenta con el uniforme limpio y organizado acorde a

las reglas de la institución o todo lo contrario. Si se presenta con vestimenta particular, explicar si
es acorde a la de un niño de su edad, describiendo así, el tipo de atuendo que lleva puesto, si es
coherente con el clima, el lugar y la condición socioeconómica. Si hay organización y sobriedad en
su vestimenta y aspecto en general. (Lo podemos suponer)

El adolescente se encuentra atento y se ríe constantemente durante la conversación de la mamá

con la terapeuta. En algunas sesiones denota apatía y demuestra desinterés por proceso que se
lleva a cabo.

Descripción del Lenguaje: Cuando se le hacen preguntas, responde de manera concreta y

adecuada, en ocasiones responde con sarcasmos y se ríen con la mamá o en otras responde “no
sé” y mira para otro lado. Cuando se le plantea responder a las preguntas o hacer una actividad
en computador responde motivado.

5. TECNICAS DE EVALUACION:

(Describir las técnicas o instrumentos de evaluación que utilizaría para este caso y explicar con qué
objetivo o finalidad utilizaría dicha técnica).

Para realizar un proceso de evaluación hay múltiples técnicas o herramientas como la Entrevista,
la Observación, los Autoinformes, los Cuestionarios y/o las Pruebas Psicológicas. Deben
seleccionar qué técnicas o instrumentos van a utilizar para recoger información y cumplir así con
los objetivos propuestos.

Entrevista a la mamá

Entrevista al Adolescente

Cuestionario de Datos Personales – CDP

Observación en consulta

Historia de Desarrollo

Cuadernos del colegio

Cuestionario de docentes

De cada técnica o instrumento de evaluación que elijan deben explicar lo siguiente:

1. Tipo de instrumento: (observación, autoinforme, cuestionario, pruebas o test

psicológicos)

2. Objetivo de aplicación: ( Finalidad o propósito con la cual se aplicara el instrumento o

técnica seleccionada)

3. Contenido del Instrumento: (En que consiste y que compone el instrumento o técnica )

4. Justificación: Explicar y relacionar desde el caso de Mario Gil como esa técnica o
instrumento puede ayudar con el reconocimiento de elementos para afirmar la hipótesis
del posible diagnóstico y por ende la elaboración del diseño terapéutico.

6. POSIBLE DIAGNÓSTICO

Se sugiere para el caso de Mario un posible diagnóstico de trastorno por déficit de atención con
hiperactividad (TDAH) No existe una prueba única que por sí sola permita hacer un diagnóstico
exclusivo y confiable.

Para establecer el juicio diagnóstico final es necesario recabar información de las diferentes
fuentes que rodean e intervienen en el niño y realizar observaciones sistemáticas de sus conductas
y la valoración retrospectiva de su comportamiento desde las edades más tempranas.

La evaluación del TDAH debe incluir:

Un examen médico completo para evaluar la salud general del niño y descartas problemas de tipo
visual, auditivo, anemias o la falta de componentes vitales para su salud.

Una evaluación psicológica profesional para tener una idea clara de la condición emocional del
niño, incluyendo pruebas de capacidad intelectual y de desarrollo cognitivo.

Una evaluación familiar para la cual se utilizan las escalas de comportamiento.

Una evaluación escolar que incluya la historia académica y de comportamiento del niño en el aula.
El diagnóstico se basará en el cumplimiento de los criterios del DSM-V, que son los criterios
diagnósticos establecidos por la Academia Americana de Psiquiatría (1994) o los criterios de la
CIE-10 (1992) reconocidos y establecidos por la OMS.

Como se ha indicado, existen dos sistemas de clasificación para los trastornos psiquiátricos: CIE-10
(Organización mundial de la Salud, 1992) y DSM-V (American Psychiatric Association, 1994). Estos
dos manuales son las guías de referencia que los profesionales de la salud mental toman para
establecer el diagnóstico del Trastorno según los criterios diagnósticos clínicos.

Las diferencias entre ambos sistemas son muy importantes para entender por qué el TDAH se
puede llamar también Trastorno Hipercinético, porqué se diagnóstica más en algunos países que
otros (los criterios de inclusión y excusión varían entre una guía y otra), porqué se puede llegar a
tratar a unos niños sí y otros no, porqué hay algunas diferencias de prevalencia entre los estudios,
etc.

