PEDOMAN

MANAJEMEN RESIKO
UPTD PUSKESMAS PUCANG SEWU

UPTD PUSKESMAS PUCANG SEWU

DINAS KESEHATAN KOTA SURABAYA
Jl. Pucang Anom Timur No. 72 SURABAYA
Telp. 031-5018527 / Fax. 031-5018527
e-mail : pkmpucangsewu@gmail.com

1
 BAB I
DEFINISI

A. Latar Belakang
Organisasi berkewajiban untuk mengidentifikasi dan mengendalikan seluruh risiko
strategis dan operasional yang penting. Hal ini mencakup seluruh area organisasi, termasuk
seluruh area pekerjaan, tempat kerja, juga area klinis. Organisasi perlu memastikan adanya
sistim yang kuat dan menjamin terdapatnya sistim untuk mengendalikan dan mengurangi
risiko.
Hal ini meliputi dua hal :
 Identifikasi proaktif dan pengelolaan risiko-risiko utama yang dapat mengancam
pencapaian sasaran-sasaran organisasi.
 Reaktif, atau respon terhadap kerugian akibat dari keluhan, klaim, dan insiden, serta
respon terhadap laporan atau audit internal atau eksternal.
Dokumen ini menjelaskan mekanisme dan tanggung jawab untuk :
 Identifikasi risiko
 Menilai dan mengevaluasi risiko, dengan cara yang konsisten, menggunakan alat
penilaian risiko organisasi
 Mengendalikan risiko
 Mencatat risiko di dalam daftar risiko korporat dan daftar risiko poli/unit

1 Tujuan Panduan

1. Mengidentifikasi seluruh risiko strategis dan operasional yang penting mencakup seluruh
area organisasi, termasuk seluruh area pekerjaan, tempat kerja, juga area klinis.
2. Mengendalikan seluruh risiko strategis dan operasional yang penting mencakup seluruh
area organisasi, termasuk seluruh area pekerjaan, tempat kerja, juga area klinis.
3. Memastikan adanya sistim yang kuat dan menjamin terdapatnya sistim untuk
mengendalikan dan mengurangi risiko.

C. Batasan operasional
1. Risiko : Suatu risiko adalah peluang dari sesuatu yang terjadi yang akan berdampak
merugikan bagi pencapaian sasaran-sasaran organisasi dan penyelenggaraan
pelayanan pasien yang bermutu tinggi.
2. Manajemen Risiko : Manajemen risiko adalah identifikasi, klasifikasi dan pengendalian
proaktif dari kejadian-kejadian dan aktifitas-aktifitas dimana organisasi terlibat.
3. Insiden Keselamatan Pasien : Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut
insiden adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan

2
 atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari
Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera dan
Kejadian Potensial Cedera.
4. Kejadian Tidak Diharapkan : Kejadian Tidak Diharapkan, selanjutnya disingkat KTD
adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien.
5. Kejadian Nyaris Cedera : Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya disingkat KNC adalah
terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
6. Kejadian Tidak Cedera : Kejadian Tidak Cedera, selanjutnya disingkat KTC adalah
insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.
7. Kondisi Potensial Cedera : Kondisi Potensial Cedera, selanjutnya disingkat KPC adalah
kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
8. Kejadian Sentinel : Suatu kejadian tak diharapkan yang menyebabkan kematian atau
cedera fisik atau psikologis serius, atau resiko dari padanya. Termasuk di dalamnya
(tetapi tidak terbatas pada) : kematian yang tidak dapat diantisipasi dan tidak
berhubungan dengan penyebab alami dari penyakit pasien atau kondisi medis dasar
pasien (contoh: bunuh diri); kehilangan permanen yang besar dari fungsi yang tidak
berhubungan dengan penyakit dasar pasien; pembedahan yang salah lokasi, salah
prosedur, salah pasien; penculikan bayi atau bayi yang dibawa pulang oleh orang tua
yang salah.
9. Pelaporan insiden keselamatan pasien : Pelaporan insiden keselamatan pasien yang
selanjutnya disebut pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan
laporan insiden keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk pembelajaran.
10. Risiko Sisa : Adalah sisa risiko tingkat terendah yang dapat dicapai setelah upaya
pengendalian / tindakan dilakukan.
11. Penilaian Risiko : Suatu identifikasi dari bahaya yang bermakna yang muncul dalam
aktifitas organisasi dan suatu pertimbangan dari kemungkinan dan beratnya kerugian
yang mungkin terjadi sebagai akibat dari terpapar bahaya.
12. Internal : Merujuk kepada aktifitas atau dokumen di dalam organisasi.
13. Eksternal : Merujuk kepada aktifitas atau dokumen yang bukan berasal dari organisasi.
14. Organisasi : Puskesmas Pucang Sewu

