You are on page 1of 39

ANALISA AKAR MASAL

1 Kejadian yang akan dianalisa : Ny. L. D Umur 23 tahun G... P ... A ... Dengan Anemia, Tanggal ............ Jam ...... Di UPT Pu

2 Tim RCA
a. Ketua Tim : drg. Wawan Haryanto
b. Anggota : Mustawa, Amd. Keb (bidan), Uswatun Kh, Amd.Keb (bidan), Irwan P Amd (Analis), dr. Ind
c. Petugas Notulen : Catur Ari W, Amd. Kep

3 Tanggal Pelaksanaan RCA :

4 Pengumpulan data dan informasi


a. Observasi Langsung : Ny L. D G ... P ... A ...
b. Dokumen :
c. Wawancara : Pasien yang bersangkutan, Keluarga pasien, Bidan
d. Waktu Kejadian

pk. 08.30 pk. 08.40 pk. 08.45

Pasien mendaftar di Pasien mendapat Pasien menunggu di


Kejadian panggilan di loket
loket pendaftaran untuk di data ruang tunggu KIA

Pasien pertama kali


melakukan ANC
Informasi Tambahan Pasien tidak
memiliki kartu BPJS

Good Practice

Masalah Pelayanan

e. Staf yang terlibat dan waktu

Staf Pelaku
pk. 08.30 pk. 08.40 pk. 08.45
Petugas Pendaftaran
Dokter gigi
Perawat gigi
Apoteker
Dokter umum
Perawat
f. Identifikasi Masalah dalam Pengelolaan Pelayanan Pasien
Masalah
Pasien tidak di anamnesa secara lengkap. Kenapa baru pertama kaliANC pada TM 3, tida
Bidan tidak menggali resiko tinggi pada pasien Bidan tidak menanyakan riwayat penyakit yang
Bidan kurang merespon keluhan pasien Petugas menganggap keluhan biasa pada keha
Petugas tidak melakukan obserfasi setelah pemeriksaan Petugas langsung menyuruh ke ruang laborato
5 Analisis Sebab Masalah
a. Tehnik Mengapa
Masalah Penjelasa
Mengapa petugas tidak melakukan anamnesa secara lengkap? Karena masih banyak antrian bumil yang menu
Mengapa petugas belum terbiasa melakukan anamnesa secara Karena petugas tidak mengikuti SOP yang ada.
lengkap?
Mengapa petugas tidak mengikuti SOP yang ada ? Karena petugas merasa selama ini aman, tidak
Mengapa petugas tidak menggali resiko tinggi pada ibu ? Karena antrian pasien masih banyak
Mengapa petugas tidak merespon keluhan pasien dengan baik ? Karena antrian pasien masih banyak

Mengapa petugas tidak mengantar pasien ke ruang laboratorium ? Karena petugas tidak mengikuti SOP yang ada.

Mengapa petugas tidak mengikuti SOP yang ada ? Karena antrian pasien masih banyak

b. Analisis Penyimpangan

Prosedur yang Normal Prosedur yang dilakukan saat Insiden

Petugas memanggil pasien; Petugas memanggil pasien;

Petugas melakukan anamnesa secara menyeluruh; Petugas melakukan anamnesa secara menyeluruh;
Petugas menanyakan riwayat obstetri dan mencari Petugas tidak menanyakan riwayat obstetri
resiko

Petugas Konsul dokter dengan keluhan pasien Petugas konsul dokter tetapi tidak disertai keluhan pasien

Petugas harus merespon keluhan pasien Petugas tidak merespon keluhan pasien dengan baik
FAKTOR SARANA
METODE
Petugas mengantar pasien ke ruang laboratorium. Petugas tidak mengantar -pasien
- Penemuan kasus oleh Peralatanke ruang laboratorium
/ sarana
kader kurang lengkap
- Kurangnya sosialisasi - Leaflet tentang
Petugas menjelaskan hasil pemeriksaan
akibat komplikasi Petugas tidak menjelaskan kehamilan masih kurang laboratorium
hasil pemeriksaan
laboratorium kehamilan
Koordinasi Linprog dan
Petugas melakukan rujukan internal Linsek kurang Petugas melakukan rujukan internal
Petugas mempersilahkan pasien pulang Petugas mempersilahkan pasien pulang

c. Analisis Barier

Barier apa saja yang sudah ada terkait masalah ini PASIEN
FAKTOR Apakah barrier tersebut ada atau dilakukan
- Keluarga tidak
Ada, tetapi tidak dilaksanakan
SOP Pemeriksaan ibu hamil ( ANC ) memeriksakan ke Nakes
- Kurangnya pemahaman
bumil ttg resiko FAKTOR EKONOMI
komplikasi
- Tidak semua bumil
komplilkasi mempunyai
BPJS
- Pembiayaan untuk care
FAKTOR PASIEN