El diagnóstico del TDAH según el DSM-V

Criterios diagnósticos para el Trastorno de Déficit de Atención e Hiperactividad:

A-1) Inatención
Seis (o más) de los siguientes síntomas se han mantenido durante al menos 6 meses en un grado
que no concuerda con el nivel de desarrollo y que afecta directamente las ACTIVIDADES sociales y
académicas/laborales:

* Para adolescentes mayores y adultos (a partir de 17 años de edad), se requiere un mínimo de 5

síntomas.

- No suele prestar atención a los detalles. Comete errores frecuentemente en el colegio, el trabajo
u otras actividades.

- Le cuesta mantener la atención en tareas o actividades de tipo lúdico.

- Parece que no escucha cuando se le habla.

- No suele finalizar las tareas o encargos que empieza y no suele seguir las instrucciones que se le
mandan, sin ser por un comportamiento negativista o por una incapacidad para comprender las
instrucciones.

- Le resulta complicado organizar tareas y actividades.

- Intenta evitar realizar tareas que le suponen un esfuerzo mental sostenido (actividades escolares
o tareas domésticas).

- Pierde objetos frecuentemente (ejercicios, lápices, libros, juguetes?)

- Se distrae con cualquier estímulo irrelevante.

- Es descuidado en las actividades de la vida diaria.

Para adolescentes mayores y adultos (a partir de 17 años de edad), se requiere un mínimo de 5
síntomas.

Hiperactividad

- Suele mover en exceso las manos y los pies o no se está quieto en el asiento.

- No suele permanecer sentado en las situaciones en las que se espera que lo esté.

- Suele correr o saltar en exceso en situaciones en las que no es apropiado hacerlo.

- Tiene dificultades para realizar actividades o juegos tranquilos.

- Suele estar en movimiento y actuar como si tuviese un motor en marcha continuamente.

- Suele hablar en exceso.

El CIE-10, describe unas pautas para el diagnóstico que se pueden evidenciar en los
comportamientos de Mario:

F90: Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia de

adolescencia

Interrupción de tareas
Actividades sin terminar
Cambiar de una actividad a otra
Inquietud excesiva
Saltar y correr sin rumbo
Imposibilidad de permanecer sentado
Verborrea o alboroto (gritos).

7. PRONÓSTICO:

El tratamiento de TDAH, puede llegar a ser complejo, la razón es que de acuerdo a la gravedad el
profesional correspondiente determinará si debe hacerse con medicamentos. Se debe tener en
cuentas que el TDAH no tiene una cura, pero es manejable con terapias o como se mencionó
medicamentos.

En el caso de Mario se harán las intervenciones necesarias tanto con él como con sus cuidadores y
mediadores, se trabajará por medio de la terapia cognitivo conductual con el fin de ayudar al
paciente a modificar su conducta, por medio de juegos y tareas. También se trabajará con él la
resolución de problemas y a cumplir con sus tareas y deberes por medio de reglas.
Se trabajará con Mario el entrenamiento de sus habilidades emocionales para que pueda
regularlas en momentos de crisis, igualmente se trabajara las funciones cognitivas por medio de
juegos especialmente la memoria y la atención.

Se trabajará a par con los padres y se dará instrucciones a los profesores para que entre todos se
pueda ayudar a Mario y pueda mejorar sus habilidades socio-cognitivas.

El tiempo de terapia es impredecible, pero se espera que en seis meses se obtengan buenos
resultados.
8. RECOMENDACIONES:

A los padres:

-establecer un horario para realizar las actividades en casa preferiblemente que sea el mismo cada
día.

-Seguir las recomendaciones que se le ha dado a la madre para dirigirse al niño: hablarle claro,
mirarlo a los ojos, no gritarlo.

-Colocar un tablero de puntuaciones para calificar el comportamiento del niño y el cumplimiento

de las actividades, con el fin de motivarlo con un premio si alcanza un alto puntaje positivo.

-Evaluar cada día si el niño cumplió con las actividades propuestas y sumar los puntos en el
tablero.

-Establecer un tiempo con el video juego, solo si cumple con las tareas acordadas.

A los profesores:

- Ubicar el niño cerca de su profesor

- Alejarlo de los posibles distractores que haya en el aula de clase.

- Darle las mismas tareas que a los demás alumnos, pero fragmentadas

- Revisar frecuentemente el trabajo que realiza

- En trabajos en grupo ubicarlo con no más de tres compañeros.

- Darle tiempo extra para cumplir con los exámenes o trabajos.

- Asignarle actividades o pequeñas responsabilidades de su interés

- Estar en comunicación con los padres para examinar el avance del niño.