3
 BAB II
RUANG LINGKUP

2 Ruang Lingkup Pelayanan

Kebijakan ini mencakup seluruh area Puskesmas Pucang Sewu, termasuk seluruh area
pekerjaan, tempat kerja dan area klinis.
Manajemen risiko merupakan tanggungjawab semua komponen di puskesmas. Tujuan
manajemen risiko untuk identifikasi dan pengendalian risiko strategis dan operasional tidak
akan tercapai apabila semua perangkat yang ada di puskesmas tidak bekerjasama dan
berpartisipasi pada pelaksanaannya.
Dalam rangka mencapai tujuan organisasi untuk mengidentifikasi dan mengendalikan
risiko, Puskesmas mengatur kewenangan dan tanggungjawab semua komponen di
puskesmas sebagai berikut :
1. Tanggung Jawab Pimpinan Puskesmas
Pimpinan puskesmas bertanggung jawab untuk :
a. Menetapkan dan mengawasi pelaksanaan sasaran-sasaran organisasi.
b. Menetapkan sistim yang handal dari pengendalian internal
c. Menunjukkan risiko-risiko penting
2. Tanggung Jawab Manajemen Mutu dan Keselamatan Pasien
a. Meninjau daftar risiko puskesmas dan memberi rekomendasi untuk menurunkan
skor risiko.
b. Meninjau risiko-risiko ekstrim, tindakan, pengendalian, dan menyoroti area-area
utama kepada Manajer Istalasi/Unit.
3. Tim Manajemen Risiko
Tim Manajemen Risiko bertanggungjawab untuk :
a. Membuat dan meninjau strategi dan kebijakan manajemen risiko.
b. Penyediaan pelatihan penilaian risiko.
c. Memantau daftar risiko poli/unit untuk setiap perubahan, bagian yang tidak lengkap,
perhatian pada tingkat risiko, jadwal waktu.
d. Memberi saran kepada penilai risiko, kepala divisi dan pihak eksekutif perihal
manajemen risiko.
e. Memelihara daftar penilai risiko yang aktif.
f. Menanggapi permintaan audit internal dan eksternal berkaitan dengan manajemen
risiko.
g. Menanggapi permintaan pihak eksternal untuk informasi berkaitan proses risiko.
5. Tanggung Jawab Koordinator Poli/Unit
a. Mengelola seluruh risiko di tempat kerja mereka. Kepala divisi boleh
mendelegasikan tugas melakukan penilaian risiko kepada anggota tim yang telah
menghadiri pelatihan penilaian risiko untuk penilai.