- Keluarga tidak
memeriksakan ke Nakes
- Kurangnya pemahaman
SOP Rujukan internal Ada, tetapi
bumil ttg resiko tidak dilaksanakan
FAKTOR EKONOMI
komplikasi
- Tidak semua bumil
komplilkasi mempunyai
BPJS
- Pembiayaan untuk care
seeking kurang

d. Fish Bone Analysis

6 Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut

Akar Masalah Tindakan Tingkat Pelaksana Penanggung jawab

Lakukan evaluasi
Petugas tidak melakukan pelaksanaan SOP Seluruh petugas di Kepala Puskesmas
anamnesa secara lengkap. pemeriksaan ibu Ruang KIA
hamil ( ANC )

Lakukan evaluasi
Petugas kurang menggali pelaksanaan SOP Seluruh petugas di Kepala Puskesmas
faktor resiko pada pasien pemeriksaan ibu Ruang KIA
hamil ( ANC )

Petugas tidak melakukan Lakukan evaluasi Seluruh petugas di


observasi pasca pelaksanaan SOP Ruang KIA dan Kepala Puskesmas
pencabutan gigi. Rujukan nternal laboratorium

7 Hasil Pelaksanaan dan pelaporan

Hasil dari pelaksananaan evaluasi setelah tindak lanjut sekarang petugas melaksanakan SOP secara lengkap untuk menc
Kegiatan Monitoring dan Evaluasi tentang SOP secara rutin dilaksanakan oleh Tim Mutu
ALISA AKAR MASALAH (RCA)
a, Tanggal ............ Jam ...... Di UPT Puskesmas Watukumpul

(bidan), Irwan P Amd (Analis), dr. Indit R (Dokteer Umum)

Waktu
pk. 09.00 pk. 09.05 pk. 09.20 pk. 09.25 pk. 09.30

Pasien dipanggil
masuk ruang KIA Pasien dilakukan Pasien selesai Pasien dikonsulkan Pasien ke ruang
dan langsung pemeriksaan oleh dilakukan ke Dokter umum Laboratorium
mendapatkan bidan pemeriksaan
pelayanan

Petugas tidak Petugas tidak


Pasien tidak Bidan tidak Bidan kurang melakukan mengantar pasien
dilakukan anamnesa menggali resiko merespon keluhan observasi pasca ke ruang
secara lengkap tinggi pada pasien pasien pemeriksaan Laboratorium

Waktu
pk. 09.00 pk. 09.05 pk. 09.20 pk. 09.25 pk. 09.30
Penjelasan
aru pertama kaliANC pada TM 3, tidak ditanya riwayat Obstetri sebelumnya
ak menanyakan riwayat penyakit yang pernah diderita
menganggap keluhan biasa pada kehamilan
angsung menyuruh ke ruang laboratorium tanpa diantar

Penjelasan
asih banyak antrian bumil yang menunggu pemeriksaan

etugas tidak mengikuti SOP yang ada.

etugas merasa selama ini aman, tidak pernah ada kasus.


ntrian pasien masih banyak
ntrian pasien masih banyak

etugas tidak mengikuti SOP yang ada.

ntrian pasien masih banyak

akukan saat Insiden Apakah terdapat bukti penyimpangan dalam proses

Di dalam rekam medis tidak didapatkan rekaman hasil


anamnesa riwayat obstetri dan keluhan pasien
secara menyeluruh;

ayat obstetri

dak disertai keluhan pasien

an pasien dengan baik


AKTOR SARANA FAKTOR DILUAR FKTP

en
atanke ruang laboratorium
/ sarana -Sosial ekonomi masy
lengkap rendah
et tentang - Geografis kondisi jalan
ilan masih kurang sulit
il pemeriksaan laboratorium
ternal
en pulang
Presentasi
bumil
dengan
komplikasi
yang
but ada atau dilakukan ditangani
Mengapa barrier gagal dan apa dampaknya
FAKTOR ORGANISASI
DAN MANAJEMEN
PROSEDUR: Tidak
mengikuti SOP
TOR EKONOMI BUDAYA KESELAMATAN:
Selama ini kasus
jarang terjadi dalam pemeriksaan ibu hamil
maka ANC K1 tidak
semua bumil
kasi mempunyai
langsung dilakukan pemeriksaan Hb
tidak dilakukan
SDM : menyepelekan SOP
ayaan untuk care
FAKTOR ORGANISASI
DAN MANAJEMEN

PROSEDUR: Tidak
mengikuti SOP
TOR EKONOMI BUDAYA KESELAMATAN:
Selama ini kasus
jarang terjadi dalam pemeriksaan ibu hamil
maka ANC K1 tidak
semua bumil langsung dilakukan pemeriksaan Hb
tidak dilakukan
kasi mempunyai SDM : menyepelekan SOP
ayaan untuk care
kurang

