CHEKLIST STRATA PELAKSANAAN PROGRAM POKOK UKS

UNTUK TINGKAT TK

NamaSekolah :
Alamat :
Wilayah KerjaPuskesmas :
NamaPetugas UKS :
TanggalPelaksanaan :

Keterangan
No. URAIAN
Ya Tidak
1 STRATA PENDIDIKAN KESEHATAN
A. Strata Minimal
- Integrasi Penjaskes kedalam kegiatan belajardan bermain
- Ada buku pegangan/bacaan pendidikan kesehatan
- Guru membuat Satuan Kegiatan Harian (SKH) dan Satuan Kegiatan Mingguan (SKM)
B. Strata Standar
- Integrasi Penjaskes kedalam kegiatan belajar dan bermain
- Ada buku pegangan/bacaan pendidikan kesehatan
- Guru membuat Satuan Kegiatan Harian (SKH) dan Satuan Kegiatan Mingguan (SKM)
- Tersedianya alat peraga Penjaskes
C. Strata Optimal
- Integrasi Penjaskes kedalam kegiatan belajar dan bermain
- Ada buku pegangan/bacaan pendidikan kesehatan
- Guru membuat Satuan Kegiatan Harian (SKH) dan Satuan Kegiatan Mingguan (SKM)
- Tersedianya alat peraga Penjaskes
- Memiliki media pendidikankesehatan (Poster,dll)
- Memiliki guru Pembina UKS
D. Strata Paripurna
- Integrasi Penjaskeskes dalam kegiatan belajar dan bermain
- Ada buku pegangan/bacaan pendidikan kesehatan
- Guru membuat Satuan Kegiatan Harian (SKH) dan Satuan Kegiatan Mingguan (SKM)
- Tersedianya alat peraga Penjaskes
- Memiliki media pendidikan kesehatan (Poster,dll)
- Adanya Program kemitraan pendidikan kesehatan instansi terkait (Puskesmas,
Kepolisian, PPL, Pertanian)
- Memiliki guru Pembina UKS terlatih.
2 STRATA PELAYANAN KESEHATAN
A. Strata Minimal
- Dilaksanakannya penyuluhan kesehatan
- Dilaksanakannya penyuluhan kesehatan gigi
- Memiliki buku pegangan mengenai DDTK (Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak)
- Adanya pengukuran BB & TB
B. Strata Standart
- Dilaksanakannya penyuluhan kesehatan
- Dilaksanakannya pentyuluhan kesehatan gigi
- Memiliki buku pegangan mengenai DDTK (Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak)
 - Adanya pengukuran BB & TB
- Adanya pencatatan hasil pengukuran BB & TB
- Dilakukan penjaringan kesehatan
- Dilakukan pemeriksaan kesehatan
- Dilakukan Kegiatan sikat gigi bersama
- Pencatatan hasil pemeriksaan kesehatan anak TK pada buku
- Adanya rujukan bila diperlukan
- Melaksanakan P3K & P3P
C. Strata Optimal
- Dilaksanakannya penyuluhan kesehatan
- Dilaksanakannya penyuluhan kesehatan gigi
- Memiliki buku pegangan mengenai DDTK (Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak)
- Adanya pengukuran BB & TB
- Adanya pencatatan hasil pengukuran BB & TB
- Dilakukan penjaringan kesehatan
- Dilakukan pemeriksaan kesehatan
- Dilakukan Kegiatan sikat gigi bersama
- Pencatatan hasil pemeriksaan kesehatan anak TK pada buku
- Adanya rujukan bila diperlukan
- Melaksanakan P3K & P3P
- Pemeriksaan kesehatan berkala tiap 6 bulan
- Pemeriksaan&Perawatan kesehatan gigi
- Dilakukan pengawasan makanan yang dibawa anak
D. Strata Paripurna
- Dilaksanakannya penyuluhan kesehatan
- Dilaksanakannya pentyuluhan kesehatan gigi
- Memiliki buku pegangan mengenai DDTK (DeteksiDiniTumbuhKembangAnak)
- Adanya pengukuran BB & TB
- Adanya pencatatan hasil pengukuran BB & TB
- Dilakukan penjaringan kesehatan
- Dilakukan pemeriksaan kesehatan
- Dilakukan Kegiatan sikat gigi bersama
- Pencatatan hasil pemeriksaan kesehatan anak TK pada buku
- Adanya rujukan bila diperlukan
- Melaksanakan P3K & P3P
- Pemeriksaan kesehatan berkala tiap 6 bulan
- Pemeriksaan&Perawatan kesehatan gigi
- Dilakukan pengawasan makanan yang dibawa anak
- Dilakukan penyuluhank pd orang tua murid TK tentang makanan sehat,
aman&bergizi
- Dilakukan pengukuran tes kemampuan motorik
3 STRATA PEMBINAAN LINGKUNGAN
A. Strata Minimal
- Ada air bersih
- Ada tempat cuci tangan
- Ada WC/Jamban yang berfungsi
- Ada tempat sampah
 - Ada pembuangan air kotor yang berfungsi dengan baik
- Ada halaman bermain
- Memiliki pojok UKS
- Melakukan 3M Plus, 1X seminggu
B. Strata Standar
- Ada air bersih
- Ada tempat cuci tangan
- Ada WC/Jamban yang berfungsi
- Ada tempat sampah
- Ada pembuangan air kotor yang berfungsi dengan baik
- Ada halaman bermain
- Memiliki pojok UKS
- Melakukan 3M Plus, 1X seminggu
- Memiliki pagar
- Ada penghijauan/perindangan
- Ada air bersih di sekolah dengan jumlah yang cukup
- Memiliki halaman yang aman
- Kepadatan ruang kelas minimal 1:1,75 m2/anak
- Memiliki ruang UKS tersendiri dengan peralatan yang sederhana
- Tempat tidur
- Timbangan berat badan,alat ukur tinggi badan,Snellen Chart
- Kotak P3K dan obat-obatan (Betadin,oralit,paracetamol)
- Lingkungan sekolah bebas jentik
- Melaksanakan program pengawasan sekolah tanpa rokok (KIR)
C. Strata Optimal
- Ada air bersih
- Ada tempat cuci tangan
- Ada WC/Jamban yang berfungsi
- Ada tempat sampah
- Ada pembuangan air kotor yang berfungsi dengan baik
- Ada halaman bermain
- Memiliki pojok UKS
- Melakukan 3M Plus, 1X seminggu
- Memiliki pagar
- Ada penghijauan/perindangan
- Ada air bersih di sekolah dengan jumlah yang cukup
- Memiliki halaman yang aman
- Kepadatan ruang kelas minimal 1:1,75 m2/anak
- Lingkungan sekolah bebas jentik
- Melaksanakan program sekolah kawasan tanpa rokok (KIR)
- Ada tempat cuci tangan di beberapa tempat dengan air mengalir/kran
- Ada tempat sampah di tiap kelas dan tempat penampungan sampah akhir di
sekolah
- Ada jamban /WC murid dan guru yang memenuhi syarat kesehatan dan kebersihan
- Ada halaman bermain yang cukup luas disertai sarana bermain yang memadai
- Ada pagar yang aman
- Ada taman/kebun sekolah/toga
 - Memiliki UKS tersendiri dengan peralatan yang lengkap:
- Tempat tidur.
