INMOVILIDAD GRAVE. PROBLEMA DE SALUD EN LOS ANCIANOS.

DEBEMOS
PREVENIRLA Y EVITAR SUS COMPLICACIONES

RESUMEN
La movilidad, o capacidad de desplazamiento en el medio que rodea al individuo, es imprescindible para tener
autonomía, siendo un componente esencial de la vida del hombre.
Mantener una adecuada movilidad en las personas ancianas depende de la interacción entre factores propios de
cada individuo, como la habilidad y destreza motoras, la capacidad cognitiva y sensorio-perceptiva, el grado de
salud o auto confianza, y los recursos ambientales y personales externos (los meramente físicos o
arquitectónicos y los vinculados a actitudes de familiares y cuidadores
El inmovilismo se puede definir como la disminución de la capacidad para desempeñar actividades de la vida
diaria por deterioro de las funciones motoras.
Por su importancia es que nuestro grupo de trabajo realizó esta monografía que fue discutida en el mes de mayo
2005 y que consideramos de vital importancia sea de conocimiento de otros profesionales.

INTRODUCCIÓN
La importancia del grado de movilidad en el anciano, ya se destacó en los comienzos de la Geriatría cuando a
finales de los años 30, Marjorie Warren aplicó con éxito criterios geriátricos y rehabilitadores en pacientes
crónicos incapacitados.
La capacidad de movilización es un indicador del nivel de salud del anciano y de su calidad de vida, ya que
determina el grado de independencia. La mayoría de los ancianos mantienen una vida activa normal hasta los 75
años: hasta entonces sólo un 3% ingresa en una residencia asistida y un 10% precisa ayuda domiciliaria.
El anciano inmovilizado es en cambio un paciente de alto riesgo para la aparición de complicaciones médicas,
dependiente de las actividades básicas de la vida diaria y candidato a la institucionalización. Existe un
incremento de la morbimortalidad proporcional al deterioro de la capacidad de movilización. En residencias
asistidas la mortalidad de los pacientes que presentan deterioro funcional alcanza hasta el 50% en el plazo de
seis meses a un año.
Existe una inmovilidad relativa, en la que el anciano lleva una vida sedentaria pero es capaz de movilizarse, y
una inmovilidad absoluta que implica el encamamiento, siendo muy limitada la variabilidad postural.

FRECUENCIA
La frecuencia de este síndrome, aumenta con la edad, es mayor en mujeres y en adultos mayores
institucionalizados se señalan cifras entre el 15 y el 18%.

DEFINICIÓN
El inmovilismo se puede definir como la disminución de la capacidad para desempeñar actividades de la vida
diaria por deterioro de las funciones motoras. El inmovilismo produce una pérdida de la autonomía y de la calidad
de vida del anciano, y repercute también en la familia.

ENVEJECIMIENTO Y MOVILIDAD
El control postural y la marcha son actividades complejas que requieren la interacción del sistema nervioso y del
sistema músculo esquelético, basándose en una adecuada información de los sistemas visual vestibular y
propioceptivo el envejecimiento determina ciertos cambios fisiológicos que justifican una cierta limitación de la
movilidad. Ocurre una discreta atrofia muscular seguida de fibrosis, por lo que la contracción muscular es más
lenta. Se reduce sobre todo el número de fibras musculares rápidas, encargadas del trabajo isométrico. En
general la fuerza muscular disminuye un 15% entre los 30 y los 70 años. Por otra parte tanto los ligamentos los
tendones, superficies articulares como otros tejidos conectivos ven reducida su capacidad de amortiguación.
En consecuencia aparece debilidad muscular y cierta resistencia a la movilidad articular. Estas alteraciones
pueden ser a su vez secundaria a una menor actividad física cerrándose así un círculo vicioso que conduce a la
inmovilidad.
Hay otros cambios que ocurren fuera del aparato locomotor que también van a influir en la movilidad. La
disminución de la agudeza visual es un factor limítrofe a destacar. La disfunción vestibular es frecuente en el
anciano. La sensibilidad propioceptiva y vibratoria también está disminuidas, así como la conducción nerviosa y
ciertas respuestas posturales reflejas. Finalmente aunque la capacidad cardiopulmonar no varía en situación
basal, está disminuida la reserva para una actividad física máxima.