Sumber Daya yang Bukti penyelesaian


Waktu Paraf
dibutuhkan

hasil evaluasi
1 hari Bidan pelaksanaan SOP
ANC

hasil evaluasi
Bidan dan Dokter
1 hari pelaksanaan SOP
Umum ANC

hasil evaluasi
Bidan dan petugas
1 hari pelaksanaan
laboratorium SOPRujukan Internal

nakan SOP secara lengkap untuk mencegah terjadinya kasus berulang


pk. 09.35

Pasien merasa
pusing dan lemas

pk. 09.35
PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURWOHARJO

FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS (FMEA)

UNIT KERJA : Farmasi

Tim FMEA :
a. Ketua Tim : dr. Konita
b. Anggota : Eriana Lestari, S.Far., Apt
c. Petugas Notulen : Rara Wiwi Miyati, Amd.Keb
d. Peran Masing-masin:
- dr. Konita sebagai Penanggung Jawab UKP;
- Eriana Lestari sebagai Petugas Farmasi;
- Rara Wiwi Miyati sebagai Petugas yang mendokumentasikan.

I. Alur Prosese yang akan dianalisa :


Petugas mengambil obat sesuai resep

Petugas mengambil etiket sesuai sediaan dan cara pemakaian


obat

Petugas melengkapi etiket sesuai perintah yang ada di resep


Petugas melengkapi etiket sesuai perintah yang ada di resep

Petugas memberi label informasi pemakaian antibiotik pada


obat antibiotik

Petugas melakukan pengecekan terakhir

Petugas memanggil nama , umur dan alamat pasien

Petugas memberi petunjuk kepada pasien tentang jenis obat,


cara pemakaian obat dan penyimpanan obat

Petugas menanyakan kepada pasien apakah penjelasan yang


diberikan sudah dimengerti dan apakah ada hal lain yang
berkenaan dengan pemakaian obat yang ingin ditanyakan

Petugas menayakan kepada pasien apakah penjelasan


yang diberikan sudah dimengerti dan apakah ada hal
lain yang berkenaan dengan pemakaian obat yang
ingin ditanyakan

II. Identifikasi Failure Mode :

Tahapan proses Failure Mode


Kesalahan pengambilan obat
a. Petugas mengambil obat sesuai resep Salah kekuatan obat
Salah kuantitas obat
b. Petugas mengambil etiket sesuai sediaan dan cara
Kesalahan pemilihan etiket
pemakaian obat
c. Petugas melengkapi etiket sesuai perintah yang ada di Kesalahan membaca dan menerjemahkan resep
resep Kesalahan penempelan etiket
d. Petugas memberi label informasi pemakaian antibiotik pada
lupa tidak memberikan label informasi pemakaian antibiotik
obat antibiotik
e. Petugas melakukan pengecekan terakhir Salah pengecekan
f. Petugas memanggil nama, umur dan alamat pasien Salah identifikasi pasien
g. Petugas memberi petunjuk kepada pasien tentang jenis
Kesalahan pemberian informasi
obat, cara pemakaian obat dan penyimpanan obat

h. Petugas menanyakan kepada pasien apakah penjelasan


yang diberikan sudah dimengerti dan apakah ada hal yang Pasien tidak mengerti penjelasan yang disampaikan
berkenaan dengan pemakaian obat yang ingin ditanyakan

III. Tujuan FMEA :


Untuk mendapatkan prosedur pemberian obat kepada pasien/keluarga dan pelabelan yang lebih lengkap sehingga meminimalisir KTD.

IV. Identifikasi Akibat jika terjadi Failure Mode untuk Tiap-tiap Failure Mode :
Failure Mode Akibat
Cedera pada pasien
Kesalahan pengambilan obat
Gagal dalam pengobatan
High dose
Salah kekuatan obat
Under dose
Resistensi pada antibiotik
Salah kuantitas obat
Salah kuantitas obat
Pasien tidak sembuh
Kesalahan pemilihan etiket Salah pemberian informasi obat
Salah menulis nama pasien
Salah menulis aturan pakai
Kesalahan membaca dan menerjemahkan resep Salah waktu pemberian obat
Salah menulis rute pemberian
Cedera pada pasien karna kesalahan penulisan etiket
Etiket tertukar dengan pasien lain
Kesalahan penempelan etiket
Tujuan pengobatan tidak tercapai
Pasien tidak dapat membedakan obat kausatif dan obat simptomatis
Lupa tidak memberikan label informasi pemakaian antibiotik Pasien resistensi pada jenis antibiotik tertentu
Tujuan pengobatan tidak tercapai
Salah pengecekan Cedera pada pasien
Salah sasaran (pasien)
Salah identifikasi pasien Obat tertukar pada pasien yang namanya sama
Cedera pada pasien
Waktu minum obat tidak tepat
Ketidakpatuhan pasien dalam mengkonsumsi obat
Kesalahan pemberian informasi
Kesalahan dalam penyimpanan
Efektifitas obat didalam tubuh tidak tercapai
Pasien tidak mengerti penjelasan yang disampaikan Cedera pada pasien
Pengobatan tidak tercapai
V. Identifikasi Kemungkinan Penyebab dari Tiap Failure Mode dan Deskripsi Upaya-upaya yang sudah dilakukan (jika ada) untuk Mengatasi Failure Mode :

