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Capítulo 16
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MANUAL DE PSIQUIATRÍA
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Anamnesis y exploración del enfermo psiquiátrico
laboral, y del interés en la persecución de las preguntas sobre el alcohol y el tabaco, y ello
distracciones habituales. debe hacerse con todos los pacientes. Esta es
La actitud de las personas importantes en también una buena oportunidad para captar la
el entorno del paciente ante la condición de actitud del paciente frente a los fármacos, de
éste es un dato interesante que puede ser obte- donde podrá inferirse su potencialidad de
nido como corolario a la recapitulación de las adicción, su capacidad de cooperar en un tra-
molestias actuales. Aunque más adelante se tamiento medicamentoso, etc.
efectuará una revisión de la historia clínica En cuanto al resto de su historia clínica ge-
anterior, tanto psiquiátrica como médica, es neral, la profundidad y extensión que se bus-
útil preguntar ya al paciente si ha tenido mo- que depende naturalmente del tipo de proble-
lestias psíquicas en el pasado, y si éstas ase- ma que el paciente presente, de su edad, de su
mejaban en alguna manera a las presentes. capacidad de recordar o de la existencia de o-
Con relativa frecuencia, episodios síntomati- tras fuentes de información, familiares o his-
cos tempranos han sido olvidados por los pa- torias clínicas anteriores. Algunos psiquiatras
cientes y familiares, o bien atribuidos a cir- cumplen con este capítulo muy someramente,
cunstancias estresantes, y no son menciona- como si su especialidad no tuviera nada que
dos a menos que se inquiera directamente. Al ver con el resto de las ciencias médicas. Sin
averiguar cómo desaparecieron las molestias embargo, las variaciones de salud tienen una
anteriores, si el paciente fue tratado, es conve- gran importancia para la evolución de la vida
niente preguntar directamente cuál fue la in- psíquica, no solamente por su posible influen-
formación o explicación que recibió, así como cia en el funcionamiento cerebral, sino tam-
cuál fue su relación con el médico tratante. En bién, y sobre todo, porque episodios de enfer-
ocasiones, promesas y esperanzas insatisfe- medad coincidentes con ciertos períodos del
chas, así como pronosticaciones excesivamen- desarrollo pueden seriamente interferir con la
te lúgubres, predisponen al paciente a ocultar maduración psicológica y originar pautas de
o modificar partes de su relato, y pueden ser comportamiento inadecuadas.
causa de bloqueos y dificultades en la comu- La historia de los trastornos tempranos es
nicación con el psiquiatra. particularmente importante si el paciente está
en la infancia o adolescencia, incluyendo los
HISTORIA CLINICA ANTERIOR procesos morbosos sufridos por la madre du-
rante el embarazo, las características del par-
En primer lugar, y como continuación to, el peso al nacer y el tiempo de gestación.
insensible del apartado anterior, se procede a Debe también averiguarse si hubo alguna evi-
revisar la historia psiquiátrica, determinando a dencia de daño cerebral en el parto, si el niño
qué edad fue el paciente visto por primera vez necesitó administración de oxígeno, estancia
por un trastorno psiquiátrico, que tratamientos en incubadora, o si existió alguna otra condi-
recibió y por qué condición diagnóstica, en ción patológica o anormal en la primera infan-
qué medio fue tratado (ambulatorio, ingresa- cia.
do, hospitalización parcial), la frecuencia y Al inquirir sobre las enfermedades y opera-
duración de los episodios «morbosos», y el ciones sufridas desde la infancia, debemos
intervalo máximo de salud entre dos episo- tratar de precisar la edad aproximada en que
dios. La revisión de la historia médico-quirúr- acaecieron, y la reacción que suscitaron en el
gica debe incluir el consumo de medicamen- paciente y en su entorno (familia, escuela,
tos hechos por el paciente, en qué cantidad, grupo de amigos, etc.). Particular atención ha
con qué pauta, etc., así como el uso de sustan- de prestarse a trastornos crónicos y enferme-
cias psicotropas. Resulta fácil inquirir sobre el dades largas o que requirieron convalecencia
consumo de drogas intercaladamente con las prolongada, por la notable influencia que pue-
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modo de vida, sino también su particular rela- espontáneamente por el paciente, deben ser
ción con el paciente, observando sus gestos, inquiridos.