- Timbangan berat badan, alat ukur tinggi badan, Snellen Chart.
- Kotak P3K dan obat-obatan (betadin, oralit, paracetamol)
- Lemari obat, buku rujukan , KMS, poster-poster, struktur organisasi, jadwal piket,
cuci tangan,/wastafel, data angka kesakitan murid.
D. Strata Paripurna
- Ada air bersih
- Ada tempat cuci tangan
- Ada WC/Jamban yang berfungsi
- Ada tempat sampah
- Ada pembuangan air kotor yang berfungsi dengan baik
- Ada halaman bermain
- Memiliki pojok UKS
- Melakukan 3M Plus, 1X seminggu
- Memiliki pagar
- Ada penghijauan/perindangan
- Ada air bersih di sekolah dengan jumlah yang cukup
- Memiliki halaman yang aman
- Kepadatan ruang kelas minimal 1:1,75 m2/anak
- Lingkungan sekolah bebas jentik
- Melaksanakan program sekolah kawasan tanpa rokok (KIR)
- Ada tempat cuci tangan di beberapa tempat dengan air mengalir/kran dan
dilengkapi sabun
- Ada tempat sampah di tiap kelas dan tempat penampungan sampah akhir di
sekolah
- Ada jamban /WC murid dan guru yang memenuhi syarat kesehatan dan kebersihan
- Ratio WC/jamban : siswa 1 : 20
- Ada halaman bermain yang cukup luas disertai sarana bermain yang memadai
- Ada pagar yang aman dan indah
- Ada taman/kebun sekolah/toga yang dimanfaatkan dan diberi label (untuk sarana
belajar)
- Memiliki UKS tersendiri dengan peralatan yang ideal:
- Tempat tidur.
- Timbangan berat badan, alat ukur tinggi badan, Snellen Chart.
- Kotak P3K dan obat-obatan (betadin, oralit, paracetamol)
- Lemari obat, buku rujukan , KMS, poster-poster, struktur organisasi, jadwal piket,
cuci tangan,/wastafel, data angka kesakitan murid
- Peralatan gigi, unit gigi
- Contoh-contoh model organ tubuh , rangka/torsa
- Dll
 CHEKLIST STRATA PELAKSANAAN PROGRAM POKOK UKS
UNTUK TINGKAT SD/MI

NamaSekolah :
Alamat :
Wilayah KerjaPuskesmas :
NamaPetugas UKS :
TanggalPelaksanaan :

Keterangan
No. URAIAN
Ya Tidak
1 STRATA PENDIDIKAN KESEHATAN
A. Strata Minimal
- Pendidikan jasmani dilaksanakan secara kulikuler
- Pendidikan kesehatan dilakukan secara kulikuler
- Guru membuat rencana pembelajaran pendidikan kesehatan
- Adanya buku pegangan guru dan bacaan tentang pendidikan kesehatan
B. Strata Standar
- Pendidikan jasmani dilaksanakan secara kulikuler
- Pendidikan kesehatan dilakukan secara kulikuler
- Guru membuat rencana pembelajaran pendidikan kesehatan
- Adanya buku pegangan guru dan bacaan tentang pendidikan kesehatan
- Memiliki guru mata pelajaran pendidikan jasmani
C. Strata Optimal
- Pendidikan jasmani dilaksanakan secara kulikuler
- Pendidikan kesehatan dilakukan secara kulikuler
- Guru membuat rencana pembelajaran pendidikan kesehatan
- Adanya buku pegangan guru dan bacaan tentang pendidikan kesehatan
- Memiliki guru mata pelajaran pendidikan jasmani
- Pendidikan Kesehatan terintegrasi pada mata pelajaran lain
- Pendidikan kesehatan dilaksanakan secara ekstrakulikuler
- Memilki alat peraga pendidikan kesehatan
- Memiliki media pendidikan kesehatan (poster, dll)
D. Strata Paripurna
- Pendidikan jasmani dilaksanakan secara kulikuler
- Pendidikan kesehatan dilakukan secara kulikuler
- Guru membuat rencana pembelajaran pendidikan kesehatan
- Adanya buku pegangan guru dan bacaan tentang pendidikan kesehatan
- Memiliki guru mata pelajaran pendidikan jasmani
- Pendidikan Kesehatan terintegrasi pada mata pelajaran lain
- Pendidikan kesehatan dilaksanakan secara ekstrakulikuler
- Memilki alat peraga pendidikan kesehatan
- Memiliki media pendidikan kesehatan (poster, dll)
- Memiliki guru Pembina UKS
- Adanya program kemitraaan pendidikan kesehatan dengan intsansi terkait
(Puskesmas, Kepolisian, PMI, PPL Pertanian, dll)
2 STRATA PELAYANAN KESEHATAN
A. Strata Minimal
- Dilaksanakannya penyuluhan kesehatan
- Dilaksanakannya imunisasi
- Penyuluhan kesehatan gigi dan sikat gigi masal minimal kelas 1,2,3 SD(UKGS tahap I)
B. Strata Standart
- Dilaksanakannya penyuluhan kesehatan
- Dilaksanakannya imunisasi
- Penyuluhan kesehatan gigi dan sikat gigi masal minimal kelas 1,2,3 SD(UKGS tahap I)
- Penjaringan kesehatan
- Pemeriksaan kesehatan berkala tiap 6 bulan, termasuk pengukuran tinggi dan berat
badan.