Failure Mode Penyebab Upaya

Sistem penyimpanan obat tidak sesuai aturan (FIFO & FEFO, tidak Sistem penyimpanan sesuai aturan (mengguna
Kesalahan pengambilan obat
sesuai abjad/tidak dibedakan kelas terapi obat) sesuai abjad/ berdasarkan kelas terapi)

Salah kekuatan obat Salah menginterpretasikan resep Petugas lebih teliti dalam menginterpretasikan

Didalam resep tidak ada kekuatan obat Petugas farmasi menanyakan kekuatan obat k

Salah Kuantitas obat Salah menginterpretasikan resep Petugas lebih teliti dalam menginterpretasikan

Kesalahan pemilihan etiket Kurang teliti dalam pemilihan etiket Penataan tempat etiket

Kesalahan membaca dan menerjemahkan resep Tulisan resep tidak jelas (sulit dibaca) Menanyakan kembali ke penulis resep

Kesalahan penempelan etiket Kurangnya ketelitian dalam penempelan etiket Petugas lebih teliti dalam penempelan etiket

Lupa tidak memberikan label informasi pemakaian antibiotik Tidak adanya proses checking Dilakukan proses checking

Salah pengecekan Kemasan dan nama obat mirip (Tidak dijalankan LASA) Diberi label LASA

Penyimpanan obat sesuai abjad

Salah identifikasi pasien Nama pasien sama/ mirip dengan pasien yang lain Petugas membuat nomer antrian obat dan mem

mengulang kembali nama, umur, alamat


Kesalahan pemberian informasi Resep obat yang tertukar Membuat prosedur baru

Petugas tidak meminta pasien untuk mengulang informasi yang Penerima obat diminta mengulang kembali info
Pasien tidak mengerti penjelasan yang disampaikan
diberikan oleh petugas

VI. Penghitungan RPN (Risk Priority Number) dengan Matriks :

Tahapan Proses Failure Mode Akibat Kemungkinan Sebab O D

Sistem penyimpanan obat tidak sesuai


a. Petugas mengambil obat Kesalahan
Cedera pada pasien aturan (FIFO & FEFO, tidak sesuai 4 2
sesuai resep pengambilan obat
abjad/tidak dibedakan kelas terapi obat)

Gagal dalam pengobatan


Salah kekuatan
High dose Salah menginterpretasikan resep 6 2
obat
Under dose Didalam resep tidak ada kekuatan obat 5 2
Salah kuantitas
Resistensi pada antibiotik Salah menginterpretasikan resep 6 4
obat
Pasien tidak sembuh
b. Petugas mengambil
Kesalahan
etiket sesuai sediaan dan Salah pemberian informasi obat Kurang teliti dalam pemilihan etiket 6 3
pemilihan etiket
cara pemakaian obat
Kesalahan
c. Petugas melengkapi
membaca dan
etiket sesuai perintah yang Salah menulis nama pasien Tulisan resep tidak jelas (sulit dibaca) 6 4
menerjemahkan
ada di resep
resep

Salah menulis aturan pakai

Salah waktu pemberian obat

Salah menulis rute pemberian

Cedera pada pasien karna kesalahan


penulisan etiket

Kesalahan Kurangnya ketelitian dalam penempelan


Etiket tertukar dengan pasien lain 6 4
penempelan etiket etiket

Tujuan pengobatan tidak tercapai


Lupa tidak
d. Petugas memberi label
memberikan label
informasi pemakaian Pasien tidak dapat membedakan obat
informasi Tidak adanya proses checking 7 4
antibiotik pada obat kausatif dan obat simptomatis
pemakaian
antibiotik
antibiotik
Pasien resistensi pada jenis antibiotik
tertentu