expresión, tono de voz, etc., según nos habla
de unos y otros. Por supuesto, que en ocasio- Desarrollo
nes en que otras personas han desempañado En cada edad hay una serie de tareas a
una influencia notable en el desarrollo del efectuar y dificultades a superar, y fracasos en
paciente, por ejemplo, abuelos, tíos, hermanos ciertas fases de la vida pueden ser arrastrados
mayores, etc., los mismos datos deben obte- hasta mucho más tarde, originando síntomas
nerse de esas personas. Cuando el paciente no que, en un análisis superficial, parecen total-
ha sido criado con su familia de origen, es im- mente desconectados de esos hechos tempra-
portante saber a qué edad se produjo la sepa- nos. Veremos por orden cronológico estos as-
ración, y por qué. En estos casos, lo mismo pectos:
que cuando ha habido pérdida de un progeni- a) Nacimiento e infancia: Puede ser impor-
tor por muerte o separación de los cónyuges, tante, sobre todo si el paciente es joven, saber
puede ser interesante obtener las fantasías del si el parto fue normal, o por el contrario, difí-
paciente sobre cómo hubiera sido su vida sin cil o prematuro, así como el estado de salud y
estos hechos. edad de la madre y demás circunstancias del
Una vez comprendida la particular cultura nacimiento. De particular interés son las ideas
de la familia de origen, puede inquirirse sobre del paciente sobre la actitud de deseo o recha-
la familia actual, tratando de averiguar el mis- zo con que los padres esperaban su llegada.
mo tipo de variables, la relación del paciente Esta fase de la historia puede ser un buen mo-
con su cónyuge, con sus hijos, etc. Según la mento para preguntar por la memoria más
edad y la problemática del paciente puede temprana del paciente, generalmente recuer-
variar este orden, y no es extraño que se inter- dos de la edad infantil. No es infrecuente que
calen en su discurso reminiscencias de su fa- ya en la primera infancia el niño forme una
milia de origen y descripciones de la actual. idea, o decisión, de cómo ha de ser su vida.
Cuando esto ocurre, es una buena oportunidad En ocasiones, los cuentos predilectos en esta
para notar las identificaciones que tienen lu- etapa de la vida pueden dar una clave para en-
gar, por ejemplo, entre el paciente y uno de tender aspectos del desarrollo posterior. Tam-
sus padres, o con uno de sus hijos, o del cón- bién debe inquirirse sobre la existencia de
yuge con uno de los padres, etc. Este tipo de rasgos neuróticos infantiles: rabietas, dificul-
identificaciones es particularmente útil para tad con la comida, terrores nocturnos, timidez
entender las posibles desavenencias o dificul- exagerada con extraños, miedo exagerado a la
tades que puedan presentarse en la familia oscuridad, animales, tormentas...; rasgos de
actual. crueldad con animales u otros niños; enuresis
o encopresis, entre otros.
