Professional Documents
Culture Documents
1 Kejadian yang akan dianalisa : Ny. L. D Umur 23 tahun G... P ... A ... Dengan Anemia, Tanggal ............ Jam ...... Di UPT Pu
2 Tim RCA
a. Ketua Tim : drg. Wawan Haryanto
b. Anggota : Mustawa, Amd. Keb (bidan), Uswatun Kh, Amd.Keb (bidan), Irwan P Amd (Analis), dr. Ind
c. Petugas Notulen : Catur Ari W, Amd. Kep
Good Practice
Masalah Pelayanan
Staf Pelaku
pk. 08.30 pk. 08.40 pk. 08.45
Petugas Pendaftaran
Dokter gigi
Perawat gigi
Apoteker
Dokter umum
Perawat
f. Identifikasi Masalah dalam Pengelolaan Pelayanan Pasien
Masalah
Pasien tidak di anamnesa secara lengkap. Kenapa baru pertama kaliANC pada TM 3, tida
Bidan tidak menggali resiko tinggi pada pasien Bidan tidak menanyakan riwayat penyakit yang
Bidan kurang merespon keluhan pasien Petugas menganggap keluhan biasa pada keha
Petugas tidak melakukan obserfasi setelah pemeriksaan Petugas langsung menyuruh ke ruang laborato
5 Analisis Sebab Masalah
a. Tehnik Mengapa
Masalah Penjelasa
Mengapa petugas tidak melakukan anamnesa secara lengkap? Karena masih banyak antrian bumil yang menu
Mengapa petugas belum terbiasa melakukan anamnesa secara Karena petugas tidak mengikuti SOP yang ada.
lengkap?
Mengapa petugas tidak mengikuti SOP yang ada ? Karena petugas merasa selama ini aman, tidak
Mengapa petugas tidak menggali resiko tinggi pada ibu ? Karena antrian pasien masih banyak
Mengapa petugas tidak merespon keluhan pasien dengan baik ? Karena antrian pasien masih banyak
Mengapa petugas tidak mengantar pasien ke ruang laboratorium ? Karena petugas tidak mengikuti SOP yang ada.
Mengapa petugas tidak mengikuti SOP yang ada ? Karena antrian pasien masih banyak
b. Analisis Penyimpangan
Petugas melakukan anamnesa secara menyeluruh; Petugas melakukan anamnesa secara menyeluruh;
Petugas menanyakan riwayat obstetri dan mencari Petugas tidak menanyakan riwayat obstetri
resiko
Petugas Konsul dokter dengan keluhan pasien Petugas konsul dokter tetapi tidak disertai keluhan pasien
Petugas harus merespon keluhan pasien Petugas tidak merespon keluhan pasien dengan baik
FAKTOR SARANA
METODE
Petugas mengantar pasien ke ruang laboratorium. Petugas tidak mengantar -pasien
- Penemuan kasus oleh Peralatanke ruang laboratorium
/ sarana
kader kurang lengkap
- Kurangnya sosialisasi - Leaflet tentang
Petugas menjelaskan hasil pemeriksaan
akibat komplikasi Petugas tidak menjelaskan kehamilan masih kurang laboratorium
hasil pemeriksaan
laboratorium kehamilan
Koordinasi Linprog dan
Petugas melakukan rujukan internal Linsek kurang Petugas melakukan rujukan internal
Petugas mempersilahkan pasien pulang Petugas mempersilahkan pasien pulang
c. Analisis Barier
Barier apa saja yang sudah ada terkait masalah ini PASIEN
FAKTOR Apakah barrier tersebut ada atau dilakukan
- Keluarga tidak
Ada, tetapi tidak dilaksanakan
SOP Pemeriksaan ibu hamil ( ANC ) memeriksakan ke Nakes
- Kurangnya pemahaman
bumil ttg resiko FAKTOR EKONOMI
komplikasi
- Tidak semua bumil
komplilkasi mempunyai
BPJS
