ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

INTRA NATAL CARE PADA NY. R DENGAN GEMELI

DI BANGSAL BOUGENVILLE I RSUD AMBARAWA

DISUSUN OLEH
ANIES SYIFA UMMATIN
P1337420918012

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUFI PROFESI NERS
2018/2019
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan kasus oleh Anies Syifa Ummatin, NIM. P1337420918012, dengan judul
“Asuhan Keperawatan Maternitas Intra Natal Care Pada Ny.R dengan Gemeli Di Bangsal
Bougenville I RSUD Ambarawa” ini telah disahkan pada tanggal 18 September 2018.

CI / Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

(…………………….) (……………………)
I. PENGKAJIAN
A. DATA UMUM BIOGRAFI
Pengkajian awal dilakukan pukul tanggal 12 Sptember 2018 pukul 02.30 WIB
1. No. Registrasi : 1549**
2. Tanggal Masuk : 12 september 2018
3. Nama Ibu : Ny. R
4. Umur : 25
5. Pendidikan : SMA
6. Agama : Islam
7. Suku : Jawa
8. Pekerjaan :-
9. Nama Suami : Tn. A
10. Umur : 28
11. Pendidikan : SMA
12. Pekerjaan : Swasta
13. Alamat : Namar RT 2/7, Lemahireng, Bawen, Semarang
B. DATA UMUM KESEHATAN
1. Tinggi badan 150 cm, berat badan 60 kg, BB sebelum hamil 50 kg
2. Masalah kesehatan yang dialami selama hamil : tidak ada
3. Obat-obatan yang dgunakan selama hamil : tidak ada
4. Jenis alergi yang pernah dialami : tidak ada
5. Diet khusus yang dijalani terkait budaya : tidak ada
6. Frekuensi BAK 5-6 kali sehari, tidak ada masalah BAK, warna kekuningan, bau
khas. Frekuensi BAB 1x sehari konsistensi lembek, warna kuning kecoklatan,
bau khas, tidak ada masalah BAB
7. Tidur kurang lebih 8-9 jam perhari, tidak mengalami kesulitan tidur, bangun
tidur merasa segar.
C. DATA UMUM OBSTETRIK
1. Kehamilan sekarang direncanakan
2. Status obstetrti : G2P1A0 usia kehamilan H40+ 4 minggu, janin ganda
3. HPHT : 1 Desember 2017
4. HPL : 8 Oktober 2018
5. Jumlah anak dirumah
 No Jenis kelamin Cara Lahir BB lahir Keadaan Umur
saat ini
1 Perempuan Normal 2,6 gram Sehat 5 tahun
2 Hamil saat ini
6. Mengikuti kelas prenatal : Ya
7. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : 8 kali
8. Nasihat ANC yang diberikan : makan makanan bergizi, minum tabet Fe secara
rutin.
9. Masalah kehamilan sekarang : tidak ada
10. Riwayat penggunaan KB : injeksi 3 bulanan
11. Makanan bayi pada anak sebelumnya : ASI ekslusif
12. Setelah anak lahir siapa yang diharapkan dapat membantu : suami dan anak
13. Masalah persalinan yang lalu : tidak ada
D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
1. Alasan masuk RS
Pasien mengeluh merasakan perut kenceng-kenceng sejak 6 jam sebelum masuk
rumah sakit (puul 19.00), kenceng-kenceng dirasa makin kuat dan durasi makin
panjang, ketuban belum pecah, pasien tidak mual, muntah, demam.
2. Mulai kontraksi sejak tanggal :11 September 2018 pukul 19.00
3. Waktu mengeluarkan lendir : 00.30 WIB
4. Keadaan kontraksi : 5x/10 menit durasi 40 detik
5. DJJ : terdengar 1 denyut jantung 145x/menit
E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kenaikan BB selama hamil : 10 kg
2. Tanda-tanda vital
TD : 150/100 mmHg
N: 90x/menit
R: 24x/menit
S : 372C
3. Kepala : mesochepal, tidak ada lesi, rambut hitam tidak rontok, bersih
4. Mata : simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor,
ada reflek terhadap cahaya
5. Hidung : simetris, tidak ada sekret berlrbih, tidak ada polip, terpasang O2
binasal 3 lpm
6. Mulut : tidak sianosis, tidak ada stomatisis, tidak ada gigi palsu/tanggal, lidah
bersih, mukosa bibir lembab
7. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada peningkatan JVP,
tidak ada lesi
8. Payudara : puting menonjol, areola menghitam, belum keluar ASI bila dipencet
9. Jantung : I : ictus cordis terligat di ic 4,5