b) Edad escolar: Esta es una etapa impor-
HISTORIA PERSONAL
tante para la adaptación al mundo extrafami-
Esta es, propiamente, la biografía del pa- liar, a la escuela. Es importante buscar evi-
ciente, tomada no solamente desde el punto dencia posible de absentismo escolar o de fo-
de vista actual, sino también y sobre todo, bia a la escuela, averiguar las pautas de rela-
desde el punto de vista de su vivencia íntima ción con maestros y compañeros. ¿Algún
frente a los hechos. Es difícil dar una guía maestro o compañero es recordado de manera
para esta parte de la entrevista, pero podemos especial? ¿Había, o no, facilidad para trabar
establecer, por motivos didácticos, una serie amistades? ¿Se burlaban de él los compañe-
de divisiones, en las que indicaremos aquellos ros? ¿Se sintió en alguna ocasión humillado o
aspectos importantes que, si no se mencionan castigado injustamente? Eran los castigos fre-
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cuentes o no? ¿Por qué razones? ¿Hay historia ¿Por qué? (falta de medios, fracasos repetidos
de hurtos, piromanía, tendencia a mentir...? en los exámenes, oposición de los padres,
c) Adolescencia: De esta fase, en que lo etc.). Actitud de los progenitores y del pa-
fundamental es la formación de la propia ciente ante sus estudios. Razones para inte-
identidad, en contradicción con la identidad rrumpir los estudios, y sentimientos al respec-
paternal, es importante conocer las pautas de to.
socialización, relaciones con la familia (¿hubo
una rebeldía excesiva, o por el contrario una Trabajo
sumisión exagerada?), y los posibles cambios Edad al primer empleo. Cambios de traba-
de actitud y personalidad. Al inquirir sobre las jo, y por qué motivos (despido, promoción,
pautas de socialización, debemos buscar el etc.). Sentimientos y actitudes frente a los di-
grado de actividad y participación en los di- versos empleos. Grado de satisfacción en el
versos grupos, el papel desempeñado (de lí- trabajo. Relación con superiores y compañe-
der, seguidor, payaso, chivo expiatorio...) así ros. Actitud general frente a la autoridad, y
como una idea de sus primeros amoríos, pe- habilidad para desempeñar puestos de autori-
leas, enemistades, planes y proyectos... Es im- dad y responsabilidad.
portante saber asimismo si hubo o no uso de ¿Cuáles son sus aspiraciones laborales en
drogas, y cuál era la actitud frente a ellas y la actualidad? ¿Han sido siempre las mismas?
otros tóxicos. ¿Qué le gustaría ser o hacer? ¿Lleva buen Ca-
d) Edad adulta: A esta fase pertenece el de- mino de conseguirlo? Finalmente, ¿hasta qué
sarrollo de estudios superiores, la entrada en punto su empleo actual y sus aspiraciones pa-
el mundo laboral y la formación de la familia. recen estar en armonía con sus aptitudes y
La eficacia y satisfacción en el trabajo es un personalidad?
importante índice de la adaptación a la vida
adulta, así como la adaptación y satisfacción Sexualidad
matrimonial. Por su importancia, la historia
académica, laboral y sexual se considera en Desarrollo de sus conocimientos y actitu-
epígrafes aparte. des frente a la sexualidad. Etapas de desarro-
e) Vejez: Adaptación a la llamada «tercera llo físico (Menarquia...). Primeras experien-
edad». ¿Ha habido disminución de sus capaci- cias sexuales, edad y circunstancias. Descu-
dades? ¿De cuales? ¿Cómo reacciona ante brimiento de la masturbación, a qué edad, por
ello? Averiguar su reacción frente a las pér- qué medios. Pautas de masturbación, y reac-
didas propias de la edad, económicas, de po- ción frente a ello (ocasional, diaria... culpabi-
sición, casamiento de los hijos, retiro, viudez, lizadora, aliviadora de tensión...).
fallecimiento de amigos y familiares... ¿Es la Historia de las relaciones sexuales. Tipo de
reacción de duelo exagerada, o por el contra- relaciones (promiscuas, sostenidas, exclusi-
rio, aparentemente inexistente? vas, etc.). ¿Ha habido algún episodio de
violencia sexual? Grado de adecuación sexual
(impotencia, frigidez, etc.). ¿Ha habido algu-
Educación
na manifestación homosexual, u otro rasgo de
¿Dónde se realizó? Tipo de escuela de perversión sexual? (fetichismo, etc.), ¿cuál es
educación básica y media. ¿Hubo cambios de la reacción frente a ello? (de vergüenza, pro-
escuela? ¿Por qué? ¿Hubo períodos de régi- testa, etc.).