Tujuan pengobatan tidak tercapai

e. Petugas melakukan Kemasan dan nama obat mirip (Tidak


Salah pengecekan Cedera pada pasien 6 3
pengecekan terakhir dijalankan LASA)
f. Petugas memanggil
Salah identifikasi Nama pasien sama/ mirip dengan pasien
nama, umur dan alamat Salah sasaran (pasien) 5 4
pasien yang lain
pasien
Obat tertukar pada pasien yang namanya
sama
Cedera pada pasien

g. Petugas memberi
petunjuk kepada pasien Kesalahan
tentang jenis obat, cara pemberian Waktu minum obat tidak tepat Resep obat yang tertukar 6 4
pemakaian obat dan informasi
penyimpanan obat
Ketidakpatuhan pasien dalam
mengkonsumsi obat
Kesalahan dalam penyimpanan
h. Petugas menanyakan
kepada pasien apakah
penjelasan yang diberikan Pasien tidak
sudah dimengerti dan mengerti Petugas tidak meminta pasien untuk
Cedera pada pasien 8 4
apakah ada hal yang penjelasan yang mengulang informasi yang diberikan
berkenaan dengan disampaikan
pemakaian obat yang ingin
ditanyakan
Pengobatan tidak tercapai
VII. PARETO

Modus
Persentase
kegagalan/ RPN Kumulatif
kumulatif
kesalahan
Modus 1 252 252 12

Modus 2 216 468 23

Modus 3 216 684 32

Modus 4 216 900 44

Modus 5 192 1092 54

Modus 6 180 1272 63 Jadi yang harus ditindaklanjuti dengan solusi adalah modus 1 - 8

Modus 7 162 1434 71

Modus 8 162 1596 79 Cut off 162

Modus 9 144 1740 86

Modus 10 108 1848 91

Modus 11 90 1938 96

Modus 12 72 2010 100


VIII.Cut of point 80% Failure Mode yang akan diselesaikan :

Tahapan proses Failur Mode Akibat Kemungkinan sebab Solusi

Resistensi pada antibiotik Salah menginterpretasikan resep Petugas lebih teliti dalam menginterpretasikan
a. Petugas mengambil obat Salah Kuantitas obat
sesuai resep
Pasien tidak sembuh

b. Petugas mengambil
Kesalahan pemilihan
etiket sesuai sediaan dan etiket Salah pemberian informasi obat Kurang teliti dalam pemilihan etiket Penataan tempat etiket
cara pemakaian obat
Kurangnya ketelitian dalam penempelan
c. Petugas melengkapi Etiket tertukar dengan pasien lain Petugas lebih teliti dalam penempelan etiket
Kesalahan etiket
etiket sesuai perintah yang penempelan etiket
ada di resep Tujuan pengobatan tidak tercapai

Pasien tidak dapat membedakan obat


Tidak adanya proses checking Dilakukan proses checking
kausatif dan obat simptomatis
d. Petugas memberi label Lupa tidak
informasi pemakaian memberikan label Pasien resistensi pada jenis antibiotik
antibiotik pada obat informasi pemakaian tertentu
antibiotik antibiotik
antibiotik pada obat informasi pemakaian
antibiotik antibiotik

Tujuan pengobatan tidak tercapai

Diberi label LASA


e. Petugas melakukan Kemasan dan nama obat mirip (Tidak
Salah pengecekan Cedera pada pasien
pengecekan terakhir dijalankan LASA)
Penyimpanan obat sesuai abjad
Nama pasien sama/ mirip dengan pasien Petugas membuat nomer antrian obat dan mem
Salah sasaran (pasien)
yang lain penerima resep
f. Petugas memanggil
Salah identifikasi
nama, umur dan alamat pasien Obat tertukar pada pasien yang namanya
pasien sama mengulang kembali nama, umur, alamat
Cedera pada pasien

g. Petugas memberi Waktu minum obat tidak tepat Resep obat yang tertukar Membuat prosedur baru
petunjuk kepada pasien
Kesalahan pemberian Ketidakpatuhan pasien dalam
tentang jenis obat, cara informasi
pemakaian obat dan mengkonsumsi obat
penyimpanan obat
Kesalahan dalam penyimpanan

h. Petugas menanyakan Petugas tidak meminta pasien untuk Penerima obat diminta mengulang kembali info
kepada pasien apakah Cedera pada pasien
mengulang informasi yang diberikan diberikan oleh petugas
penjelasan yang diberikan
Pasien tidak mengerti
sudah dimengerti dan penjelasan yang
apakah ada hal yang disampaikan
berkenaan dengan Pengobatan tidak tercapai
pemakaian obat yang ingin
ditanyakan