Pa: ictus cordis teraba di ic 4,5
Pe : pekak
A : BJ I, II murni reguler
10. Paru-paru : I : simetris antara perkembangan dada kanan-kiri
P : vocal fremitus teraba kanan-kiri
P : sonor
A : vesikuler
11. Abdomen :
a. Tinggi TFU : 35 cm
b. Kandung Kemih : kosong
c. Fungsi Pencernaan : BU: 13x/menit
d. Masalah Khusus : tidak ada
12. Pemeriksaan Leopold
a. Leopold I : janin 1 dan 2 melenting
b. Leopold II : janin 1 puka, janin 2 puki
c. Leopold III : bulat, keras, melenting
d. Leopold IV : sudah masuk PAP
Kesimpulan : letak bayi membujur, punggung sebelah kanan,
presentasi kepala DJJ janin 1 145x/menit, janin 2 tidak ditemukan,
kontraksi 5x10 menit durasi 40 detik
13. Ekstremitas Bawah
Simetris, gerakan aktif, jumlah jari kanan kiri 5, terdapat edema pada punggung
kaki, tidak ada varices, kuku bersih, warna merah muda, tidak ada kelainan,
tidak ada kekakuan sendi
14. Pemeriksaan VT pertama pukul 01.00, porsio lunak, pembukaan 5, penurunan
kepala hodge I, ketuban utuh, lendir dan darah belum keluar. Pemeriksaan VT
 selanjutnya dilakukan pukul pada jam 02.30 WIB Vulva-vagina: perinemum
menonjol anus membuka, porsio lunak, pembukaan 9 cm, ketuban utuh, tidak
berbau.
F. KESIMPULAN PEMERIKSAAN KESELURUHAN
Ny. R dengan G2P1A0 hamil aterm dengan letak janin membujur, punggung janin di
sebelah kanan, presentasi kepala, sudah masuk PAP, jumlah janin ganda, kondisi
janin 1 hidup, kondisi janin 2 mati dengan taksiran berat janin 4650 gram dengan
usia kehamilan H40+ 4 minggu, pembukaan 9 cm, selaput ketuban utuh dan
menonjol, penyusupan kepala posistif, posisi presentas kepala, kepala masuk hodge
1, inpartu kala satu fase aktif bayi diperkirakan lahir pukul 03.00 WIB
G. DATA PSIKOSOSIAL
a. Penghasilan keluarga setiap bulan : Rp. 1 500.000
b. Perasaan ibu pada kehamilan ini : cemas
c. Perasaan suami pada kehamilan ini : cemas
d. Perasaan jika jenis kelamin tidak sesuai harapan : tidak apa-apa
II. LAPORAN PERSALINAN
A. Pengkajian Awal
1. Tanggal 12 September jam 02.30 WIB.
2. Tanda-tanda vital
5TD : 150/100 mmHg
N: 90x/menit
R: 24x/menit
S : 372C
3. Pemeriksaan palpasi abdomen: Perut terasa masih tegang dan kencang.
4. Klisma : tidak
5. Pengeluaran pervaginam : terdapat pengeluran pervaginam bewarna merah
±150cc.
6. Kontraksi uterus : frekuensi 3x/ 10 menit, durasi 40 detik.
7. DJJ : Janin 145x/ menit, janin 2 tidak ditemukan
8. Status janin 1 : hidup, presentasi kepala.
Status janin 2 : mati, presentasi kepala
B. Kala Persalinan
1. Kala I
a. Mulai persalinan tanggal 12 September 2018, jam 02.30 WIB
 b. Tanda dan gejala : ibu mengtakan perut kenceng-kenceng nyeri
menjalar ke bagian belakang dan keluar cairan lendir dari jalan
lahirnya. Tampak pengeluaran ledir bercampur darah,
pemeriksaan VT di dapatkan pembukaan 9 cm.
c. Tanda-tanda vital : TD : 150/100 mmHg, N : 90x/menit, S : 372
C, RR : 24x/menit.
d. Lama Kala : 1 jam.
e. Keadaan psiko sosial : Ibu mengatakan perutnya kenceng-
kenceng nyeri sekali. Ibu nampak cemas dan menahan
kesakitan saat timbulnya his.
f. Tindakan kala I yang dilakukan
1) Pengkajian
2) Pemeriksaan keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu
3) Pemeriksaan kontraksi uterus
4) Pemeriksaan Dalam (VT)
5) Pemantauan Pengeluaran Pervaginam (PPV)
6) Pemantauan melalui Partograf
g. Pengobatan yang diberikan : tidak diberikan obat-obatan
h. Observasi pada kala I
N Tgl jam His DJJ Pembukaa TTV
o n
1 12/9/201 3x10 145x/meni 5 cm TD :
8 menit t 150/100
Durasi 40 mmHg,
detik Nadi
92x/menit
, R :
24x/menit
2 12/9/18 5x/10meni 145x/ 9 cm TD : 150/
02.30 t menit 100
Durasi 40 mmHg,
detik Nadi :
90x/
 menit, S :
372C,RR :
24x/menit
.