4
 b. Koordinator Poli/unit bertanggung jawab untuk :
1). Pelaksanaan strategi dan kebijakan manajemen risiko di area tanggung jawab
mereka.
2). Mengelola daftar risiko poli/unit mereka. Hal ini termasuk mengumpulkan,
meninjau, dan memutakhirkan.
3). Memastikan bahwa penilai risiko mempunyai alokasi waktu yang memadai untuk
melakukan penilaian risiko.
4). Melakukan validasi seluruh penilaian risiko yang dilakukan, dan melakukan
tindakan untuk mengurangi risiko yang teridentifikasi sampai pada tingkat
terendah yang mungkin dicapai.
5). Melengkapi Form Penilaian Risiko (meninjau/menyetujui pemeringkatan matriks :
menyatakan tindakan apa yang diperlukan/diambil untuk menurunkan risiko
sampai pada tingkat terendah yang mungkin dicapai).
6). Memelihara catatan penilaian risiko yang dilaksanakan dan untuk mencatat
perkembangan dan kinerja dibandingkan tindakan perbaikan yang direncanakan.
7). Memastikan bahwa penilaian risiko divalidasi ulang pada jangka waktu yang
sesuai atau mengikuti perubahan keadaan.
8). Frekuensi peninjauan akan bervariasi mengikuti tingkat sisa risiko. Berikut
adalah yang disarankan :

Tingkat WarnaR TinjauanPenilaian FrekuensiTinja

KategoriRisiko
Sisa isiko RisikoOleh uan
Ekstrim Ekstrim (15 - Merah Kepala Bulanan
25) Puskesmas
Koordinator
Tinggi Tinggi (8 - 12) Jingga Tiap 2 bulan
Poli/unit
Koordinator
Sedang Sedang (4 - 6) Kuning Tiap 3 bulan
Poli/unit
Koordinator
Rendah Rendah (1 - 3) Hijau Tiap 6 bulan
Poli/unit
13).Keadaan dimana rencana untuk mengelola risiko berada di luar kewenangan
Kordinator poli/unit atau dimana ada implikasi sumber daya yang besar, risiko
akan diprioritaskan oleh Kepala Puskesmas.

6. Tanggung Jawab Karyawan Puskesmas

a. Seluruh karyawan mempunyai tanggung jawab untuk memberi informasi kepada
atasan mereka setiap bahaya yang bermakna di tempat kerja. Merupakan suatu hal
yang mendasar bahwa jika seorang staf menganggap ada hal yang serius yang telah
mereka laporkan kepada atasan langsung mereka, tetapi belum ditindaklanjuti,
mereka harus melaporkan ini kepada tingkat yang lebih tinggi.
b. Dalam rangka untuk memastikan kebijakan ini dilaksanakan dengan efektif, setiap
karyawan harus :
1). Menghadiri pelatihan sebagaimana ditentukan oleh atasan mereka atau oleh
organisasi (misal induksi dan prosedur baru, pelatihan wajib : induksi,

5
 keselamatan kebakaran, memindahkan dan mengangkat, keselamatan personal,
dan lain-lain).
2). Dapat bekerja sama secara penuh dalam menerapkan pedoman, protokol, dan
kebijakan yang berkaitan dengan keselamatan dan kesehatan, dan manajemen
risiko.
3). Melaporkan setiap insiden, kecacatan, atau masalah lain langsung kepada
atasan mereka dan melengkapi form insiden report dengan tepat.
4). Mengikuti petunjuk kerja yang tertulis dan seluruh informasi serta pelatihan yang
disediakan.
5). Berpartisipasi aktif dalam proses penilaian risiko.
6). Memenuhi dan melaksanakan langkah pengendalian / tindakan setelah penilaian
dilakukan.
7). Melaporkan dengan tepat kepada atasan mereka atau penilai risiko lokal, setiap
perubahan yang dapat mempengaruhi penilaian/kondisi kerja.