IX. Rencana kegiatan/tindakan mengatasi Failure Mode :

Tahapan Proses Failure Mode Akibat S Kemungkinan Sebab Upaya Kendali yang Sudah Dilakukan RPN Kegiatan yang direkomendasikan
Salah
Resistensi pada
9 menginterpretasika Petugas lebih teliti dalam interpretasi resep 216
antibiotik Menanyakan kepada petugas
a. Petugas mengambil obat n resep
Salah Kuantitas obat penulis resep jika ada tulisan yang
sesuai resep
kurang jelas
Pasien tidak
sembuh

b. Petugas mengambil etiket Menyusun etiket sesuai tempatnya,


Kesalahan pemilihan Salah pemberian Kurang teliti dalam
sesuai sediaan dan cara 6 Penataan tempat etiket 108 memisahkan jenis etiket yang satu
etiket informasi obat pemilihan etiket
pemakaian obat dengan yang lain

Etiket tertukar Kurangnya Petugas lebih fokus saat menandai jenis


dengan pasien 6 ketelitian dalam pemeriksaan yang akan dilakukan dan mengecek 144
lain penempelan etiket ulang Petugas mengecek ulang etiket
c. Petugas melengkapi etiket melakukan dengan cara
Kesalahan
sesuai perintah yang ada di membacakan etiket dan
penempelan etiket
resep Tujuan mencocokkan dengan resep saat
pengobatan tidak penyerahan kepada pasien
tercapai

Pasien tidak
dapat
Tidak adanya Petugas lebih teliti dalam membaca form dan Membuat ceklis pada bagian
membedakan 9 252
proses checking menginformasikan ulang kepada pasien belakang lembar resep
obat kausatif dan
Lupa tidak obat simptomatis
d. Petugas memberi label
memberikan label
informasi pemakaian antibiotik
informasi pemakaian
pada obat antibiotik
antibiotik Pasien resistensi
pada jenis
antibiotik tertentu

Tujuan
pengobatan tidak
tercapai

Kemasan dan
e. Petugas melakukan Cedera pada nama obat mirip
Salah pengecekan 9 Diberi label LASA 162 Obat-obat LASA diberi label
pengecekan terakhir pasien (Tidak dijalankan
LASA)
Nama pasien sama/
f. Petugas memanggil nama, Salah identifikasi Salah sasaran Petugas membuat nomer antrian obat dan meminta Perbaikan langkah kerja, membuat
9 mirip dengan 180
umur dan alamat pasien pasien (pasien) penerima resep nomer antrian pengambilan obat
pasien yang lain

Obat tertukar
pada pasien yang
namanya sama

Cedera pada
pasien

g. Petugas memberi petunjuk


kepada pasien tentang jenis Kesalahan pemberian Waktu minum Resep obat yang Membuat ceklis pada bagian
9 Membuat prosedur baru 216
obat, cara pemakaian obat dan informasi obat tidak tepat tertukar belakang lembar resep
penyimpanan obat

Ketidakpatuhan
pasien dalam
mengkonsumsi
obat

Kesalahan dalam
penyimpanan

Petugas tidak
Pasien tidak mengerti meminta pasien
h. Petugas menanyakan kepada penjelasan yang Cedera pada Petugas tidak meminta pasien untuk mengulang Membuat ceklis pada bagian
6 untuk mengulang 192
pasien apakah penjelasan yang disampaikan pasien informasi yang diberikan belakang lembar resep
informasi yang
diberikan sudah dimengerti dan diberikan
apakah ada hal yang berkenaan
dengan pemakaian obat yang
ingin ditanyakan
Pengobatan tidak
tercapai
SPO Baru sesuai dengan Hasil Analisis & Pelaksanaan FMEA

1 Petugas mengambil obat sesuai resep


2 Petugas mengambil etiket sesuai sediaan dan cara pemakaian obat
3 Petugas mengemas obat dan menulis etiket sesuai perintah yang ada diresep
4 Petugas memberi label informasi pemakaian antibiotik pada obat antibiotik
5 Petugas melakukan pengecekan terakhir
6 Petugas memanggil nomor urut antrian
7 Petugas menanyakan nama, umur dan alamat pasien
8 Petugas memberi petunjuk kepada pasien tentang jenis obat, cara pemakaian obat dan penyimpanan obat
9 Petugas memastikan bahwa pasien / keluarga sudah memahami cara pemakaian obat
10 Petugas meminta tandatangan kepada pasien/ keluarga pasien yang mengambil obat
Pemalang, Agustus 2018
Kepala UPT Puskesmas Purwoharjo

dr. Fatkhuri
NIP. 19790208 201001 1 001
Upaya

stem penyimpanan sesuai aturan (menggunakan FIFO & FEFO,


suai abjad/ berdasarkan kelas terapi)