3 12/9/18 5x/10menit 146x/meni 10 cm TD : 160/

03.00 Durasi 45 t 100
detik mmHg, N
:
92x/menit
, S : 372C,
RR : 24x/
menit

2. Kala II
a. Kala II mulai
Tanggal 12/9/2018 jam 03.00
b. Lama Kala II : 25 menit
c. Tanda dan gejala kala II
1) His 5x/10 menit
2) Ibu mengtakan ingin mengedan terus
3) Perinium tampak meononjol, anus dan vagina tampak
membuka
4) Bagian terbawah janin turun sampai dasar panggul
d. Keadaan psiko social
Ibu memiliki tenaga mengejan. Ibu mampak tidak putus asa
untuk mengejan mengeluarkan bayi.
e. Tindakan
1) Membantu menyiapkan persalinan, alat dan obat-obatan
2) Memposisikan litotomi
3) Membantu persalinan : memotivasi ibu, megajari
mengejan dengan cara jika his timbul mengejan dengan
 cara kepala diangkat dan melihat ke arah perut tidak
boleh berteriak.
4) Bayi 1 lahir hidup jam 03.25 BB : 2350 gr PB: 50 cm
LK/LD: 30/28 cm.
5) Bayi 2 lahir mati 03.30 : BB: 2300 gr, PB: 48 cm
3. Kala III
a. Tanda dan gejala : fundus uteri berkontraksi kuat, perubahan
bentuk uterus dari cakram menjadi oval, tali pusat bertambah
panjang dengan majunya plasenta mendekati introitus, tali
pusat saat ditegangkan dan dilepaskan tidak tertarik kedalam
lagi.
b. Plasenta lahir pada jam 03.45 dengan cara spontan
c. Karakteristik plasenta : ukuran diameter 20 cm, panjang tali
pusat 60 cm
d. Perdarahan ±200cc
e. Tindakan kala III
1) Memantau tanda – tanda penurunan kesadaran atau
perubahan pernafasan
2) Memberitahu ke ibu jika telah ada tanda – tanda lepasnya
plasenta.
3) Memberikan injeksi oxytoxin 10 iu
4) Melakukan penegangan talu pusat terkendali
5) Melihat tanda-tanda pelepasan plasenta
6) Plasenta lahir spontan, dengan selaput dan kotiledon
lengkap.
7) Melakukan massage uterus
8) mengkaji nilai perdarahan setelah placenta lahir
9) Melakukan tindakan hecting

4. Kala IV
Mulai Kala IV pada jam 04.00
Tanda-tanda Vital : TD : 150/ 100 mmHg N : 86x/menit S : 36,50C RR
: 20x/menit.
 Keadaan uterus : kontraksi uterus keras, tinggi fundus uteri uterus 1 cm
dibawah pusar
Perdarahan : ±200cc
C. Catatan Bayi
1. Bayi 1 lahir hidup tanggal 12 September jam 2018 03.25
2. Bayi 2 lahir mati tanggal 12 September 2018 03.30
3. Cara lahir spontan.
4. Nilai APGAR : 6– 8 – 9
5. BBL bayi 1 : 2350 gram, PB: 50 cm, Lingkar Kepala : 30 cm, Lingkar
Dada: 28 cm.
BBL bayi 2 : 2300 gram, PB 48 cm, Lingkar Kepala 29 cm, Lingkar
Dada 26 cm
6. Anus berlubang
7. Perawatan tali pusat
8. Perawatan mata diberikan tetes mata Gentamycin sulfat
9. Memberikan injeksi IM vitamin K 1 mg