- Pencatatan hasil pemeriksaan kesehatan siswa pada buku/KMS
- Penjaringan hasil kesehatan gigi untuk kelas 1 diikuti dengan
- Pencabutan gigi sulung yang sudah waktunya tanggal (UKGS tahap II)
- Ada rujukan bila diperlukan
- Ada dokter kecil
- Melaksanakan P3K dan P3P
- Pengawasan warung/kantin sekolah
C. Strata Optimal
- Dilaksanakannya penyuluhan kesehatan
- Dilaksanakannya imunisasi
- Penyuluhan kesehatan gigi dan sikat gigi masal minimal kelas 1,2,3 SD(UKGS tahap I)
- Penjaringan kesehatan
- Pemeriksaan kesehatan berkala tiap 6 bulan, termasuk pengukuran tinggi dan berat
badan.
- Pencatatan hasil pemeriksaan kesehatan siswa pada buku/KMS
- Penjaringan hasil kesehatan gigi untuk kelas 1 diikuti dengan
- Pencabutan gigi sulung yang sudah waktunya tanggal (UKGS tahap II)
- Ada rujukan bila diperlukan
- Ada dokter kecil
- Melaksanakan P3K dan P3P
- Pengawasan warung/kantin sekolah
- Dana sehat/dana UKS
- Pelayanan medic gigi dasar atas permintaan siswa (UKGS tahap III)
D. Strata Paripurna
- Dilaksanakannya penyuluhan kesehatan
- Dilaksanakannya imunisasi
- Penyuluhan kesehatan gigi dan sikat gigi masal minimal kelas 1,2,3 SD(UKGS tahap I)
- Penjaringan kesehatan
- Pemeriksaan kesehatan berkala tiap 6 bulan, termasuk pengukuran tinggi dan berat
badan.
- Pencatatan hasil pemeriksaan kesehatan siswa pada buku/KMS
- Penjaringan hasil kesehatan gigi untuk kelas 1 diikuti dengan
- Pencabutan gigi sulung yang sudah waktunya tanggal (UKGS tahap II)
- Ada rujukan bila diperlukan
- Ada dokter kecil
 - Melaksanakan P3K dan P3P
- Pengawasan warung/kantin sekolah
- Dana sehat/dana UKS
- Pelayanan medic gigi dasar atas permintaan siswa (UKGS tahap III)
- Konseling kesehatan remaja bagi siswa kelas IV – VI
- Pengukuran tingkat kesegaran jasmani.
3 STRATA PEMBINAAN LINGKUNGAN
A. Strata Minimal
- Ada air bersih
- Ada tempat cuci tangan
- Ada WC/Jamban yang berfungsi
- Ada tempat sampah
- Ada pembuangan air kotor yang berfungsi dengan baik
- Ada halaman /pekarangan/lapangan
- Memiliki pojok UKS
- Melakukan 3M Plus, 1X seminggu
B. Strata Standar
- Ada air bersih
- Ada tempat cuci tangan
- Ada WC/Jamban yang berfungsi
- Ada tempat sampah
- Ada pembuangan air kotor yang berfungsi dengan baik
- Ada halaman/pekarangan/lapangan
- Memiliki pojok UKS
- Melakukan 3M Plus, 1X seminggu
- Ada kantin/warung sekolah
- Memiliki pagar
- Ada penghijauan/perindangan
- Ada air bersih di sekolah dengan jumlah yang cukup
- Memiliki tempat ibadah
- Lingkungan sekolah bebas jentik
- Jarak papan tulis dengan bangku terdepan 2,5m.
- Memiliki ruang UKS tersendiri dengan peralatan yang sederhana
- Tempat tidur
- Timbangan berat badan,alat ukur tinggi badan,Snellen Chart
- Kotak P3K dan obat-obatan (Betadin,oralit,paracetamol)
- Melaksanakan program pengawasan sekolah tanpa rokok (KIR),bebas narkoba dan
miras.
C. Strata Optimal
- Ada air bersih
- Ada tempat cuci tangan
- Ada WC/Jamban yang berfungsi
- Ada tempat sampah
- Ada pembuangan air kotor yang berfungsi dengan baik
- Ada halaman/pekarangan/lapangan
- Memiliki pojok UKS
- Melakukan 3M Plus, 1X seminggu
 - Ada kantin/warung sekolah
- Memiliki pagar
- Ada penghijauan/perindangan
- Ada air bersih di sekolah dengan jumlah yang cukup
- Memiliki tempat ibadah
- Lingkungan sekolah bebas jentik
- Jarak papan tulis dengan bangku terdepan 2,5m.
- Ada tempat cuci tangan dibeberapa tempat dengan air mengalir/kran
- Ada tempat cuci peralatan masak / makan di kantin / warung sekolah
- Ada petugas kantin yang bersih dan sehat
- Ada tempat sampah disetiap kelas dan tempat penampungan sampah akhir sekolah
- Ada jamban/WC siswa dan guru yang memenuhi syarat kesehatan dan kebersihan
- Ada halaman yang cukup luas untuk upacara dan berolahraga
- Ada pagar yang aman
- Memiliki ruang UKS tersendiri dengan peralatan yang lengkap
- Tempat tidur
- Timbangan berat badan,alat ukur tinggi badan,Snellen Chart
- Kotak P3K dan obat-obatan (Betadin,oralit,paracetamol) .