- Pembiayaan untuk care
FAKTOR PASIEN
- Keluarga tidak
memeriksakan ke Nakes
- Kurangnya pemahaman
SOP Rujukan internal Ada, tetapi
bumil ttg resiko tidak dilaksanakan
FAKTOR EKONOMI
komplikasi
- Tidak semua bumil
komplilkasi mempunyai
BPJS
- Pembiayaan untuk care
seeking kurang
Lakukan evaluasi
Petugas tidak melakukan pelaksanaan SOP Seluruh petugas di Kepala Puskesmas
anamnesa secara lengkap. pemeriksaan ibu Ruang KIA
hamil ( ANC )
Lakukan evaluasi
Petugas kurang menggali pelaksanaan SOP Seluruh petugas di Kepala Puskesmas
faktor resiko pada pasien pemeriksaan ibu Ruang KIA
hamil ( ANC )
Hasil dari pelaksananaan evaluasi setelah tindak lanjut sekarang petugas melaksanakan SOP secara lengkap untuk menc
Kegiatan Monitoring dan Evaluasi tentang SOP secara rutin dilaksanakan oleh Tim Mutu
ALISA AKAR MASALAH (RCA)
a, Tanggal ............ Jam ...... Di UPT Puskesmas Watukumpul
Waktu
pk. 09.00 pk. 09.05 pk. 09.20 pk. 09.25 pk. 09.30
Pasien dipanggil
masuk ruang KIA Pasien dilakukan Pasien selesai Pasien dikonsulkan Pasien ke ruang
dan langsung pemeriksaan oleh dilakukan ke Dokter umum Laboratorium
mendapatkan bidan pemeriksaan
pelayanan
Waktu
pk. 09.00 pk. 09.05 pk. 09.20 pk. 09.25 pk. 09.30
Penjelasan
aru pertama kaliANC pada TM 3, tidak ditanya riwayat Obstetri sebelumnya
ak menanyakan riwayat penyakit yang pernah diderita
menganggap keluhan biasa pada kehamilan
angsung menyuruh ke ruang laboratorium tanpa diantar
Penjelasan
asih banyak antrian bumil yang menunggu pemeriksaan
ayat obstetri
en
atanke ruang laboratorium
/ sarana -Sosial ekonomi masy
lengkap rendah
et tentang - Geografis kondisi jalan
ilan masih kurang sulit
il pemeriksaan laboratorium
ternal
en pulang
Presentasi
bumil
dengan
komplikasi
yang
but ada atau dilakukan ditangani
Mengapa barrier gagal dan apa dampaknya
FAKTOR ORGANISASI
DAN MANAJEMEN
PROSEDUR: Tidak
mengikuti SOP
TOR EKONOMI BUDAYA KESELAMATAN:
Selama ini kasus
jarang terjadi dalam pemeriksaan ibu hamil
maka ANC K1 tidak
semua bumil
kasi mempunyai
langsung dilakukan pemeriksaan Hb
tidak dilakukan
SDM : menyepelekan SOP
ayaan untuk care
FAKTOR ORGANISASI
DAN MANAJEMEN
PROSEDUR: Tidak
mengikuti SOP
TOR EKONOMI BUDAYA KESELAMATAN:
Selama ini kasus
jarang terjadi dalam pemeriksaan ibu hamil
maka ANC K1 tidak
semua bumil langsung dilakukan pemeriksaan Hb
tidak dilakukan
kasi mempunyai SDM : menyepelekan SOP
ayaan untuk care
kurang
hasil evaluasi
1 hari Bidan pelaksanaan SOP
ANC
hasil evaluasi
Bidan dan Dokter
1 hari pelaksanaan SOP
Umum ANC
hasil evaluasi
Bidan dan petugas
1 hari pelaksanaan
laboratorium SOPRujukan Internal
Pasien merasa
pusing dan lemas
pk. 09.35
PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PURWOHARJO
Tim FMEA :
a. Ketua Tim : dr. Konita
b. Anggota : Eriana Lestari, S.Far., Apt
c. Petugas Notulen : Rara Wiwi Miyati, Amd.Keb
d. Peran Masing-masin:
- dr. Konita sebagai Penanggung Jawab UKP;
- Eriana Lestari sebagai Petugas Farmasi;
- Rara Wiwi Miyati sebagai Petugas yang mendokumentasikan.