D. Asuhan Keperawatan Intranatal

1. KALA I
a. Analisa Data
Waktu
Symtom/ Signs Etiologi Problem Ttd
Tgl & Jam
12/9/2018 DS : Ibu mengatakan Kontraksi Nyeri akut
02.30 perut kencang- uterus,
kencang nyeri hipoksia
menjalar ke bagian jaringan uterus
pinggang belakang. dilatasi servik,
DO : tekanan bagian
Ibu tampak meringis presentasi
kesakitan terhadap
Tampak gelisah segmen bawah
Ibu berteriak rahim dan
kesakitan ketegangan
 Pengeluaran beberapa
pervaginam lendir ligamentum
bercampur darah.

b. Diagnosa Keperawatan dan Priotas Masalah

Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus, hipoksia jaringan
uterus dilatasi servik, tekanan bagian presentasi terhadap segmen
bawah rahim dan ketegangan beberapa ligamentum

c. Tujuan Rencana Tindakan

Waktu
Tujuan Keperawatan
Tanggal & Rencana Tindakan (NIC) Ttd
(NOC)
Jam
12/9/2018 Nyeri dapat dihilangkan 1. Kaji ketidaknyamana
02.350 atau diturunkan sampai melalui isyarat verbal
ambang batas adaptif dan perhatikan
dengan intervensi pengaruh budaya pada
keperawatan selam 1x15 respon nyeri.
menit dengan kriteria 2. Ajarkan teknik non
hasil : farmakologi rileksasi
 Klien dapat nafas dalam uuntuk
mengikuti semua mengatasi nyeri.
anjuran terkait 3. Bantu klien untuk
dengan proses mengatasi nyeri
persalinan dengan massage
 Klien tampak daerah punggung.
lebih tenang 4. Pantau kontraksi
 TTV dalam batas uterus meliputi
normal frekuensi, intensitas,
dan durasinya setiap
 30 menit
5. Kaji tampilan vagina,
tonjolan perineum,
hemoroid, dan
lakukan periksa dalam
untuk menentukan
pembukaan, kondisi
ketuban, posisi
presentasi dan
penurunan kepala
terhadap jalan lahir.

d. Pelaksanaan Tindakan dan Evaluasi

Waktu
No
Tanggal & Implementasi Respon Ttd
Dx
Jam
12/9/2018 1 Mengkaji ketidak DS : ibu mengatakan perut
02.40 nyamana melalui kenceng-kenceng nyeri
isyarat verbal dan menjalar ke pinggang
perhatikan pengaruh belakang.
budaya pada respon DO :
nyeri. P : nyeri saat kontraksi
Q : kenceng-kenceng
seperti di remas-remas
R : area abdomen
S:6
T : sering dalam 10 menit
3 – 5 x.
Ibu tampak meringis
kesakitan
Ibu tampak gelisah
Ibu berteriak kesakitan
Pengeluaran pervaginam
 lendir bercampur darah.
12/9/2018 1 Mengajarkan teknik DS : ibu mengatakan bisa
02.50 non farmakologi melakukan rileksasi nafas
rileksasi nafas dalam dalam sendiri, nyeri belum
uuntuk mengatasi nyeri. berkurang
DO :
Ibu tampak mampu
melakukan rileksasi nafas
dalam.
P : kontraksi uterus
Q : kenceng-kenceng
seperti di remas-remas
R : abdomen
S:6
T : nyeri hilang timbul
muncul 3-5x/10 menit
Ibu tampak lebih tenang
ketika his muncul

12/9/2018 1 Bantu klien untuk DS : ibu mengatakan lebih

02.55 mengatasi nyeri dengan nyaman
massage daerah DO : ibu tampak tenang
punggung.