men interno? ¿Por qué motivo? Grado alcan- En esta parte de la historia es importante
zado (bachillerato, universidad, etc.). Edad de poder llegar a hacerse una idea si la sexuali-
terminación de los estudios. Si había aspira- dad se ejerce por si misma, por el placer di-
ciones académicas, ¿fueron satisfechas o no? recto que produce, o se utiliza como escape o
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cia a modificar su historia para ajustarla a lo no, sin los altibajos y cambios de emoción
que parecen ser las expectativas del psiquia- que son habituales en un sujeto normal, en es-
tra. pecial cuando habla de temas de gran impor-
Además de los movimientos anormales e tancia personal. Por el contrario, la labilidad
idiosincrásicos, ha de observarse el grado ge- afectiva consiste en el cambio frecuente, re-
neral de motilidad, así como su posible varia- pentino, y, en ocasiones, exagerado de un es-
bilidad durante la entrevista. Así, un paciente tado afectivo a otro. En la exploración de un
inmóvil puede repentinamente desarrollar una afecto depresivo, es importante evaluar la res-
gran actividad, gesticulando, y recorriendo la puesta del paciente a juegos de palabras, bro-
habitación al tratar sobre determinado tópico. mas o chistes, introducidos en la entrevista de
En cuanto al lenguaje, se observará si el manera casual, y sin precisar que se trata de
paciente habla demasiado lento o demasiado un test. Similarmente, en la exploración del
rápido, demasiado alto o demasiado bajo, en afecto angustioso se tratará de ver la respuesta
tono de voz monótono, o discordante, y si afectiva del paciente a los intentos de calmar-
existen variaciones de éstas características a le, sin cambiar de tópico; a los cambios de
lo largo de la entrevista. En ocasiones, puede tópico; y a la reintroducción de un tema que
tener dificultad en encontrar palabras, o pre- sabemos ansiógeno para él. Todo a lo largo de
sentar defectos característicos, tales como tar- la entrevista, tratará de obtenerse una valora-
tamudez, pronunciación indistinta, etc. Cuan- ción del grado de comunicación afectiva o
do hay sospecha de accidentes cerebrovascu- empatía que es posible establecer con el pa-
lares, tumores cerebrales, traumas u otras le- ciente. En caso de que el grado de empatía se
siones, es preciso realizar una investigación considere pobre, el entrevistador debe realizar
detallada del lenguaje, ya que con frecuencia un esfuerzo para identificar si el defecto radi-
las posibles anormalidades no son obviamente ca en el paciente, como es el caso de ciertos
aparentes en un examen superficial. Las prue- trastornos narcisísticos del carácter y ciertas
bas clínicas para las afasias, apraxias y agno- esquizofrenias, o en su propia dificultad para
sias son descritas en la sección correspon- relacionarse con determinados rasgos caracte-
diente. riológicos o formas morbosas.
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grupo, por ejemplo un perro y un caballo (que mal. Hay que distinguir esta sensación del
son animales) o una mesa y un armario (que aburrimiento o desinterés inducido por el dis-
son muebles). Respuestas tales como «tienen curso reiterativo y minucioso del obsesivo,
cuatro patas» o «que son de madera» revelan perdido en detalles irrelevantes que fatigan la
una capacidad de abstracción insuficiente. atención, o de la exasperación inducida por el
Otros rasgos de inteligencia pueden valorarse paciente circunstancial, que relata una suce-
por la rapidez con que el paciente comprende sión incansable de sucesos y circunstancias,
nuestras indicaciones, su comportamiento ge- sin jamás llegar a ninguna conclusión. Siem-
neral durante la consulta, etc. Es importante pre que se presenten éstas alteraciones, es
tener en cuenta que un grado extremo de an- conveniente hacer notar con delicadeza al
siedad puede inhibir de manera significativa paciente nuestra dificultad en seguir el curso
las capacidades intelectuales. de su pensamiento, tratando de ayudarle a
superar esta barrera en la comunicación.