BAB III
TATA LAKSANA

A. Identifikasi Risiko Potensial

1. Risiko potensial dapat diidentifikasi dari berbagai macam sumber, misalnya :
a. Informasi internal (rapat internal poli/unit, audit, incident report, klaim, komplain)
b. Informasi eksternal (pedoman dari pemerintah, organisasi profesi, lembaga
penelitian)
2. Para Koordinator Poli/unit harus memperhatikan bahwa mereka bertanggungjawab
untuk :
a. Identifikasi risiko
b. Penilaian risiko
c. Mengalokasikan staf dan sumber daya yang cukup
d. Mengendalikan risiko jika mungkin, dan menginformasikan kepada Direktur
Eksekutif jika tidak terkendali
e. Mengumpulkan daftar risiko divisi di dalam area tanggungjawab mereka dan
memastikan hal itu termutakhir (up to date)
f. Berkoordinasi dengan divisi lain di dalam organisasi
g. Berkomunikasi secara efektif perihal risiko kepada staf

6
 h. Memastikan bahwa dimana ada risiko potensial teridentifikasi, terdapat penilaian
dan evaluasi yang memadai.

B. Penilaian dan Evaluasi Risiko

1. resiko atau insdien yang sudah dianalisis akan dievaluasi lebih lanjut sesuai skor dan
grading yang didapat dalam analisis
SKOR RESIKO = DAMPAK X PELUANG
2. Pemeringkatan memerlukan keterampilan dan pengetahuan yang sesuai, dan meliputi
proses berikut :
a. Menilai secara obyektif beratnya / dampak / akibat dan menentukan suatu skor
b. Menilai secara obyektif Kemungkinan / peluang / frekuensi suatu peristiwa terjadi
dan menentukan suatu skor
c. Mengalikan dua skor untuk memberi skor risiko

TINGKAT RESIKO DESKRIPSI PELUANG / FREKUENSI

1 Sangat jarang/ rare (> 5 Tahun/ kali)
2 Jarang/unlikely (>2-5 tahun/ kali)
3 Mungkin/ Possible (1-2 tahun/ kali)
4 Sering/ likely (beberapa kali/ tahun)
5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/bulan)

TINGKAT
DESKRIPSI DAMPAK
RESIKO
1 Tidak Significan Tidak ada cedera
2 Minor Cedera ringan (luka lecet
3 Moderat
4 Mayor
5 Katastropik

Hal ini akan menentukan evaluasi dan tata laksanan selanjutnya. untuk resiko/
inside dengan kategor biru dan hijau maka evaluasi cukup dengan investigasi
sedangkan untuk kategori kuning dan merah perlu dilakuka evaluasi lebih
mendalam dengan metode RCA (Root Cause analysis – reaktif/ responsive) atau
FMEA (Failure mode effect analysis – proaktif)

3. Penilaian risiko dilaksanakan dari penilaian akan dilakukan oleh Koordinator Poli/Unit
yang akan melakukan verifikasi tahap pertama dan membuat suatu rencana tindakan
untuk mengatasi risiko.

C. Menurunkan Risiko
1. Tujuan dari identifikasi dan menilai risiko adalah untuk memastikan bahwa tindakan
dilakukan untuk mengurangi risiko pada tingkat terendah yang dapat dicapai.
2. Tabel penanda tingkat risiko dan skala waktu yang dapat diterima untuk memulai
tindakan.

7
 Tidak Minor Moderat Mayor Katastropik
PROBABILITAS significant
1 2 3 4 5
Sangat sering Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
terjadi
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
4
Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
2
Sangat jarang Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
terjadi
1

Tingkat Risiko Target Waktu untuk Memulai Pengendalian

Ekstrim (15-25) Segera atau dalam 48 jam
Tinggi (8-12) Sampai 2 minggu
Sedang (4-6) Sampai 6 minggu
RisikoRendah (1-3) Sampai 12 minggu