02.55 1 Memantau kontraksi DS : ibu mengatakan

uterus meliputi perutnya sering kenceng-
frekuensi, intensitas, kenceng
dan durasinya setiap 30 DO :
menit His muncul 5x/ 10 menit
durasi 40 detik
02.55 1 Mengkaji tampilan DS : ibu mengatakan
vagina, tonjolan rasanya ingin mengejan
perineum, hemoroid, terus
 dan lakukan periksa DO : perineum tampak
dalam untuk tidak bengkak, keluar
menentukan lender bercampur darah
pembukaan, kondisi dari jalan lahir.
ketuban, posisi
presentasi dan
penurunan kepala
terhadap jalan lahir.
03.00 1 Mengkaji tampilan DS : ibu mengatakn
vagina, tonjolan rasanya ingin mengejan,
perineum, hemoroid, perutnya kenceng-kenceng
dan lakukan periksa terus
dalam untuk DO :
menentukan Pemeriksaan dalam
pembukaan, kondisi pembukaan lengkap
ketuban, posisi
presentasi dan
penurunan kepala
terhadap jalan lahir.

e. Evaluasi
Waktu
No
Tanggal & Diagnosa Evaluasi Ttd
Dx
Jam
12/9/2018 1 Nyeri akut berhubungan S : ibu mengatakan perut
03.00 dengan kontraksi kenceng-kenceng dan
uterus, hipoksia rasanya ingin mengejan
jaringan uterus dilatasi terus
servik, tekanan bagian O :
presentasi terhadap P : nyeri saat kontraksi
segmen bawah rahim Q : kenceng-kenceng
dan ketegangan seperti di remas-remas
beberapa ligamentum R : area abdomen
 S:6
T : sering dalam 10
menit 3-5x.
Ibu tampak meringis
kesakitan
Ibu tampak gelisah
Ibu berteriak kesakitan
Pengeluaran pervaginam
lendir bercampur darah.
Pemeriksaan VT :
pembukaan lengkap
A : masalah teratasi
P : lanjutkan intervensi
kala II

2. KALA II
a. Analisa Data
Waktu
Symtom/ Signs Problem Ttd
Tgl & Jam
12/9/2018 DS : Ibu berterik tidak tahan Resiko trauma jalan lahir
03.00 lagi ingin mengejan terus. (rupture perinium)
DO : berhubungan dengan
Ibu tampak meringis kesakitan tekanan bagian presentasi
Ibu tampak mengejan terus terhadap perineum atau
Ibu berteriak kesakitan gerakan defleksi kepala
Kontraksiuterus His 5x/ 10 atau regangan jaringan
menit durasi 45 detik perineum maksimal akibat
Pengeluaran pervaginam lendir udema.
bercampur darah.

b. Diagnosa Keperawatan
 Resiko trauma jalan lahir (rupture perinium) berhubungan dengan
tekanan bagian presentasi terhadap perineum atau gerakan defleksi
kepala atau regangan jaringan perineum maksimal akibat udema.
c. Rencana Tindakan
Waktu
Tujuan Keperawatan
Tanggal & Rencana Tindakan (NIC) Ttd
(NOC)
Jam
12/9/2017 Ruptur perineum dapat 1. Atur posisi ibu sesuai
03.30 dihindari dengan dengan kenyamanan
intervensi keperawatan ibu dengan prinsip
1x15 menit dengan membantu kelancaran
kriteria hasil : proses persalinan kala
 Bayi lahir II.
pervaginam 2. Gunakan APD
 Perineum utuh lengkap
atau laserasi 3. Ajarkan ibu cara
grade I atau mengejan yang benar
rupture akibat secara berulang-ulang
episiotiomi 4. Beri ibu motivasi
 Tidak ada untuk mengejan
perdarahan yang 5. Tahan perineum
bersumber dari dengan tangan kanan
jalan lahir dan atur defleksi

 TTV dalam kepala dengan tangan

rentang normal kiri.

d. Pelaksanaan tindakan dan Evaluasi

Waktu
No
Tanggal & Implementasi Respon Ttd
Dx
Jam
12/9/2018 1 1. Atur posisi ibu DS : -
03.00 sesuai dengan DO :
kenyamanan ibu Bayi lahir pervaginam
 dengan prinsip Dilakukan episiotomi,
membantu laserasi perineum grade 2
kelancaran proses Tidak ada perdarahan
persalinan kala II. abnormal yang bersumber
2. Gunakan celemek dari jalan lahir
dan sarung tangan
3. Ajarkan ibu cara
mengejan yang
benar secara
berulang-ulang
4. Beri ibu motivasi
Tahan perineum
dengan tangan kanan
dan atur defleksi
kepala dengan tangan
kiri.

