PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN

KECAMATAN LIUKANG TANGAYA

Alamat : jl. Pendidikan pulau sapuka kec. Liukang Tangaya 90673

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : SYAMSIR. M
Umur : 43 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Pulau Pelokang, Kec. Liukang Tangaya

Adalah benar orang tua dari :

Nama : LILIS KARLINA
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Pl. Pelokang, 3 april 1999
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Pulau Pelokang, Kec. Liukang Tangaya
Menyatakan bahwa saat ini, saya selaku orang tua yang berpenghasilan sekitar Rp. 2.000.000
(dua juta rupiah)/ bulan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pulau Sapuka, 05 juni 2018

Yang Membuat Pernyataan

SYAMSIR. M
Nomor :
Tanggal :
Mengetahui
A.n. Camat
Sekcam

MUHAMMAD SALEH
NIP. 196804051992121002
 PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN
KECAMATAN LIUKANG TANGAYA
Alamat : jl. Pendidikan pulau sapuka kec. Liukang Tangaya 90673

SURAT KETERANGAN PERINCIAN PENGHASILAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : SYAMSIR. M
Umur : 43 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Pulau Pelokang, Kec. Liukang Tangaya
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya:
a. Memiliki pekerjaan sebagai wiraswasta dengan penghasilan rata-rata setiap bulan
sebanyak Rp. 1.000.000 s/d 2.000.000 ( satu juta rupiah sampai dengan dua juta rupiah ).
b. Memiliki anggota keluarga dan menjadi tanggungan saya sebagaimana tercantum di
bawah ini:

N Nama Tempat/Tgl lahir Pekerjaan ket

O

1 SYAMSIR. M Pl. Sapuka, 10 Februari 1974 Wiraswasta

2 HASMAWATI Pl. Pelokang, 05 Juli 1983 Mengurus Rumah Tangga

3 LILIS KARLINA Pl. Pelokang, 03 April 1999 Pelajar

4 MUH. YASIN Pl. Pelokang, 21 juni 2003 Pelajar

5 SISMAN FAJAR Pl. Pelokang, 22 November 2010 Pelajar

Demikian surat keterangan ini saya buat dan apabila kemudian hari data dalam surat keterangan
ini tidak benar (PALSU) saya bersedia di tuntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang
yang berlaku.

Pulau Sapuka, 05 juni 2018

Mengetahui: Yang menyatakan,

a.n. Camat
Sekcam

MUHAMMAD SALEH SYAMSIR. M

NIP. 196804051992121002