- Lemari obat, buku rujukan, KMS, poster-poster, struktur organisasi, jadwal piket,
tempat cuci tangan/wastafel, data kesakitan murid
- Terciptanya sekolah kawasan bebas asap rokok,bebas narkoba dan miras.
D. Strata Paripurna
- Ada air bersih
- Ada tempat cuci tangan
- Ada WC/Jamban yang berfungsi
- Ada tempat sampah
- Ada pembuangan air kotor yang berfungsi dengan baik
- Ada halaman/pekarangan/lapangan
- Memiliki pojok UKS
- Melakukan 3M Plus, 1X seminggu
- Ada kantin/warung sekolah
- Memiliki pagar
- Ada penghijauan/perindangan
- Ada air bersih dengan jumlah yang cukup dan memenuhi syarat kesehatan.
- Memiliki tempat ibadah
- Lingkungan sekolah bebas jentik
- Jarak papan tulis dengan bangku terdepan 2,5m.
- Ada tempat cuci tangan dibeberapa tempat dengan air mengalir/kran dan
dilengkapi sabun.
- Ada tempat cuci peralatan masak / makan di kantin / warung sekolah
- Ada petugas kantin yang bersih dan sehat dengan menu gizi seimbang
- Ada tempat sampah disetiap kelas dan tempat penampungan sampah akhir sekolah
- Ada jamban/WC siswa dan guru yang memenuhi syarat kesehatan dan kebersihan
- Ada halaman yang cukup luas untuk upacara dan berolahraga
- Ada pagar yang aman dan indah
- Memiliki UKS tersendiri dengan peralatan yang ideal:
- Tempat tidur.
- Timbangan berat badan, alat ukur tinggi badan, Snellen Chart.
- Kotak P3K dan obat-obatan (betadin, oralit, paracetamol)
- Lemari obat, buku rujukan , KMS, poster-poster, struktur organisasi, jadwal piket,
cuci tangan,/wastafel, data angka kesakitan murid
- Peralatan gigi, unit gigi
- Contoh-contoh model organ tubuh , rangka/torsa
- Dll
- Sampah langsung diangkut dan dibuang ke tempat pembuangan sampah di luar
sekolah/umum.
- Ratio WC : Siswa 1 : 20
- Saluran pembuangan akhir tertutup
- Ada taman/kebun sekolah yang dimanfaatkan dan diberi label (untuk sarana
belajar) dan pengolahan hasil kebun sekolah
- Ruang kelas memenuhi syarat kesehatan (ventilasi dan pencahayaan cukup).
- Ratio kepadatan siswa 1 : 1,5/1,75 m2
 CHEKLIST STRATA PELAKSANAAN PROGRAM POKOK UKS
UNTUK TINGKAT SMP/MTs

NamaSekolah :
Alamat :
Wilayah KerjaPuskesmas :
NamaPetugas UKS :
TanggalPelaksanaan :

Keterangan
No. URAIAN
Ya Tidak
1 STRATA PENDIDIKAN KESEHATAN
A. Strata Minimal
- Pendidikan jasmani dan kesehatan dilaksanakan secara kulikuler
- Guru membuat rencana pembelajaran pendidikan kesehatan
- Adanya buku pegangan guru tentang pendidikan kesehatan
- Adanya buku bacaan pendidikan kesehatan
- Ada guru pendidikan jasmani.
B. Strata Standar
- Pendidikan jasmani dilaksanakan secara kulikuler
- Pendidikan kesehatan dilakukan secara kulikuler
- Guru membuat rencana pembelajaran pendidikan kesehatan
- Adanya buku pegangan guru tentang pendidikan kesehatan
- Memiliki guru mata pelajaran pendidikan jasmani
- Pendidikan jasmani dan kesehatan dilaksanakan secara ekstrakulikuler
- Memiliki guru mata pelajaran pendidikan jasmani dengan ratio 1 : 24 jpl dalam
seminggu.
- Memiliki media pendidikan kesehatan (poster, dll)
- Memiliki guru BK/BP
- Dilakukan pengukuran dan pencatatan kesegaran jasmani
- Adanya pendidikan kesehatan remaja (kespro dan napza)dalam ekstrakulikuler.
C. Strata Optimal
- Pendidikan jasmani dilaksanakan secara kulikuler
- Pendidikan kesehatan dilakukan secara kulikuler
- Guru membuat rencana pembelajaran pendidikan kesehatan
- Adanya buku pegangan guru tentang pendidikan kesehatan
- Memiliki guru mata pelajaran pendidikan jasmani
- Pendidikan jasmani dan kesehatan dilaksanakan secara ekstrakulikuler
- Memiliki guru mata pelajaran pendidikan jasmani dengan ratio 1 : 24 jpl dalam
seminggu.
- Memiliki media pendidikan kesehatan (poster, dll)
- Memiliki guru BK/BP
- Dilakukan pengukuran dan pencatatan serta tes kesegaran jasmani
- Adanya pendidikan kesehatan remaja (kespro dan napza)dalam ekstrakulikuler.
- Memiliki guru dan Pembina UKS
- Evaluasi pendidikan kesehatan
 - Adanya peran aktif “pendidik sebaya”/”konselor sebaya” dalam Pendidikan
Kecakapan Hidup Sehat (PKHS)
- Adanya pendidikan kesehatan remaja (a.l kespro dan napza) yang diintegrasikan ke
dalam mata pelajaran.