tugas lebih teliti dalam menginterpretasikan resep

tugas farmasi menanyakan kekuatan obat kepada penulis resep

tugas lebih teliti dalam menginterpretasikan resep

nataan tempat etiket

enanyakan kembali ke penulis resep

tugas lebih teliti dalam penempelan etiket

akukan proses checking

beri label LASA

nyimpanan obat sesuai abjad

tugas membuat nomer antrian obat dan meminta penerima resep

engulang kembali nama, umur, alamat


embuat prosedur baru

nerima obat diminta mengulang kembali informasi yang diberikan


eh petugas

S RPN

9 72

9 108

9 90

9 216

6 108
9 216

6 144

9 252

9 162

9 180
9 216

6 192
Solusi

tugas lebih teliti dalam menginterpretasikan resep

nataan tempat etiket

tugas lebih teliti dalam penempelan etiket

akukan proses checking


beri label LASA

nyimpanan obat sesuai abjad


tugas membuat nomer antrian obat dan meminta
nerima resep

engulang kembali nama, umur, alamat

embuat prosedur baru

nerima obat diminta mengulang kembali informasi yang


berikan oleh petugas

Penanggung Jawab Waktu O D RPN


1 Bulan 6 4 216

Apoteker

Apoteker 1 Bulan 6 3 108

Petugas
mengguna
Apoteker 1 Bulan 6 4 144 kan ceklis
saat
bekerja

Apoteker 1 Bulan 7 4 252

Apoteker 1 Bulan 6 3 162


Apoteker 1 Bulan 5 4 180

Apoteker 1 Bulan 6 4 216

Apoteker 1 Bulan 8 4 192


Tahapan Proses Failure Mode Akibat

a. Petugas Laboratorium Salah melakukan jenis


1 Tulisan tidak jelas;
menerima form rujukan pemeriksaan.

2 Salah memberi identitas; Salah menetapkan diagnosa.

3 Salah menandai form rujukan Salah melakukan jenis


laborat yang akan diperiksa. pemeriksaan.

b. Petugas mengambil specimen 4 Kesalahan sasaran (pasien) dalam Salah menetapkan diagnosa.
pemeriksaan mengambil specimen;

dalam mengambil jenis Salah melakukan jenis


5 Kesalahan pemeriksaan & menetapkan
specimen; diagnosa.

Salah melakukan jenis


6 Kesalahan melabeli specimen
c. Petugas memeriksa specimen pemeriksaan & menetapkan
yang telah diambil; diagnosa.

Salah melakukan jenis


7 Kesalahan memeriksa specimen; pemeriksaan & menetapkan
diagnosa.

d. Petugas mendokumentasikan 8 Kesalahan menuliskan hasil Salah menegakkan diagnosa.


hasil pemeriksaan pemeriksaan;

9 Kesalahan menuliskan identitas Salah memberikan informasi hasil


pada form hasil pemeriksaan; pemeriksaan kepada pasien.

e. Petugas laboratorium
10 Salah memasukkan ke dalam Salah memberikan informasi hasil
menyerahkan hasil pemeriksaan
rekam medis; pemeriksaan kepada pasien.
ke ruang pengobatan umum

11 Salah menginformasikan hasil


pemeriksaan kepada pasien; Membuat cemas pasien.

Failure Mode Akibat

Salah melakukan jenis


Tulisan tidak jelas; pemeriksaan.

Salah memberi identitas; Salah menetapkan diagnosa.


Kesalahan dalam mengambil jenis Salah melakukan jenis
pemeriksaan & menetapkan
specimen; diagnosa.

Salah melakukan jenis


Kesalahan melabeli specimen pemeriksaan & menetapkan
yang telah diambil; diagnosa.

Salah melakukan jenis


Kesalahan memeriksa specimen; pemeriksaan & menetapkan
diagnosa.
Kesalahan menuliskan hasil Salah menegakkan diagnosa.
pemeriksaan;

Salah menandai form rujukan Salah melakukan jenis


laborat yang akan diperiksa. pemeriksaan.

Kesalahan sasaran (pasien) dalam Salah menetapkan diagnosa.


mengambil specimen;

Kesalahan menuliskan identitas Salah memberikan informasi hasil


pada form hasil pemeriksaan; pemeriksaan kepada pasien.

Salah memasukkan ke dalam Salah memberikan informasi hasil


rekam medis; pemeriksaan kepada pasien.

Salah menginformasikan hasil Membuat cemas pasien.


pemeriksaan kepada pasien;

SOP Baru
a. Petugas Laboratorium Petugas Laboratorium menerima
1 Tulisan tidak jelas;
menerima form rujukan form rujukan;
Petugas mengecek ulang nama,
2 Salah memberi identitas; alamat, no. RM pasien;

Petugas menginformasikan
3 Salah menandai form rujukan kepada pasien tentang jenis
laborat yang akan diperiksa. pemeriksaan yang akan dilakukan;

sasaran (pasien) dalam Petugas menginformasikan


b. Petugas mengambil specimen 4 Kesalahan kepada pasien tentang cara
pemeriksaan mengambil specimen; pemeriksaan yang akan dilakukan;