e. Evaluasi
Waktu
No
Tanggal & Diagnosa Evaluasi Ttd
Dx
Jam
12/9/2018 1 Resiko trauma jalan S : -
03.00 lahir (rupture O :
perinium) Bayi lahir pervaginam
berhubungan dengan Terdapat luka episiotomi
tekanan bagian grade 2
presentasi terhadap Tidak ada perdarahan yang
perineum atau bersumber dari jalan lahir
gerakan defleksi TD : 150/ 100 mmHg
kepala atau regangan N : 90x/ menit
jaringan perineum S : 372C
maksimal akibat RR : 24x/ menit
udema. A : masalah teratasi
 P : lanjutkan intervensi
kala III

6. KALA III
a. Analisa data
No Tgl/Jam Symtom / Sign Etiologi Problem TTD
1. 12/9/2018 DS: - Lepasnya plasenta Resiko
03.40 - Ibu mengatakan dari insersinya perdarahan
perutnya terasa mulas - - Tertinggalnya
mulas sebagian jaringan
DO: plasenta
- Fundus uteri
berkontraksi kuat
- Perubahan bentuk
uterus dari cakram
menjadi oval bulat
sewaktu plasenta
bergerak ke segmen
bawah uterus
- Tali pusat saat
ditegangkan dan
dilepaskan tidak
tertarik kedalam lagi

b. Diagnosa keperawatan
Resiko terjadinya perdarahan berhubungan dengan lepasnya
plasenta dari insersinya
c. Rencana Tindakan
No. Tgl, Tujuan Keperawatan (NOC) Rencana Tindakan (NIC) TTD
Waktu
1. 12/9/2018 Setelah diberikan asuhan  Beri ibu posisi litotomi
03.30 keperawatan selama 15 menit  Lahirkan plasenta dengan
diharapkan tidak terjadi metode penegangan tali
 perdarahan pada kala III pusat terkendali
dengan kriteria hasil:  Tangkap plasenta setelah
1. Plasenta lahir lengkap nampak di vulva 2/3 bagian
dalam waktu kurang dari dengan kedua tangan dan
15 menit putar searah jarum jam
2. Kontraksi uterus baik tanpa melakukan ekstraksi.
3. Tanda – tanda vital ibu  Periksa keutuhan, insersi,
dalam rentang normal berat dan panjang tali pusat.
4. Perdarahan kurang lebih  Kaji perdarahan
<500 cc  Periksa kontraksi uterus
 Lakukan hecting
 Bersihkan ibu dari darah,
ganti pakaian dan
memaikaikan pembalut pada
ibu
 Ajarkan ibu cara melakukan
masase fundus uteri yang
benar
 Pantau tanda-tanda vital
kontraksi uterus, dan
pengeluaran pervaginam
setiap 15 menit pada jam
pertama dan 30 menit pada
jam kedua.

d. Implementasi
No. Tgl, Jam No. Implementasi Evaluasi Proses TTD
Dx
1. 12/9/2018 1  Memberi ibu posisi litotomi DS; ibu mengatakan
03.35 perutnya mulas –
mulas
O: posisi ibu dorsal
recumbent, fundus
uteri teraba kuat
 Melahirkan plasenta dengan S: ibu mengatakan
metode penegangan tali pusat ingin mengejan saat
terkendali kontraksi
 Menangkap plasenta setelah O:
nampak di vulva 2/3 bagian - saat terjadi
dengan kedua tangan dan kontraksi terlihat
putar searah jarum jam tanpa ibu langsung
melakukan ekstraksi. meneran
 Memeriksa keutuhan, insersi, - Plasenta lahir
berat dan panjang tali pusat. normal
 Mengkaji perdarahan - Plasenta lahir
 Memeriksa kontraksi uterus pukul 03.45WIB
 Melakukan hecting - Plasenta lahir
 Membersihkan ibu dari lengkap, ukuran
darah, ganti pakaian dan diameter 20 cm,
memaikaikan pembalut pada panjang tali pusat
ibu 50 cm
- Perdarahan kurang
lebih 100 cc
- Uterus 3 jari
dibawah pusat
- Hecting 5 jahitan
- Ibu telah di sibin
dan dipakaikan
pembalut