IV. Identifikasi Akibat jika terjadi Failure Mode untuk Tiap-tiap Failure Mode :
Failure Mode Akibat
Cedera pada pasien
Kesalahan pengambilan obat
Gagal dalam pengobatan
High dose
Salah kekuatan obat
Under dose
Resistensi pada antibiotik
Salah kuantitas obat
Salah kuantitas obat
Pasien tidak sembuh
Kesalahan pemilihan etiket Salah pemberian informasi obat
Salah menulis nama pasien
Salah menulis aturan pakai
Kesalahan membaca dan menerjemahkan resep Salah waktu pemberian obat
Salah menulis rute pemberian
Cedera pada pasien karna kesalahan penulisan etiket
Etiket tertukar dengan pasien lain
Kesalahan penempelan etiket
Tujuan pengobatan tidak tercapai
Pasien tidak dapat membedakan obat kausatif dan obat simptomatis
Lupa tidak memberikan label informasi pemakaian antibiotik Pasien resistensi pada jenis antibiotik tertentu
Tujuan pengobatan tidak tercapai
Salah pengecekan Cedera pada pasien
Salah sasaran (pasien)
Salah identifikasi pasien Obat tertukar pada pasien yang namanya sama
Cedera pada pasien
Waktu minum obat tidak tepat
Ketidakpatuhan pasien dalam mengkonsumsi obat
Kesalahan pemberian informasi
Kesalahan dalam penyimpanan
Efektifitas obat didalam tubuh tidak tercapai
Pasien tidak mengerti penjelasan yang disampaikan Cedera pada pasien
Pengobatan tidak tercapai
V. Identifikasi Kemungkinan Penyebab dari Tiap Failure Mode dan Deskripsi Upaya-upaya yang sudah dilakukan (jika ada) untuk Mengatasi Failure Mode :
Sistem penyimpanan obat tidak sesuai aturan (FIFO & FEFO, tidak Sistem penyimpanan sesuai aturan (mengguna
Kesalahan pengambilan obat
sesuai abjad/tidak dibedakan kelas terapi obat) sesuai abjad/ berdasarkan kelas terapi)
Salah kekuatan obat Salah menginterpretasikan resep Petugas lebih teliti dalam menginterpretasikan
Didalam resep tidak ada kekuatan obat Petugas farmasi menanyakan kekuatan obat k
Salah Kuantitas obat Salah menginterpretasikan resep Petugas lebih teliti dalam menginterpretasikan
Kesalahan pemilihan etiket Kurang teliti dalam pemilihan etiket Penataan tempat etiket
Kesalahan membaca dan menerjemahkan resep Tulisan resep tidak jelas (sulit dibaca) Menanyakan kembali ke penulis resep
Kesalahan penempelan etiket Kurangnya ketelitian dalam penempelan etiket Petugas lebih teliti dalam penempelan etiket
Lupa tidak memberikan label informasi pemakaian antibiotik Tidak adanya proses checking Dilakukan proses checking
Salah pengecekan Kemasan dan nama obat mirip (Tidak dijalankan LASA) Diberi label LASA
Salah identifikasi pasien Nama pasien sama/ mirip dengan pasien yang lain Petugas membuat nomer antrian obat dan mem
Petugas tidak meminta pasien untuk mengulang informasi yang Penerima obat diminta mengulang kembali info
Pasien tidak mengerti penjelasan yang disampaikan
diberikan oleh petugas
g. Petugas memberi
petunjuk kepada pasien Kesalahan
tentang jenis obat, cara pemberian Waktu minum obat tidak tepat Resep obat yang tertukar 6 4
pemakaian obat dan informasi
penyimpanan obat
Ketidakpatuhan pasien dalam
mengkonsumsi obat
Kesalahan dalam penyimpanan
h. Petugas menanyakan
kepada pasien apakah
penjelasan yang diberikan Pasien tidak
sudah dimengerti dan mengerti Petugas tidak meminta pasien untuk
Cedera pada pasien 8 4
apakah ada hal yang penjelasan yang mengulang informasi yang diberikan
berkenaan dengan disampaikan
pemakaian obat yang ingin
ditanyakan
Pengobatan tidak tercapai
VII. PARETO
Modus
Persentase
kegagalan/ RPN Kumulatif
kumulatif
kesalahan
Modus 1 252 252 12
Modus 6 180 1272 63 Jadi yang harus ditindaklanjuti dengan solusi adalah modus 1 - 8
Modus 11 90 1938 96
Resistensi pada antibiotik Salah menginterpretasikan resep Petugas lebih teliti dalam menginterpretasikan
a. Petugas mengambil obat Salah Kuantitas obat
sesuai resep
Pasien tidak sembuh
b. Petugas mengambil
Kesalahan pemilihan
etiket sesuai sediaan dan etiket Salah pemberian informasi obat Kurang teliti dalam pemilihan etiket Penataan tempat etiket
cara pemakaian obat
Kurangnya ketelitian dalam penempelan
c. Petugas melengkapi Etiket tertukar dengan pasien lain Petugas lebih teliti dalam penempelan etiket
Kesalahan etiket
etiket sesuai perintah yang penempelan etiket
ada di resep Tujuan pengobatan tidak tercapai
g. Petugas memberi Waktu minum obat tidak tepat Resep obat yang tertukar Membuat prosedur baru
