Clasificación de los problemas vocales:

Es importante tener una adecuada clasificación de la patología vocal para facilitar un buen
diagnóstico. Una patología vocal se debe a diferentes componentes orgánicos y funcionales.

Tradicionalmente las disfonías se clasifican en funcionales y orgánicas. Se trata de una clasificación

de tipo etiológico que no siempre se puede aplicar de una forma absoluta a un paciente concreto,
ya que pueden existir causas diversas implicadas, pero tiene gran valor orientativo.

● Las disfonías funcionales​ son aquellas cuya causa es el mal uso o el abuso vocal
mantenido, exista o no lesión anatómica demostrable, (nódulos, pólipos, etc.) Entendemos
por mal uso vocal la utilización errónea por exceso o defecto del aparato fonoarticulador y
el abuso vocal se define como el excesivo tiempo de fonación, sin descanso muscular y sin
preparación vocal adecuada. En muchas ocasiones ambas condiciones pueden darse en un
mismo paciente, incrementando así el riesgo de lesión. El aumento o la disminución
mantenidos del tono muscular, dan lugar a dos de las formas clínicas más características
de disfonía funcional, las disfonías hipercinéticas y las hipocinéticas respectivamente, las
cuales son el sustrato funcional de algunas lesiones morfológicas.
○ Disfonía hipercinética: Se produce por un aumento del tono muscular de la laringe
mantenido a lo largo del tiempo, lo que constituye una característica fonatoria
habitual en los pacientes. la voz resultante es de esfuerzo, gritona y ronca, con un
timbre oscuro.
○ Disfonía hipocinética: En estos casos se produce lo contrario al caso anteriormente
descrito, se observa una disminución del tono muscular laríngeo, lo que provoca
un cierre glótico incompleto (hiatus), que puede afectar toda la glotis, solo la parte
posterior de la misma o bien a su parte anterior, lo que esta en relacion con
insuficiencia de determinados grupos musculares en cada caso.
● Las disfonías orgánicas son aquellas que tienen como origen una enfermedad orgánica de
la laringe o de tipo sistémico con repercusión sobre ella, no estando relacionadas de forma
directa con el uso de la voz.

Ampliaremos un poco la descripción incluyendo las disfonías psicógenas, las disodeas y las
disfonías de origen auditivo, que tienen algunas características diferenciadas respecto de las
anteriores.

● Disfonia audiógena:

En casos de hipoacusias severas y de profunda disminución de falta de retorno auditivo hace que
los mecanismos corticobulbares de autorregulación de la voz funcionen de manera incorrect por
esa ausencia de información sensorial. La voz del hipoacúsico profundo suena “metálica”, sin ritmo
ni melodía volumétrica, acompañada de ruido respiratorio y con muy pocos armónicos superiores.

● Disfonías psicógenas:

Alteraciones de la voz debidas a trastornos psicológicos, donde la característica fundamental

reside en el desequilibrio entre la imagen laringoscópica y la producción vocal. por laringoscopia el
órgano parece completamente normal, con mala movilidad de los repliegues vocales y/o falta de
cierre glótico. es frecuente la tos y el carraspeo normosonoros. el trastorno fonatorio puede variar
desde una leve alteración del timbre hasta la afonía. pueden incluir afonia histerica, fonofobia,
disfonia depresiva, etc.

● Disodeas:

Se llaman así las alteraciones de la voz en la práctica del canto.

Paresia cordal:

La función primordial de las cuerdas vocales es la emisión de la voz. Esto se produce por su
vibración durante el pasaje de la corriente de aire generada en la espiración. El movimiento de las
cuerdas vocales es necesario tanto para producir sonido como para respirar y tragar
adecuadamente. Cuando la cuerda tiene una disminución de su movimiento se denomina paresia
cordal, se puede afectar una o ambas cuerdas vocales. Cuando existe parálisis de cuerdas vocales
una o todas estas funciones pueden estar alteradas. También se la denomina: "parálisis
recurrencial", debido a que el nervio recurrente laríngeo es el más comúnmente implicado en esta
afección. En muchos casos las parálisis son permanentes, pero a veces y dependiendo de la causa
son transitorias, especialmente en las paresias. En este último caso se puede demorar de seis
meses a un año en recuperar la movilidad.