5 Kesalahan dalam mengambil jenis Petugas mengambil specimen


specimen; pemeriksaan;
Petugas memberi identitas (nama,
6 Kesalahan melabeli specimen alamat, no. RM) pasien pada
c. Petugas memeriksa specimen yang telah diambil; wadah specimen yang telah
diambil;

Petugas memeriksa specimen


7 Kesalahan memeriksa specimen; sesuai dengan permintaan
rujukan;

d. Petugas mendokumentasikan 8 Kesalahan menuliskan hasil Petugas mendokumentasikan hasil


hasil pemeriksaan pemeriksaan; pemeriksaan;

Petugas memastikan ulang hasil


9 Kesalahan menuliskan identitas pemeriksaan ditulis pada form
pada form hasil pemeriksaan; yang sesuai dengan nama, alamat,
no. RM pada surat rujukan;

e. Petugas laboratorium Petugas menyerahkan hasil


10 Salah memasukkan ke dalam
menyerahkan hasil pemeriksaan pemeriksaan ke ruang pengobatan
rekam medis;
ke ruang pengobatan umum umum.

11 Salah menginformasikan hasil


pemeriksaan kepada pasien;
Upaya Kendali yang Sudah
S Kemungkinan Sebab O D RPN
Dilakukan

9 Tulisan dokter yang memang tidak 9 Mengubah tulisan dokter agar 7 567 567
jelas lebih mudah dibaca

9 Petugas lebih teliti dalam


6 Kelalaian petugas 7 378 945
melakukan anamnesa
Petugas lebih fokus saat menandai
7 Tidak fokus saat menandai 6 jenis pemeriksaan yang akan 6 252 1197
dilakukan

Petugas memanggil pasien dengan


7 Petugas kurang jelas saat 6 menyebutkan nama dan alamat 5 210 1407
memanggil pasien rumah

Petugas lebih teliti dalam


7 Petugas lalai tidak membaca form 6 membaca form dan 9 378 1785
rujukan menginformasikan ulang kepada
pasien

Petugas segera memberi label


7 Specimen tidak langsung diberi 6 nama dan nomor RM setelah 9 378 2163
label setelah diambil mengambil specimen

7 Petugas tidak memberi 6 Petugas membaca ulang form 8 336 2499


identitas/label pada specimen rujukan

7 Petugas tidak membaca identitas 6 Petugas lebih teliti saat 7 294 2793
pasien menuliskan hasil pemeriksaan

Petugas hanya membaca nama


6 Petugas lebih teliti dalam
6 pasien, tidak membaca nomor RM 5 180 2973
menuliskan identitas pasien
dan alamat

6 Petugas tidak membaca alamat & 6 Petugas lebih teliti dalam 5 180 3153
nomor register memasukkan dalam rekam medis

4 Petugas lebih lengkap dalam


6 Adanya nama pasien yang sama melakukan memanggil pasien 5 120 3273

Upaya Kendali yang Sudah


S Kemungkinan Sebab O D RPN
Dilakukan

9 Tulisan dokter yang memang tidak 9 Mengubah tulisan dokter agar 7 567 567
jelas lebih mudah dibaca

9 Petugas lebih teliti dalam


6 Kelalaian petugas 7 378 945
melakukan anamnesa
Petugas lebih teliti dalam
7 Petugas lalai tidak membaca form 6 membaca form dan 9 378 1323
rujukan menginformasikan ulang kepada
pasien

Petugas segera memberi label


7 Specimen tidak langsung diberi 6 nama dan nomor RM setelah 9 378 1701
label setelah diambil mengambil specimen

7 Petugas tidak memberi 6 Petugas membaca ulang form 8 336 2037


identitas/label pada specimen rujukan

7 Petugas tidak membaca identitas 6 Petugas lebih teliti saat 7 294 2331
pasien menuliskan hasil pemeriksaan
Petugas lebih fokus saat menandai
7 Tidak fokus saat menandai 6 jenis pemeriksaan yang akan 6 252 2583
dilakukan

Petugas memanggil pasien dengan


7 Petugas kurang jelas saat 6 menyebutkan nama dan alamat 5 210 2793
memanggil pasien rumah

Petugas hanya membaca nama


6 Petugas lebih teliti dalam
6 pasien, tidak membaca nomor RM 5 180 2973
menuliskan identitas pasien
dan alamat

6 Petugas tidak membaca alamat & 6 Petugas lebih teliti dalam 5 180 3153
nomor register memasukkan dalam rekam medis

4 Petugas lebih lengkap dalam


6 Adanya nama pasien yang sama 5 120 3273
melakukan memanggil pasien
17.32%

28.87%
40.42%

51.97%

62.24%

71.22%

78.92%

85.33%

90.83%

96.33%

100.00%

You might also like