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El anciano sano refiere con frecuencia dificultad para la deambulación. Hasta la séptima década se observa el
mismo patrón que el adulto joven. A edades más avanzadas se observan ligeros cambios, se enlentece la
marcha con pasos cortos, ampliándose en las mujeres la base de sustentación. La velocidad máxima se alcanza
aumentando el número de pasos en vez de la amplitud de estos. El centro de gravedad se desplaza arriba y
adelante, siendo más difícil mantener el equilibrio. La cabeza se balancea en sentido lateral y se reduce la
amplitud de los movimientos articulares (balanceo de los brazos, flexión y extensión de la cadera, rotación de la
pelvis, elevación del pie) Estas alteraciones conllevan que la marcha del anciano tenga un mayor consumo
energético.

Muchas enfermedades comunes son con frecuencia causa de inmovilidad y encamamiento (Tabla 1).

ENFERMEDADES REUMATOLÓGICAS ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS

Accidente cerebrovascular
Artrosis/artritis Enfermedad de Parkinson
Osteoporosis/fractura Hidrocefalia normotensiva
Polimialgia reumática Neuropatías periféricas
Patología podálica Deficiencias neurosensoriales
Demencias
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
Cardiopatía isquémica
Insuficiencia cardíaca EPOC
Arteriopatía periférica Insuficiencia Respiratoria Restrictiva
Hipotensión ortostática
PSICOLÓGICAS Y SOCIALES OTRAS
Depresión Neoplasias en fase terminal
Soledad y abandono familiar Anemia
Miedo a caer Ingestión de fármacos
Tabla 1. Principales enfermedades que son causa de inmovilidad.

Las enfermedades reumatológicas conllevan inmovilidad por dolor y deformidad articular. En el anciano es
preciso destacar, aunque no sea tan frecuente, la polimialgia reumática como causa aguda o subaguda de
incapacidad física severa de un sujeto que hasta entonces podía realizar una vida normal. La gravedad de las
posibles complicaciones y la respuesta espectacular al tratamiento obligan a un alto grado de sospecha
diagnóstica.
Patologías neurológicas incapacitantes como la enfermedad cerebro vascular, la enfermedad de Parkinson e
incluso las demencias en fases avanzadas conllevan ya de entrada una alteración del tono postural con
contracturas en flexión de los miembros y disminución de la fuerza muscular. Si se añade un cuadro confusional
agudo con agitación, se imponen con frecuencia restricciones mecánicas que inmovilizan al paciente. Es
especialmente difícil él diagnóstico diferencial entre la enfermedad de Parkinson en estado precoz y las
alteraciones de la marcha propias del envejecimiento, por lo que es preciso valorar con detenimiento el cuadro
clínico así como la progresión del mismo. La hidrocefalia normotensiva se caracteriza por la triada demencia
incontinencia urinaria y ataxia. Las neuropatías periféricas más frecuentes son por diabetes, deficiencias
vitamínicas y alcoholismo.
Las cardiopatías y las enfermedades respiratorias actúan limitando progresivamente la tolerancia al ejercicio
aunque está conservada potencialmente la movilidad.
Se observan cuadros constitucionales con debilidad generalizada en casos de malnutrición, pero sobre todo en
neoplasias en fase terminal.
A veces tras un período de hospitalización prolongado se hace imposible la vuelta al domicilio a pesar del éxito
terapéutico sobre el proceso responsable del ingreso, debido a la deshabituación funcional del paciente, que ha
olvidado cómo debe movilizarse.
Hasta un 40% de los ancianos mayores de 70 años sufren un deterioro mental y físico no relacionado con la
causa del ingreso.
En el grado de inmovilidad influyen muchos otros factores, el sobrepeso, la falta de motivación ó estados
depresivos, un apoyo social insuficiente y una adecuada información sobre cómo debe reiniciarse la movilización
y qué ayudas técnicas son necesarias.
El anciano utiliza fármacos que pueden acelerar la inmovilidad (antidepresivas, hipnóticos, sedantes,
neurolépticos, etc.,) por efectos secundarios como hipotensión ortostática, deterioro del nivel de conciencia o
efectos extrapiramidales. Hay que destacar la falta de atención al cuidado de los pies. Es frecuente que los
ancianos tengan alteraciones de los pies que limitan progresivamente su movilidad: callosidades, trastornos
ungueales y deformidades son causantes de dolor y de un patrón de marcha inadecuado. Son pacientes de alto

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riesgo aquellos con patología como la diabetes, arteriopatía periférica, insuficiencia venosa, neuropatías y artritis
deformantes, estando expuestos a la aparición de trastornos tróficos, úlceras e infecciones.
El deterioro funcional no siempre se relaciona con problemas médicos: simplemente el cambio de domicilio
puede determinar inmovilidad al perder el anciano los puntos de referencia para desplazarse, en este acápite es
importante tener presente la presencia de barreras arquitectónicas que a veces son las únicas causantes de la
limitación de la movilidad del anciano. También la prolongación diurna voluntaria de las horas de sueño conducirá
invariablemente al encamamiento a corto plazo.

COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA INMOVILIDAD

Su repercusión en el pronóstico del anciano inmovilizado puede ser más relevante que la propia enfermedad
subyacente. Aparecen incluso tras cortos períodos de encamamiento (Tabla 2).

MUSCULO-ESQUELÉTICAS SISTEMA NERVIOSO

Contracturas
Deprivación sensorial
Debilidad muscular
Deterioro cognitivo
Atrofia por desuso
Menor equilibrio
Osteoporosis
CARDIOVASCULAR RESPIRATORIO
Hipotensión ortostática Menor capacidad vital
Reducción del volumen circulante Menor actividad ciliar
Reducción de la reserva funcional Menor reflejo tusígeno
Tromboembolismo Neumonía aspirativa
GENITO-URINARIO DIGESTIVO
Retención urinaria
Inapetencia
Cálculos urinarios
Estreñimiento
Infecciones urinarias
METABÓLICO Y HORMONAL PIEL
Balances minerales negativos Maceración y atrofia
Resistencia a la insulina Úlceras por presión
Elevación de la parathormona Dermatitis
Tabla 2. Complicaciones asociadas a la inmovilidad.

A. Sistema musculo-esquelético. La inactividad física conduce a la atrofia muscular y de ligamentos con

fibrosis capsular y deformidad de las articulaciones. Se pierde la amplitud normal del movimiento articular,
apareciendo contracturas dolorosas. El paciente inmovilizado es más susceptible a la presentación de
artritis, miofascitis y tenosinovitis, que también ocasionan impotencia funcional e inmovilidad por dolor. A su
vez se agravan artropatías preexistentes, llegando a la anquilosis articular, adoptándose posturas fijas,
generalmente en flexión (postura fetal). La inactividad acelera la Osteoporosis secundaria al envejecimiento,
reflejada en un aumento de la calciuria.
B. Sistema nervioso central. La inactividad física acentúa el enlentecimiento psicomotor y los trastornos del
equilibrio relacionados con el envejecimiento. Se pierde el automatismo y los reflejos posturales. El deterioro
cognitivo puede ser marcado, por deprivación neurosensorial. Tras un mes de encamamiento aparecen
invariablemente estas alteraciones.
C. Sistema cardiovascular. Es frecuente que el paciente inmovilizado experimente hipotensión ortostática, con
una reducción del volumen circulante. Al fallar la acción de bomba de la contractura muscular aparece
insuficiencia venosa. El riesgo de aparición de trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar es
elevado, sobre todo si existe una patología pulmonar subyacente o insuficiencia cardíaca. La inactividad
física aumenta claramente la morbimortalidad por cardiopatía isquémica.
D. Sistema respiratorio. La posición de decúbito impide la función óptima de los músculos respiratorios
favoreciendo la hipoventilación pulmonar. La expectoración es más difícil y se acumulan las secreciones
bronquiales. Los pacientes incapaces de mantenerse sentados o de girar hacia los lados en la cama están
expuestos a aspiraciones pulmonares durante la ingesta, más aun en caso de nutrición por sonda
nasogástrica hasta un 50% de los casos. Existe por tanto un alto riesgo de neumonía.
E. Aparato digestivo. El reposo afecta el sistema neurovegetativo y como resultado hay trastornos de la
deglución y digestiones lentas. El estreñimiento, de por sí frecuente en el anciano, se acentúa en períodos
de encamamiento, por la inactividad per se y por otros factores como deficiente ingesta de agua y fibra,
pérdida del ritmo de defecación o inhibición voluntaria del mismo y iatrogenia por fármacos. A veces se
agrava por estasis venoso pélvico, con proctalgia y hemorroides.
F. Sistema genito-urinario. El encamamiento puede ser factor desencadenante de una retención urinaria,
sobre todo en ancianos varones con obstrucción del tracto urinario. Las micciones más tardías por falta de