D. Strata Paripurna
- Pendidikan jasmani dilaksanakan secara kulikuler
- Pendidikan kesehatan dilakukan secara kulikuler
- Guru membuat rencana pembelajaran pendidikan kesehatan
- Adanya buku pegangan guru tentang pendidikan kesehatan
- Memiliki guru mata pelajaran pendidikan jasmani
- Pendidikan jasmani dan kesehatan dilaksanakan secara ekstrakulikuler
- Memiliki guru mata pelajaran pendidikan jasmani dengan ratio 1 : 24 jpl dalam
seminggu.
- Memiliki media pendidikan kesehatan (poster, dll)
- Memiliki guru BK/BP
- Dilakukan pengukuran dan pencatatan serta tes kesegaran jasmani
- Adanya pendidikan kesehatan remaja (kespro dan napza)dalam ekstrakulikuler.
- Memiliki guru dan Pembina UKS
- Evaluasi pendidikan kesehatan
- Adanya peran aktif “pendidik sebaya”/”konselor sebaya” dalam Pendidikan
Kecakapan Hidup Sehat (PKHS)
- Adanya pendidikan kesehatan remaja (a.l kespro dan napza) yang diintegrasikan ke
dalam mata pelajaran.
- Memiliki guru Pembina UKS terlatih dengan jumlah memadai
- Adanya program kemitraan pendidikan kesehatan dengan instansi terkait
(Puskesmas, Kepolisian,PMI, PPL Pertanian, dll)
2 STRATA PELAYANAN KESEHATAN
A. Strata Minimal
- Dilaksanakannya penyuluhan kesehatan remaja
- Penjaringan kesehatan
- Pengukuran TB dan BB
- P3K,P3P
- Pengawasan warung/kantin sekolah.
B. Strata Standar
- Dilaksanakannya penyuluhan kesehatan remaja
- Penjaringan kesehatan
- Pengukuran TB dan BB
- P3K,P3P
- Pengawasan warung/kantin sekolah.
- Pemeriksaan kesehatan secara berkala tiap 6 bulan (termasuk TB,BB)
- Pencatatan hasil pemeriksaan kesehatan dan pengukuran (TB,BB) pada buku /KMS
- Ada rujukan bila diperlukan
- Ada kader kesehatan remaja(KKR) yang terlatih
- Pelayanan konseling kesehatan remaja
- Adanya pengawasan penjaja makanan disekitar sekolah
C. Strata Optimal
- Dilaksanakannya penyuluhan kesehatan remaja
 - Penjaringan kesehatan
- Pengukuran TB dan BB
- P3K,P3P
- Pengawasan warung/kantin sekolah.
- Pemeriksaan kesehatan secara berkala tiap 6 bulan (termasuk TB,BB)
- Pencatatan hasil pemeriksaan kesehatan dan pengukuran (TB,BB) pada buku /KMS
- Ada rujukan bila diperlukan
- Ada kader kesehatan remaja(KKR) yang terlatih
- Pelayanan konseling kesehatan remaja
- Adanya pengawasan penjaja makanan disekitar sekolah
- Dana sehat/dana UKS
- Jumlah KKR sudah dilatih < 10 %
- Konseling kesehatan remaja oleh “pendidik sebaya”/ “konselor sebaya”
D. Strata Paripurna
- Dilaksanakannya penyuluhan kesehatan remaja
- Penjaringan kesehatan
- Pengukuran TB dan BB
- P3K,P3P
- Pengawasan warung/kantin sekolah.
- Pemeriksaan kesehatan secara berkala tiap 6 bulan (termasuk TB,BB)
- Pencatatan hasil pemeriksaan kesehatan dan pengukuran (TB,BB) pada buku /KMS
- Ada rujukan bila diperlukan
- Ada kader kesehatan remaja(KKR) yang terlatih
- Pelayanan konseling kesehatan remaja
- Adanya pengawasan penjaja makanan disekitar sekolah
- Dana sehat/dana UKS
- Konseling kesehatan remaja oleh “pendidik sebaya”/ “konselor sebaya”
- Adanya forkom/diskusi kelompok terarah dan “Pendidik sebaya”/ “konselor sebaya”
- Jumlah KKR yang sudah dilatih > 10 %.
3 STRATA PEMBINAAN LINGKUNGAN
A. Strata Minimal
- Ada air bersih
- Ada tempat cuci tangan
- Ada WC/Jamban yang berfungsi
- Ada tempat sampah
- Ada pembuangan air kotor yang berfungsi dengan baik
- Ada halaman /pekarangan/lapangan
- Memiliki pojok UKS
- Ada poster bahaya rokok
- Ada poster Narkoba
- Memiliki saluran air kotor
- Melakukan 3M Plus, 1X seminggu
- Memiliki kantin/warung sekolah
- Memiliki pagar
- Memiliki ruang ibadah
B. Strata Standar
- Ada air bersih
 - Ada tempat cuci tangan
- Ada WC/Jamban yang berfungsi
- Ada tempat sampah
- Ada pembuangan air kotor yang berfungsi dengan baik
- Ada halaman /pekarangan/lapangan
- Memiliki pojok UKS
- Ada poster bahaya rokok
- Ada poster Narkoba
- Memiliki saluran air kotor
- Melakukan 3M Plus, 1X seminggu
- Memiliki kantin/warung sekolah
- Memiliki pagar yang aman
- Memiliki ruang ibadah
- Jarak papan tulis dengan bangku terdepan 2,5m.
- Memiliki ruang UKS tersendiri dengan peralatan yang sederhana
- Tempat tidur
- Timbangan berat badan,alat ukur tinggi badan,Snellen Chart
- Kotak P3K dan obat-obatan (Betadin,oralit,paracetamol)
- Memiliki ruang konseling
- Ada penghijauan/perindangan
- Lingkungan sekolah bebas jentik
- Adanya pengawasan kantin/warung sekolah secara rutin
- Melaksanakan pembinaan sekolah kawasan bebas asap rokok, bebas narkoba dan
miras.