ASPECTOS FORMALES DEL En grados más severos de desorganización,
PENSAMIENTO la falta de asociación lógica entre las frases
resulta evidente, así como la desestructura-
Se valoran principalmente a partir del len- ción gramatical interna de las mismas. En
guaje, del que debemos anotar algunos ejem- ocasiones, el trastorno cualitativo del pensa-
plos textuales para ilustrar nuestras inferen- miento se manifiesta por una interrupción
cias sobre los procesos mentales subyacentes. brusca en el transcurso del mismo, adoptando
Observamos en primer lugar la riqueza y es- el paciente una expresión ausente, y reanu-
pontaneidad del lenguaje, su grado de cohe- dando su discurso en el mismo punto en que
rencia o incoherencia, y hasta qué punto re- lo terminó o en otro completamente diferente,
sulta apropiado y eficiente para transmitir segundos más tarde. Este bloqueo del pensa-
ideas. Entre los trastornos cuantitativos del miento, que, si es genuino, parece ser patog-
pensamiento, tenemos la aceleración de su nomónico de la esquizofrenia, no debe con-
curso, que puede llegar a manifestarse en ver- fundirse con una ausencia epiléptica, ni con el
borrea, acompañada o no de agitación psico- «perder el hilo» característico de ciertos esta-
motriz. El grado máximo de aceleración con- dos neuróticos, o de situaciones de gran fatiga
duce a la llamada fuga de ideas, en las que o ansiedad. Otras características formales del
éstas se agolpan y continúan de manera a ve- pensamiento que deben explorarse es la capa-
ces irrelevante, sin objetivo fijo, pero mante- cidad de cambiar de tópico de manera fluida.
niendo la asociación lógica entre sí. De signo En un extremo podemos encontrar el pensa-
contrario es la inhibición o retraso del curso miento rígido, in capaz de aceptar ninguna
del pensamiento, con pobreza de asociacio- idea nueva o diferente de las suyas, ni com-
nes, que puede llegar hasta el estupor ideati- prender líneas de asociación mental que no
vo. Los aspectos cualitativos del pensamiento sean las propias. Nuestras intervenciones a lo
se estudian a lo largo de la entrevista, en bus- largo de la entrevista nos dan sobrada ocasión
ca de posibles rasgos de desorganización. En de evaluar este rasgo, así como el aspecto
su grado más leve, podemos encontrarnos con contrario de excesiva plasticidad del pensa-
frases bien construidas y dotadas de significa- miento, característica de sujetos altamente
do, pero que guardan poca relación unas con sugestionables, que con gran facilidad adop-
otras. Este trastorno ligero de la asociación tan los pensamientos de los demás como pro-
ideativa puede pasar desapercibido con facili- pios. En una entrevista cerrada, de tipo poli-
dad, y el entrevistador se encuentra con la ex- cial, con frecuentes preguntas en las que cla-
traña sensación de no entender a un paciente ramente se insinúa un síntoma, éstos últimos
que se expresa de manera en apariencia nor- pacientes tienden a dar respuestas falsamente
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ciente confabula (se inventa respuestas) o no. micas complejas, pero carece de la conscien-
Preguntas de cultura o conocimiento general cia afectiva de la misma. Pueden establecerse
revelan no solamente el grado de información tres grados de comprensión de la propia psi-
del paciente, sino también el estado de su me- copatologia, siendo el primero la percepción
moria, si inquirimos sobre circunstancias de de que algo no va bien y que puede ser nece-
las que estamos casi seguros ha conocido en sario un tratamiento; el segundo, la sensación
algún momento. (Por ejemplo, nombre del de que los trastornos que se padecen son de
Rey o del Presidente de su país, fecha de la tipo psíquico (cuando lo son); y el tercero en
guerra civil, u otra fecha igualmente significa- el que el paciente puede dar una formulación
tiva, etc.). relativamente acertada de sus procesos psico-
patológicos y alteraciones psicodinámicas.