 Mengajarkan ibu cara DS: ibu mengatakan

 melakukan masase fundus telah paham dengan
uteri yang benar anjuran yang
diberikan
O: terlihat ibu telah
bisa melakukan
masase secara mandiri
 Pantau tanda-tanda vital TTV pukul 03.45
kontraksi uterus, dan TD: 150/100 mmHg,
pengeluaran pervaginam N: 86 x/m, RR: 20
setiap 15 menit pada jam x/menit
pertama dan 30 menit pada TTV pukul 04.15
jam kedua. TD : 140/90 mmHg
N : 84x/menit
RR : 20x/menit
S : 368 C

e. Evaluasi
Tgl, Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD
12/9/2018 Resiko terjadinya perdarahan DS : pasien mengatakan
04.15 berhubungan dengan elpasnya darah yang keluar dengan
plasenta dari insersinya banyak
DO : terlihat darah yang
keluar kurang lebih 100 cc
A : masalah teratasi.
P : Hentikan intervensi

7. KALA IV
a. Analisa data
Waktu
Tgl & Symtom/ Signs Etiologi Problem Ttd
Jam
12/9/2018 DS : Ibu mengatakan 1. Trauma Resiko terjadi
04.15 lemes. jalan lahir perdarahan dini
 DO : atau lanjut
Pengeluaran
pervaginam lochea
rubra darah, sisa-sisa
placenta.

b. Diagnosa Keperawatan
Resiko terjadi perdarah berhubungan dengan rauma jalan lahir.

c. Rencata tindakan
Waktu
Tujuan Keperawatan
Tanggal & Rencana Tindakan (NIC) Ttd
(NOC)
Jam
12/9/2018 Tidak terjadi perdarahan 1. Periksa adanya
04.15 post partum 1x120 laserasi atau
menit dengan kriteria rupture jalan lahir
hasil : 2. Periksa TTV setiap
 Maternal akan 15 menit pada 1
memerlukan jam pertama, 30
tidak lebih dari menit pada 1 jam
satu pembalut berikutnya
wanita dalam 3. Periksa kontraksi
satu jam uterus dan
 Ibu akan pengeluaran
berkemih dengan pervaginam setiap
spontan 15 menit pada 1
 TTV dalam jam pertama, 30
rentang normal menit pada 1 jam

 Kontraksi uterus berikutnya.

baik 4. Ajarkan cara

 Perdarahan melakukan masase

<500cc uterus
5. Segera susui bayi
 bila
memungkinkan
6. Bila laserasi grade
1 tidak perlu
dijahitt.

d. Implementasi
Waktu No.
Tanggal & Dx Implementasi Evaluasi Ttd
Jam
129/92018 1  Memeriksa adanya S : -
04.15 laserasi atau rupture O :
jalan lahir - terdapat luka
episiotomi
- TTV 15
menit
 Memeriksa TTV pertama
setiap 15 menit TD : 130/100
pada 1 jam pertama, mmHg
30 menit pada 1 jam N : 80x/menit
berikutnya RR: 20x/menit
S : 365 C
- TTV 30
menit
selanjutnya
TD : 130/90
mmHg
N: 80x/menit
R : 20x.menit
S : 365 C

 Memeriksa DS : Ibu
kontraksi uterus dan mengtakan mules
 pengeluaran DO : perut teraba
pervaginam setiap kencang
15 menit pada 1 jam
pertama, 30 menit
pada 1 jam
berikutnya.
 Mengajarkan cara DS : ibu
melakukan masase mengatakan bisa
uterus melakukan masase
uterus
DO : ibu tampak
mampu masase
uterus
 Mensegerakan bayi DS : ibu
disusui bila mengtakan air
memungkinkan susunya sudah
keluar
DO : ibu belum
mampu menyusui
bayinya
 Bila laserasi grade 1 S : -
tidak perlu dijahit. O : terdapat
jahitan pada luka
episiotomi

e. Evaluasi
Tgl, Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD
12/9/2018 Resiko terjadi perdarah DS : ibu mengatakan perutnya
04.30 berhubungan dengan inersia kadang masih mules, ibu
uteri hypotonic atau trauma mengatakan belum ganti
jalan lahir atau sisa-sisa pempersnya, dan darah yang keluar
plasenta. tidak terlalu banyak
DO :
Belum ganti pemper yang ke 2
Pempers tidak penuh dengan darah
Ibu dapat berkemih
TTV : TD : 130/ 90 mmHg, N :
80x/ menit, RR : 20x/menit, S : 365
C
A : masalah teratasi.
P : Hentikan intervensi