C. Strata Optimal
- Ada air bersih
- Ada tempat cuci tangan
- Ada WC/Jamban yang berfungsi
- Ada tempat sampah
- Ada pembuangan air kotor yang berfungsi dengan baik
- Ada halaman /pekarangan/lapangan
- Memiliki pojok UKS
- Ada poster bahaya rokok
- Ada poster Narkoba
- Memiliki saluran air kotor
- Melakukan 3M Plus, 1X seminggu
- Memiliki kantin/warung sekolah
- Memiliki pagar yang aman
- Memiliki ruang ibadah
- Jarak papan tulis dengan bangku terdepan 2,5m.
- Memiliki ruang konseling
- Ada penghijauan/perindangan
- Lingkungan sekolah bebas jentik
- Adanya pengawasan kantin/warung sekolah secara rutin
- Ada tempat cuci peralatan masak/makan
- Ada tempat cuci dibeberapa tempat dengan air mengalir/kran dan dilengkapi sabun
- Ada petugas kantin/warung sekolah yang bersih dan sehat
 - Ada tempat penampungan sampah akhir di sekolah
- Ada jamban/WC siswa dan guru yang memenuhi syarat kesehatan dan kebersihan
- Ada halaman yang cukup luas untuk upacara dan berolahraga
- Ada pagar yang aman dan indah
- Memiliki ruang UKS tersendiri dengan peralatan yang lengkap
- Tempat tidur
- Timbangan berat badan,alat ukur tinggi badan,Snellen Chart
- Kotak P3K dan obat-obatan (Betadin,oralit,paracetamol) .
- Lemari obat, buku rujukan, KMS, poster-poster, struktur organisasi, jadwal piket,
tempat cuci tangan/wastafel, data kesakitan murid
- Terciptanya sekolah kawasan bebas asap rokok,bebas narkoba dan miras.
D. Strata Paripurna
- Ada air bersih
- Ada tempat cuci tangan
- Ada WC/Jamban yang berfungsi
- Ada tempat sampah
- Ada pembuangan air kotor yang berfungsi dengan baik
- Ada halaman /pekarangan/lapangan
- Memiliki pojok UKS
- Ada poster bahaya rokok
- Ada poster Narkoba
- Memiliki saluran air kotor
- Melakukan 3M Plus, 1X seminggu
- Memiliki kantin/warung sekolah
- Memiliki pagar yang aman
- Memiliki ruang ibadah
- Jarak papan tulis dengan bangku terdepan 2,5m.
- Memiliki ruang konseling
- Ada penghijauan/perindangan
- Lingkungan sekolah bebas jentik
- Adanya pengawasan kantin/warung sekolah secara rutin
- Ada tempat cuci peralatan masak/makan
- Ada tempat cuci dibeberapa tempat dengan air mengalir/kran dan dilengkapi sabun
- Ada petugas kantin/warung sekolah yang bersih dan sehat
- Ada tempat penampungan sampah akhir di sekolah
- Ada jamban/WC siswa dan guru yang memenuhi syarat kesehatan dan kebersihan
- Ada halaman yang cukup luas untuk upacara dan berolahraga
- Ada pagar yang aman dan indah
- Memiliki ruang UKS tersendiri dengan peralatan yang ideal
- Tempat tidur
- Timbangan berat badan,alat ukur tinggi badan,Snellen Chart
- Kotak P3K dan obat-obatan (Betadin,oralit,paracetamol) .
- Lemari obat, buku rujukan, KMS, poster-poster, struktur organisasi, jadwal piket,
tempat cuci tangan/wastafel, data kesakitan murid
- Peralatan gigi, unit gigi
- Contoh-contoh model organ tubuh, rangka/torso
- Dll
- Terciptanya sekolah kawasan bebas asap rokok,bebas narkoba dan miras.
- Ratio kepadatan siswa 1 : 1,5/1,75 m2
- Ada kantin dengan menu gizi seimbang dengan petugas kantin yang terlatih
- Ada air bersih yang memenuhi syarat kesehatan
- Sampah langsung diangkut dan dibuang ke tempat pembuangan sampah di luar
sekolah/umum
- Ratio WC : siswa 1 : 20
- Saluran pembuangan air tertutup
- Ada taman / kebun sekolah yang dimanfaatkan dan diberi label (untuk sarana
belajar) dan pengolahan hasil kebun sekolah
- Ruang kelas memenuhi syarat kesehatan (ventilasi dan pencahayaan cukup)
 CHEKLIST STRATA PELAKSANAAN PROGRAM POKOK UKS
UNTUK TINGKAT SMA/SMK/MA

NamaSekolah :
Alamat :
Wilayah KerjaPuskesmas :
NamaPetugas UKS :
TanggalPelaksanaan :

Keterangan
No. URAIAN
Ya Tidak
1 STRATA PENDIDIKAN KESEHATAN
A. Strata Minimal
- Pendidikan jasmani dan kesehatan dilaksanakan secara kulikuler
- Guru membuat rencana pembelajaran pendidikan kesehatan
- Adanya buku pegangan guru tentang pendidikan kesehatan
- Adanya buku bacaan pendidikan kesehatan
- Ada guru pendidikan jasmani.
B. Strata Standar
- Pendidikan jasmani dilaksanakan secara kulikuler
- Pendidikan kesehatan dilakukan secara kulikuler
- Guru membuat rencana pembelajaran pendidikan kesehatan
- Adanya buku pegangan guru tentang pendidikan kesehatan
- Memiliki guru mata pelajaran pendidikan jasmani
- Pendidikan jasmani dan kesehatan dilaksanakan secara ekstrakulikuler
- Memiliki guru mata pelajaran pendidikan jasmani dengan ratio 1 : 24 jpl dalam
seminggu.
- Memiliki media pendidikan kesehatan (poster, dll)
- Memiliki guru BK/BP
- Dilakukan pengukuran dan pencatatan kesegaran jasmani
- Adanya peran aktif “pendidik sebaya”/ “konselor sebaya” dalam Pendidikan
Keterampilan Hidup Sehat (PKHS)
- Adanya pendidikan kesehatan remaja (kespro dan napza)dalam ekstrakulikuler.