JUICIO CRITICO
Es difícil evaluar en una corta entrevista FORMULACION PSICODINAMICA
ésta variable. La mejor información se obtiene
A lo largo de entrevista es posible
de la observación directa del comportamiento
identificar, de manera más o menos evidente,
del paciente en diversas circunstancias; sin
las principales áreas de conflicto en la vida
embargo, podemos establecer una valoración
psíquica del paciente, así como su preferencia
provisional según el realismo de sus planes
por determinados mecanismos inconscientes
para el futuro, su actuación reciente con su
de defensa. Así, de datos de la historia y del
familia, compañeros, etc., y mediante su res-
comportamiento con el entrevistador, se
puesta a problemas teóricos de comporta-
puede en ocasiones concluir que el conflicto
miento social (por ejemplo, ¿qué haría si se
principal se sitúa en el área de competitividad
encuentra en la calle una carta con la direc-
con la autoridad, o en la de dependencia y
ción escrita y un sello puesto?).
temor al abandono, o en la de culpa acerca de
deseos sexuales prohibidos, etc. Las defensas
COMPRENSION DE SU ENFERMEDAD. características del paciente (emocionalismo,
INSIGHT paso al acto, formación reactiva, evitación
La capacidad de introspección y compren- fóbica, ritualización obsesiva, retraimiento de
sión de los propios problemas psicopatológi- la realidad y empleo de la fantasía, conversión
cos es muy variable de unos pacientes a otros. y somatización, etc.) pueden también
Puede también distinguirse entre el llamado fácilmente inferirse durante la entrevista.
insight emocional, en el que el paciente real- De particular importancia para el
mente siente que algo va mal dentro de él, y el pronóstico y tratamiento psicoterapéutico, es
llamado insight intelectual, en que el paciente la evaluación de las funciones del yo. Sharp y
conoce racionalmente detalles acerca de su Bellak (1978) proponen un esquema, que por
enfermedad, incluso formulaciones psicodiná- su interés, resumimos a continuación:
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Anamnesis y exploración del enfermo psiquiátrico
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Anamnesis y exploración del enfermo psiquiátrico En: Manual de Psiquiatría
Eds.: J. L. González de Rivera, A. Vela, J. Arana. Editorial: Karpos, Madrid, 1980
ORIENTACION
1. Nombre: ( )
2. Edad: ( )
3. Hora: ( )
4. Día de la semana: ( )
5. Día del mes: ( )
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6. Mes: ( )
7. Ano: ( )
8. Estación: ( )
9. Tipo de lugar en que está (hosp. etc.): ( )
10. Nombre del lugar: ( )
11. Dirección - Calle: ( )
12. o Ciudad: ( )
13. Piso o servicio en que está: ( )
14. Reconocimiento de dos personas (enfermeras, médicos, familiar, etc.): (2p.) ( )
Total (máximo 15) ( )
MEMORIA
ATENCIÓN Y CONCENTRACIÓN
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Afecto
Comportamiento
5. Rostro inexpresivo.
6. Tono de voz monótono.
7. Introvertido, evitando el contacto social.
8. Falta de atractivos sociales (mal vestido, sucio, mal educado).
9. Dificultad en provocar una respuesta emocional.
10. Falta de espontaneidad.
11. Risa tonta y sin causa.
12. Indiferente al ambiente (médicos, visitantes, otros pacientes, etc.).
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Anamnesis y exploración del enfermo psiquiátrico En: Manual de Psiquiatría
Eds.: J. L. González de Rivera, A. Vela, J. Arana. Editorial: Karpos, Madrid, 1980
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