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 acceso al baño e incompletas por la postura, facilitan la estasis urinaria, debilitando la musculatura pélvica y
el músculo detrusor. El aumento del residuo vesical favorece el desarrollo de cálculos (también relacionados
con la hipercalciuria) e infecciones urinarias recurrentes.
G. Alteraciones metabólicas y hormonales. La inactividad conduce a un catabolismo proteico, con un
balance nitrogenado negativo: esto justifica paradójicamente una mayor demanda nutricional del paciente
inmovilizado (110 gramos más por día). Asimismo existe un balance mineral negativo, con pérdida de calcio,
sulfuro, fósforo, magnesio, potasio y sodio. Incluso cortos períodos de inactividad física pueden reducir la
sensibilidad a la insulina, lo que junto al sobrepeso conduce a la intolerancia hidrocarbonada. Se acompaña
de hiperlipidemia y disminución del colesterol HDL. La inmovilidad puede impedir una actividad sexual
satisfactoria, teóricamente puede mantenerse hasta edades avanzadas.
H. Alteraciones cutáneas. La atrofia de las glándulas sudoríparas y la reducción del tejido subcutáneo y del
colágeno debido al envejecimiento de la piel predisponen al desarrollo de úlceras por presión en ancianos
inmovilizados. Si otros factores de riesgo como malnutrición, incontinencia de esfínteres o mala higiene la
aparición de úlceras será inminente.
Presiones mantenidas y superiores a 50-60 mmHg en los puntos de apoyo originará en poco tiempo necrosis
tisular. La afección en planos profundos es precoz y alcanza mayor extensión cutánea. En pocos días una
supuesta úlcera superficial puede transformarse en una gran cavidad que abarca músculos y tendones.
Otras alteraciones son la dermatitis del pañal, en relación con incontinencia de esfínteres edemas periféricos
en las partes declives.
I. Alteraciones psicológicas. Un problema frecuente es la depresión. La pérdida progresiva de las relaciones
sociales es un factor importante. Por ejemplo un 12% de los pacientes que viven en residencias asistidas
sufren depresión mayor, que se relaciona directamente con la pérdida de la movilidad. Otras reacciones
posibles son miedo, ansiedad y agitación, a veces desorientación o paranoia. La aplicación de tratamientos
sedantes o neurolépticos limitarán aún más la movilidad.

CONDUCTA A SEGUIR ANTE UN PACIENTE CON SÍNDROME DE INMOVILIZACIÓN.

ANAMNESIS
Debe prestarse especial atención a como el anciano realizaba sus actividades de la vida diaria, si realizaba o no
ejercicio físico, subía escaleras, caminaba, se debe preguntar sobre enfermedades que padece y a la vez sean
causantes de inmovilización, ingresos hospitalarios, medicamentos que consume, preguntar sobre el estado
mental y en que entorno se desenvuelve el paciente en el hogar y su situación social.
EXPLORACIÓN
Debe realizarse la exploración física completa, debe prestarse especial atención en el examen de los sistemas
cardiovascular y respiratorio, el aparato locomotor y en la valoración neurológica. Los tres pilares
básicos de la movilización son: la fuerza muscular, la amplitud del movimiento articular y el equilibrio.
Se recogerán minuciosamente los datos que aporten la exploración del estado sensorial (visión,
audición) y a la sensibilidad (superficial, profunda y estereognosia) y la evaluación del estado cognitivo
y afectivo.
Hay que observar cómo el paciente mueve el cuello y los hombros, cómo flexiona el tronco y gira, y si es capaz
de levantarse de la cama o de la silla. En bipedestación se valorará cómo mantiene el equilibrio y se realizarán
las pruebas del-empujón-, y de Romberg. Se especificarán las características de la marcha.
La valoración del deterioro funcional debe realizarse a partir de las necesidades del sujeto en su medio habitual.
Según cómo realiza sus actividades de la vida diaria se define el correspondiente índice de Katz. En el ámbito
domiciliario el anciano precisa cómo mínimo poder andar unos 300 metros a una velocidad mayor del 50% de la
considerada normal (más de 40 m/min), poder subir 3 escalones y una pendiente del 3%.
La visita domiciliaria es un importante complemento en la valoración funcional. Constituye una de las tareas del
terapeuta ocupacional, pero en su defecto podrá ser realizada por otro integrante del equipo sanitario. Sirve para
conocer las barreras arquitectónicas y cualquier otra causa que impida la movilización. Los aspectos más
importantes que se deben tener en cuenta son:
a. Acceso a la vivienda: entrada, escaleras, uso de llaves.
b. Acceso a las diferentes habitaciones: puertas, cercanía del baño y de la cocina.
c. Seguridad: suelo, alfombras, cables, espacios libres y muebles interpuestos, luz.
d. Medidas de silla sillón, cama e inodoro.
e. Valorar ´in situ´ la deambulación, los traslados cama-sillón y sobre el inodoro.
f. Determinar las ayudas técnicas necesarias.

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Existen múltiples escalas para valorar y definir el grado de movilidad y la consiguiente capacidad funcional.