C. Strata Optimal
- Pendidikan jasmani dilaksanakan secara kulikuler
- Pendidikan kesehatan dilakukan secara kulikuler
- Guru membuat rencana pembelajaran pendidikan kesehatan
- Adanya buku pegangan guru tentang pendidikan kesehatan
- Memiliki guru mata pelajaran pendidikan jasmani
- Pendidikan jasmani dan kesehatan dilaksanakan secara ekstrakulikuler
- Memiliki guru mata pelajaran pendidikan jasmani dengan ratio 1 : 24 jpl dalam
seminggu.
- Memiliki media pendidikan kesehatan (poster, dll)
- Memiliki guru BK/BP
 - Dilakukan pengukuran dan pencatatan serta tes kesegaran jasmani
- Adanya peran aktif “pendidik sebaya”/ “konselor sebaya” dalam Pendidikan
Keterampilan Hidup Sehat (PKHS)
- Adanya pendidikan kesehatan remaja (kespro dan napza)dalam ekstrakulikuler.
- Pendidikan kesehatan terintegrasi pada mata pelajaran lain.
- Dilakukan tes kesegaran jasmani
- Memiliki guru Pembina UKS
- Evaluasi pendidikan kesehatan
- Adanya pendidikan kesehatan remaja (a.l kespro dan napza) yang diintegrasikan ke
dalam mata pelajaran.
D. Strata Paripurna
- Pendidikan jasmani dilaksanakan secara kulikuler
- Pendidikan kesehatan dilakukan secara kulikuler
- Guru membuat rencana pembelajaran pendidikan kesehatan
- Adanya buku pegangan guru tentang pendidikan kesehatan
- Memiliki guru mata pelajaran pendidikan jasmani
- Pendidikan jasmani dan kesehatan dilaksanakan secara ekstrakulikuler
- Memiliki guru mata pelajaran pendidikan jasmani dengan ratio 1 : 24 jpl dalam
seminggu.
- Memiliki media pendidikan kesehatan (poster, dll)
- Memiliki guru BK/BP
- Dilakukan pengukuran dan pencatatan serta tes kesegaran jasmani
- Adanya pendidikan kesehatan remaja (kespro dan napza)dalam ekstrakulikuler.
- Pendidikan kesehatan terintegrasi pada mata pelajaran lain.
- Dilakukan tes kesegaran jasmani
- Memiliki guru Pembina UKS
- Evaluasi pendidikan kesehatan
- Adanya peran aktif “pendidik sebaya”/”konselor sebaya” dalam Pendidikan
Kecakapan Hidup Sehat (PKHS)
- Adanya pendidikan kesehatan remaja (a.l kespro dan napza) yang diintegrasikan ke
dalam mata pelajaran.
- Memiliki guru Pembina UKS terlatih dengan jumlah memadai
- Adanya program kemitraan pendidikan kesehatan dengan instansi terkait
(Puskesmas, Kepolisian,PMI, PPL Pertanian, dll)
2 STRATA PELAYANAN KESEHATAN
A. Strata Minimal
- Dilaksanakannya penyuluhan kesehatan remaja
- Penjaringan kesehatan
- Pengukuran TB dan BB
- P3K,P3P
- Pengawasan warung/kantin sekolah.
B. Strata Standar
- Dilaksanakannya penyuluhan kesehatan remaja
- Penjaringan kesehatan
- Pengukuran TB dan BB
- P3K,P3P
- Pengawasan warung/kantin sekolah.
 - Pemeriksaan kesehatan berkala
- Pencatatan hasil pemeriksaan tiap 6 bulan (termasuk pengukuran TB,BB) pada buku
/KMS
- Ada rujukan bila diperlukan
- Ada kader kesehatan remaja(KKR) yang terlatih
- Pelayanan konseling kesehatan remaja
- Adanya pengawasan kantin/warung sekolah secara rutin
- Adanya pengawasan penjaja makanan di sekitar sekolah.
C. Strata Optimal
- Dilaksanakannya penyuluhan kesehatan remaja
- Penjaringan kesehatan
- Pengukuran TB dan BB
- P3K,P3P
- Pengawasan warung/kantin sekolah.
- Pemeriksaan kesehatan secara berkala tiap 6 bulan (termasuk TB,BB)
- Pencatatan hasil pemeriksaan kesehatan dan pengukuran (TB,BB) pada buku /KMS
- Ada rujukan bila diperlukan
- Ada kader kesehatan remaja(KKR) yang terlatih
- Pelayanan konseling kesehatan remaja
- Adanya pengawasan kantin/warung sekolah secara rutin
- Adanya pengawasan penjaja makanan disekitar sekolah
- Dana sehat/dana UKS
- Jumlah KKR sudah dilatih < 10 %
- Konseling kesehatan remaja oleh “pendidik sebaya”/ “konselor sebaya”
D. Strata Paripurna
- Dilaksanakannya penyuluhan kesehatan remaja
- Penjaringan kesehatan
- Pengukuran TB dan BB
- P3K,P3P
- Pengawasan warung/kantin sekolah.
- Pemeriksaan kesehatan secara berkala tiap 6 bulan (termasuk TB,BB)
- Pencatatan hasil pemeriksaan kesehatan dan pengukuran (TB,BB) pada buku /KMS
- Ada rujukan bila diperlukan
- Ada kader kesehatan remaja(KKR) yang terlatih
- Pelayanan konseling kesehatan remaja
- Adanya pengawasan kantin/warung sekolah secara rutin
- Adanya pengawasan penjaja makanan disekitar sekolah
- Dana sehat/dana UKS
- Konseling kesehatan remaja oleh “pendidik sebaya”/ “konselor sebaya”
- Adanya forkom/diskusi kelompok terarah dan “Pendidik sebaya”/ “konselor sebaya”
- Jumlah KKR yang sudah dilatih > 10 %.