petunjuk kepada pasien
Kesalahan pemberian Ketidakpatuhan pasien dalam
tentang jenis obat, cara informasi
pemakaian obat dan mengkonsumsi obat
penyimpanan obat
Kesalahan dalam penyimpanan
h. Petugas menanyakan Petugas tidak meminta pasien untuk Penerima obat diminta mengulang kembali info
kepada pasien apakah Cedera pada pasien
mengulang informasi yang diberikan diberikan oleh petugas
penjelasan yang diberikan
Pasien tidak mengerti
sudah dimengerti dan penjelasan yang
apakah ada hal yang disampaikan
berkenaan dengan Pengobatan tidak tercapai
pemakaian obat yang ingin
ditanyakan
Tahapan Proses Failure Mode Akibat S Kemungkinan Sebab Upaya Kendali yang Sudah Dilakukan RPN Kegiatan yang direkomendasikan
Salah
Resistensi pada
9 menginterpretasika Petugas lebih teliti dalam interpretasi resep 216
antibiotik Menanyakan kepada petugas
a. Petugas mengambil obat n resep
Salah Kuantitas obat penulis resep jika ada tulisan yang
sesuai resep
kurang jelas
Pasien tidak
sembuh
Pasien tidak
dapat
Tidak adanya Petugas lebih teliti dalam membaca form dan Membuat ceklis pada bagian
membedakan 9 252
proses checking menginformasikan ulang kepada pasien belakang lembar resep
obat kausatif dan
Lupa tidak obat simptomatis
d. Petugas memberi label
memberikan label
informasi pemakaian antibiotik
informasi pemakaian
pada obat antibiotik
antibiotik Pasien resistensi
pada jenis
antibiotik tertentu
Tujuan
pengobatan tidak
tercapai
Kemasan dan
e. Petugas melakukan Cedera pada nama obat mirip
Salah pengecekan 9 Diberi label LASA 162 Obat-obat LASA diberi label
pengecekan terakhir pasien (Tidak dijalankan
LASA)
Nama pasien sama/
f. Petugas memanggil nama, Salah identifikasi Salah sasaran Petugas membuat nomer antrian obat dan meminta Perbaikan langkah kerja, membuat
9 mirip dengan 180
umur dan alamat pasien pasien (pasien) penerima resep nomer antrian pengambilan obat
pasien yang lain
Obat tertukar
pada pasien yang
namanya sama
Cedera pada
pasien
Ketidakpatuhan
pasien dalam
mengkonsumsi
obat
Kesalahan dalam
penyimpanan
Petugas tidak
Pasien tidak mengerti meminta pasien
h. Petugas menanyakan kepada penjelasan yang Cedera pada Petugas tidak meminta pasien untuk mengulang Membuat ceklis pada bagian
6 untuk mengulang 192
pasien apakah penjelasan yang disampaikan pasien informasi yang diberikan belakang lembar resep
informasi yang
diberikan sudah dimengerti dan diberikan
apakah ada hal yang berkenaan
dengan pemakaian obat yang
ingin ditanyakan
Pengobatan tidak
tercapai
SPO Baru sesuai dengan Hasil Analisis & Pelaksanaan FMEA
dr. Fatkhuri
NIP. 19790208 201001 1 001
Upaya
S RPN
9 72
9 108
9 90
9 216
6 108
9 216
6 144
9 252
9 162
9 180
9 216
6 192
Solusi
Apoteker
Petugas
mengguna
Apoteker 1 Bulan 6 4 144 kan ceklis
saat
bekerja
b. Petugas mengambil specimen 4 Kesalahan sasaran (pasien) dalam Salah menetapkan diagnosa.
pemeriksaan mengambil specimen;
e. Petugas laboratorium
10 Salah memasukkan ke dalam Salah memberikan informasi hasil
menyerahkan hasil pemeriksaan
rekam medis; pemeriksaan kepada pasien.
ke ruang pengobatan umum
SOP Baru
a. Petugas Laboratorium Petugas Laboratorium menerima
1 Tulisan tidak jelas;
menerima form rujukan form rujukan;
Petugas mengecek ulang nama,
2 Salah memberi identitas; alamat, no. RM pasien;
Petugas menginformasikan
3 Salah menandai form rujukan kepada pasien tentang jenis
laborat yang akan diperiksa. pemeriksaan yang akan dilakukan;
9 Tulisan dokter yang memang tidak 9 Mengubah tulisan dokter agar 7 567 567
jelas lebih mudah dibaca
7 Petugas tidak membaca identitas 6 Petugas lebih teliti saat 7 294 2793
pasien menuliskan hasil pemeriksaan
6 Petugas tidak membaca alamat & 6 Petugas lebih teliti dalam 5 180 3153
nomor register memasukkan dalam rekam medis
9 Tulisan dokter yang memang tidak 9 Mengubah tulisan dokter agar 7 567 567
jelas lebih mudah dibaca
7 Petugas tidak membaca identitas 6 Petugas lebih teliti saat 7 294 2331
pasien menuliskan hasil pemeriksaan
Petugas lebih fokus saat menandai
7 Tidak fokus saat menandai 6 jenis pemeriksaan yang akan 6 252 2583
dilakukan
6 Petugas tidak membaca alamat & 6 Petugas lebih teliti dalam 5 180 3153
nomor register memasukkan dalam rekam medis
28.87%
40.42%
51.97%
62.24%
71.22%
78.92%
85.33%
90.83%
96.33%
100.00%