ESCALAS DE VALORACIÓN DEL GRADO DE MOVILIDAD

RAMSOME, 1980
Buena movilidad Casi completa o total
Moderada Capacidad funcional limitada pero aceptable
Deficiente Se precisa ayuda física
FRAZER, 1979
Movilidad independiente
Ligeramente limitada
Limitada al domicilio: ligeras tareas domésticas
Limitada al domicilio: cuidado personal AVD
Limitada al domicilio: precisa ayuda para las AVD
Limitada a silla: precisa ayuda para las AVD
Totalmente dependiente

TRATAMIENTO
Después de enfermedades intercurrentes o incapacitantes crónicas el objetivo será recuperar la situación basal
previa, si la rehabilitación total no es posible. En el paciente encamado, los cambios posturales, la higiene
adecuada con masajes en la piel después del baño, favorecen la relajación muscular.
El programa de entrenamiento debe ser individualizado y además indicado por un médico fisiatra pues el mismo
debe ser progresivo, asegurando que no sobrepase la capacidad funcional del sujeto, que la respuesta
cardiovascular sea la adecuada y se evite el riesgo de lesiones.
El cuidado de los pies comprende una serie de aspectos como higiene diaria cortar periódicamente las uñas,
mantener la piel hidratada, no húmeda, supervisión periódica por un podólogo, tratamiento precoz de lesiones
cutáneas y usar un calzado apropiado: cerrado, alto, amplio, pero con buena sujeción del pie que no se deslice
en su interior, y ser posible de cuero flexible.
Ayuda técnica se prescribirá si es necesario.

RIESGOS Y CONTRAINDICACIONES DE LA MOVILIZACIÓN

Los riesgos del ejercicio dependerán de la intensidad y duración del mismo: incluye el cansancio extremo,
respuestas hipertensivas, riesgo de muerte súbita, infarto de miocardio y de lesiones. Servirán como signos de
alarma la disnea intensa tos sibilancias sudación excesiva, lipotimias molestias musculares o articulares y fatiga
que persiste más de media hora tras finalizar el ejercicio. Excepcionalmente la movilización puede estar
contraindicada:
a. Cuando existe deterioro severo del equilibrio o debilidad muscular extrema.
b. En fases agudas de procesos artríticos.
c. Cuando hay dolor incontrolable desencadenado por la movilización.
d. Si hay falta absoluta de motivación del paciente.
e. Si existe riesgo de agravar una patología subyacente.

PROFILAXIS
La consecuencia última de la inmovilidad es la pérdida de la independencia del anciano y la institucionalización.
Desde el punto de vista de la calidad de vida del paciente y también por motivos sociales y financieros es preciso
evitar ingresos innecesarios en residencias.
La mejor medida preventiva es mantener el grado de movilidad, Los objetivos son: que el anciano sea
funcionalmente independiente, estimular la motivación del mismo para integrarse a su entorno y finalmente
prevenir la aparición de contracturas, atrofias musculares y complicaciones médicas.
Es fundamental el papel que juega la atención primaria en la promoción y mantenimiento de la movilidad en los
ancianos: es detectar precozmente patologías incapacitantes y factores ambientales asociados, fomentar
programas de ejercicios físicos y proporcionar educación sanitaria para los cuidadores.
Conviene llevar a cabo revisiones periódicas del estado físico del anciano, ajustando de forma individualizada el
tipo de ejercicios y actividades que puede realizar. Hay que estimularle a que se mantenga activo, y proponerle
que acuda a clubes de ancianos o centros de día si es posible.

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Es importante permitir que el anciano realice o participe todo lo que pueda en las actividades de la vida diaria y a
su propio ritmo. Es frecuente que el cuidador sobreproteja al anciano, haciendo por él las tareas -más rápido y
mejor-. Se acelera así el grado de dependencia, por ejemplo, si en vez de ayudar al anciano a ir al baño se le
trae la cuña, a la larga se hará incontinente.
Es necesario insistir en mantener el ritmo de sueño nocturno del anciano, para que durante el día esté el máximo
tiempo posible fuera de la cama. Sobre todo en el ámbito hospitalario, se induce al paciente a hacerse
dependiente a corto plazo, al tener el personal sanitario una sistemática de trabajo que no diferencia el manejo
del paciente según su grado de incapacidad. Por ello al alta hospitalaria hay que revalorizar al paciente iniciando
de forma precoz un programa de reentrenamiento.
La sociedad en su desarrollo debe tener en cuenta eliminar todo tipo de barreras arquitectónicas que limitan o
impidan la deambulación de nuestros ancianos y facilitar medios de transporte que puedan ser utilizados
fácilmente por estos para evitar el aislamiento social.
La úlcera por presión es la complicación más frecuente y temida entre el personal de salud y la familia.