3 STRATA PEMBINAAN LINGKUNGAN
A. Strata Minimal
- Ada air bersih
- Ada tempat cuci tangan
- Ada WC/Jamban yang berfungsi
- Ada tempat sampah
 - Ada pembuangan air kotor yang berfungsi dengan baik
- Ada halaman /pekarangan/lapangan
- Memiliki pojok UKS
- Ada poster bahaya rokok
- Ada poster Narkoba
- Memiliki saluran air kotor
- Melakukan 3M Plus, 1X seminggu
- Memiliki kantin/warung sekolah
- Memiliki pagar
- Memiliki ruang ibadah
B. Strata Standar
- Ada air bersih
- Ada tempat cuci tangan
- Ada WC/Jamban yang berfungsi
- Ada tempat sampah
- Ada pembuangan air kotor yang berfungsi dengan baik
- Ada halaman /pekarangan/lapangan
- Memiliki pojok UKS
- Ada poster bahaya rokok
- Ada poster Narkoba
- Memiliki saluran air kotor
- Melakukan 3M Plus, 1X seminggu
- Memiliki kantin/warung sekolah
- Memiliki pagar yang aman
- Memiliki ruang ibadah
- Ada penghijauan/perindangan
- Memiliki ruang konseling
- Memiliki ruang UKS tersendiri dengan peralatan yang sederhana
- Tempat tidur
- Timbangan berat badan,alat ukur tinggi badan,Snellen Chart
- Kotak P3K dan obat-obatan (Betadin,oralit,paracetamol)
- Lingkungan sekolah bebas jentik
- Melaksanakan pembinaan sekolah kawasan bebas asap rokok, bebas narkoba dan
miras.
- Jarak papan tulis dengan bangku terdepan 2,5m.
C. Strata Optimal
- Ada air bersih
- Ada pembuangan air kotor yang berfungsi dengan baik
- Ada halaman /pekarangan/lapangan
- Ada poster bahaya rokok
- Ada poster Narkoba
- Melakukan 3M Plus, 1X seminggu
- Memiliki kantin/warung sekolah
- Memiliki ruang ibadah
- Jarak papan tulis dengan bangku terdepan 2,5m.
- Memiliki ruang konseling
- Ada penghijauan/perindangan
 - Lingkungan sekolah bebas jentik
- Ada tempat cuci peralatan masak/makan
- Ada tempat cuci dibeberapa tempat dengan air mengalir/kran dan dilengkapi sabun
- Ada petugas kantin/warung sekolah yang bersih dan sehat
- Ada tempat sampah disetiap kelas dan tempat penampungan sampah akhir di
sekolah
- Ada jamban/WC siswa dan guru yang memenuhi syarat kesehatan dan kebersihan
- Ada halaman yang cukup luas untuk upacara dan berolahraga
- Ada pagar yang aman dan indah
- Ad ataman/kebun sekolah/toga
- Memiliki ruang UKS tersendiri dengan peralatan yang lengkap
- Tempat tidur
- Timbangan berat badan,alat ukur tinggi badan,Snellen Chart
- Kotak P3K dan obat-obatan (Betadin,oralit,paracetamol) .
- Lemari obat, buku rujukan, KMS, poster-poster, struktur organisasi, jadwal piket,
tempat cuci tangan/wastafel, data kesakitan murid
- Terciptanya sekolah kawasan bebas asap rokok,bebas narkoba dan miras.
D. Strata Paripurna
- Ada pembuangan air kotor yang berfungsi dengan baik
- Ada halaman /pekarangan/lapangan
- Ada poster bahaya rokok
- Ada poster Narkoba
- Melakukan 3M Plus, 1X seminggu
- Memiliki ruang ibadah
- Jarak papan tulis dengan bangku terdepan 2,5m.
- Memiliki ruang konseling
- Ada penghijauan/perindangan
- Lingkungan sekolah bebas jentik
- Ada tempat cuci peralatan masak/makan
- Ada tempat cuci dibeberapa tempat dengan air mengalir/kran dan dilengkapi sabun
- Ada petugas kantin/warung sekolah yang bersih dan sehat
- Ada tempat sampah disetiap kelas dan tempat penampungan sampah akhir di
sekolah
- Ada jamban/WC siswa dan guru yang memenuhi syarat kesehatan dan kebersihan
- Ada halaman yang cukup luas untuk upacara dan berolahraga
- Ada pagar yang aman dan indah
- Ada taman/kebun sekolah/toga
- Memiliki ruang UKS tersendiri dengan peralatan yang ideal
- Tempat tidur
- Timbangan berat badan,alat ukur tinggi badan,Snellen Chart
- Kotak P3K dan obat-obatan (Betadin,oralit,paracetamol) .
- Lemari obat, buku rujukan, KMS, poster-poster, struktur organisasi, jadwal piket,
tempat cuci tangan/wastafel, data kesakitan murid
- Peralatan gigi dan unit gigi
- Contoh – contoh model organ tubuh ,rangka/torso
- Dll.
- Terciptanya sekolah kawasan bebas asap rokok,bebas narkoba dan miras.
- Ada menu gizi seimbang di kantin/warung sekolah dan petugas kantin / warung
sekolah yang terlatih.
- Ada air bersih yang memenuhi syarat kesehatan
- Sampah langsung diangkut dan dibuang ke tempat pembuangan sampah di luar
sekolah/umum
- Ratio WC : siswa 1 : 20
- Saluran pembuangan air tertutup
- Ada taman / kebun sekolah yang dimanfaatkan dan diberi label (untuk sarana
belajar) dan pengolahan hasil kebun sekolah
- Ruang kelas memenuhi syarat kesehatan (ventilasi dan pencahayaan cukup)
- Ratio kepadatan siswa 1 : 1,5/1,75 m2