Por otra parte, los recurrentes son ramas de los nervios vagos, que salen de la unión bulbo
protuberancial y que a su vez reciben inervación de la corteza a través de los haces
córtico-bulbares, cosa que implica otras múltiples y complicadas relaciones con estructuras
anatómicas del cerebro que si se afectan pueden ocasionar también parálisis del recurrente, y por
ende, de la cuerda vocal correspondiente. Las parálisis recurrenciales pueden estar asociadas a
enfermedades generales como la poliomielitis, la esclerosis múltiple, el síndrome de Guillain Barré,
la esclerosis lateral amiotrófica, la diabetes y las colagenopatías. Pueden coincidir con la parálisis
de otros pares craneales (parálisis combinadas), en cuyo caso ocasionan también trastornos de la
articulación de la palabra (disartrias). Cuando es bilateral y las cuerdas vocales quedan en posición
de aducción constituye una urgencia médica y el paciente necesitará una traqueotomía. Si por el
contrario, las cuerdas vocales quedan en posición de abducción el paciente no tendrá disnea pero
sí una ausencia total de voz, imposibilidad para toser, peligro de broncoaspiración y disminución
de la capacidad para esfuerzos físicos. La mayoría de los pacientes con el diagnóstico de la entidad
que nos ocupa, tienen una parálisis unilateral. Si la patología causal está por debajo de la
emergencia del nervio laríngeo superior (recurrencial puro), la cuerda vocal paralizada quedará
muy cercana a la línea media, por lo que la disfonía no será muy marcada. Si la patología causante
es más alta en el cuello y toma también el laríngeo superior, la posición de la cuerda vocal
paralizada será intermedia o a veces en abducción, lo que dará una gran disfonía.

Signos y síntomas:

El síntoma cardinal es la disfonía, ésta puede ser mínima o bien notoria. Típicamente el paciente
siente que la voz es más débil o que tiene que "hacer más fuerza" para emitir una voz intensa. O
bien, que tiene que "tomar más aire" para hablar. Este tipo de voz "soplada" es producida por el
escape de aire entre las cuerdas vocales (gap, hiato o hiatus). Algunos pacientes también
presentan tos al tragar producido por el ingreso de líquidos ingeridos o la saliva a la vía
respiratoria.

Etiología:

Si bien son múltiples las causas las más frecuentes son:

- Cerebrales: tumores, hemiplejías y hemorragias

- Traumáticos: ya sea accidentales o durante una cirugía (especialmente en cirugías de tiroides)

- Inflamatorios: luego de una gripe

- Pulmonares: tumores e infecciones

- Cardíacos: agrandamiento de la aurícula derecha.

Características:

● Aparición brusca y traumática.

● Consecuencias respiratorias, deglutorias y fonatoria.
● Desequilibrio funcional y emocional del paciente.

Tipos de paresia cordal:

● Según origen:
o Miogeno: a nivel de la unión neuromuscular.
o Neurogeno: localizado a nivel de la vía nerviosa.
● Según extensión:
o Unilateral: Solo una hemilaringe comprometida
o Bilateral: ambas cuerdas vocales afectadas, en aducción o abducción.
o Asociada: compromete la movilidad de otros órganos (faringe, velo del paladar,
etc.) uni o bilateralmente.

Diagnóstico:

Realizando una Videoendoscopía de laringe.

Pronóstico:

En general, el pronóstico es bueno a largo plazo (de 6 meses a un año), a excepción de que se trate
de una enfermedad de base progresiva, o que sea bilateral con cuerdas vocales en aducción o en
abducción. Teniendo en cuenta lo difícil que resulta a veces el diagnóstico etiológico por la
multiplicidad de causas que puede tener esta patología, y por la importancia de su sintomatología
decidimos protocolizar la actuación médica ante un paciente con este problema.

Tratamiento:

Sí, se puede realizar cirugía denominada Tiroplastía Tipo 1.

Rehabilitación fonoaudiológica:
Rehabilitación vocal en parálisis unilaterales en abducción, el objetivo general es restablecer las
funciones laríngea, optimizando la dinámica respiratoria, evitando la generación de mecanismos
de compensación hiperfuncionales (función esfinteriana), suprimir las falsas rutas alimentarias
(debido a que en esta patología hay riesgo de aspiración, dado que la función esfinteriana de la
laringe está comprometida) y por último obtener un cierre glótico compensado que permita al
paciente una voz eficaz para su incorporación a la vida social y laboral.

El proceso rehabilitador se debe realizar de manera precoz e intensiva y está constituido por dos
partes, una es la compensación que incluye el acercamiento de la cuerda vocal sana a la
paralizada, para que se produzca el cierre glótico, que aparezca el ciclo vibratorio (no siempre será
simétrico) y generar de esta manera una voz sonora y modulada. Por otro lado, está la
reinervación del nervio recurrente, que hace que la cuerda vocal paralizada sea móvil
nuevamente. Cuando la rehabilitación no es suficiente, y no permite una recuperación
satisfactoria, o bien no ha habido recuperación nerviosa, se realiza una cirugía denominada
Tiroplastia Tipo 1.

Fase compensatoria postquirúrgica:

Inducida por la cirugía y la rehabilitación fonoaudiológica. Los objetivos generales de esta etapa
son:

● Concientizar al paciente a su voz postquirúrgica.

● Favorecer la vibración cordal.
● Regular la presión subglótica.
● Gestionar intensidad.
● Trabajar la coordinación fonorespiratoria.
● Flexibilizar la laringe.

Bibliografía:

“Otorrinolaringología Y Patología Cervicofacial” (M. Perez Carretero, M.C. Iglesias Moreno, A. Saiz
Ayala, F. Rodríguez Gomez y J. Arrazola Garcia, 2005)

http://www.drmoina.com.ar/paralisis-cordal.html

http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion-logo/paralisis_recurrencial.pdf