D. Daftar Risiko
Daftar risiko adalah pusat dari proses manajemen risiko organisasi. Setelah identifikasi,
penilaian, dan pengendalian awal suatu risiko, risiko dan rencana tindakan yang
berhubungan dengannya akan dimasukkan ke dalam daftar risiko poli/unit. Untuk
mengurangi administrasi, risiko ”rendah” tidak perlu dimasukkan ke dalam daftar. Risiko
ekstrim yang dapat membahayakan sasaran-sasaran organisasi secara bermakna, juga
akan dicatat dalam daftar risiko korporat. Salinan dari seluruh penilaian perlu untuk
dipelihara. Koordinator poli/unit harus menentukan siapa yang akan menangani penilaian
risiko di dalam divisi mereka.
1. Daftar Risiko poli/unit
Daftar risiko poli unit dan rencana tindakan yang berhubungan akan ditinjau,
didiskusikan dan dimutakhirkan pada pertemuan Komunikasi internal poli/unit setiap
bulan.
2. Daftar Risiko Puskesmas
a. Daftar risiko Puskesmas adalah suatu dokumen yang didisain untuk memberi
informasi kepada Puskesmas Pucang Sewu perihal risiko tingkat tertinggi di
organisasi; dan untuk menjamin kepada mereka perihal pengendalian dan tindakan
yang telah dilakukan berupa menghilangkan risiko atau menurunkannya sampai
pada tingkat terendah yang mungkin.
b. Risiko ekstrim dengan skor 15 atau lebih pada daftar risiko poli/unit akan
dimasukkan dalam daftar risiko Puskesmas. Proses ini akan dilakukan oleh Tim
Manajemen Risiko.

8
 c. Tim Manajemen mutu dan Keselamatan Pasien akan meninjau daftar risiko
Puskesmas sebelum diserahkan kepada Kepala Puskesmas.
d. Daftar risiko Puskesmas akan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas untuk
peninjauan.

3 Pengawasan, audit, dan peninjauan

1. Kebijakan ini akan diawasi melalui audit tahunan melihat kepada sampel Form Penilaian
2. Risiko, daftar risiko Poli/unit dan daftar risiko Puskesmas. Audit akan termasuk suatu
tinjauan notulen dari tim Poli/unit, Manajemen Mutu dan Keselamatan Pasien, dan
Kepala Puskesmas untuk mengkonfirmasi diskusi seputar manajemen risiko.

9
Lampiran 1 : Form Penilaian Risiko
FORM PENILAIAN RISIKO
No. : ………………………………….

Bagian : ………………………………………………
Unit : ………………………………………………

Deskripsi risiko/insiden/komplain/temuan audit :

Risiko teridentifikasi :

Siapa (atau apa) yang terkena risiko dan bagaimana ? (misal : dokter, perawat, staf, pasien,
pengunjung, gedung, reputasi organisasi) :

Akar masalah (root cause) :

Tindakan pengendalian risiko yang ada (jika ada) (misal : peralatan, kesiapan staff, lingkungan,
kebijakan/prosedur, pelatihan, dokumentasi) :
1. ……………………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………………
1 2 3 4 5
Consequence TidakBermakna Kecil Sedang Besar Malapetaka
Likelihood 5-10 tahun 2-5 tahun setahun Triwulan Sebulan

Peringkat risiko saat ini (Consequence X Likelihood) → ……… X ……… = ………

  Extreme (15-25)   High (8-12)  Medium (4-6)  Low (1-3)

Rencana tindakan untuk mencegah/mengurangi risiko (misal : perubahan dalam pelaksanaan,

peralatan, kesiapan staff, lingkungan, kebijakan/prosedur, pelatihan, dokumentasi) :

PENANGGUNG BATAS WAKTU

NO TINDAKAN
JAWAB PENYELESAIAN

Penilai Resiko Diperiksa Oleh Menyetujui Catatan :

( ) ( ) ( )
Koordinator poli/unit Koordinator Manajemen Resiko Kepala Puskesmas Pucang
Sewu

10
 Lampiran 2

Identifikasi Resiko Puskesmas

No Jenis Resiko Frekuensi Severity

Unit Pendaftaran

1. Tertumpuknya antrian pasien 5 4

2. Rekam medis pasien hilang 4 5

3. Rekam medis tidak kembali ke ruang 5 5

pendaftaran

4. Tidak sinkronnya data pasien yang 5 5

masuk dengan simpus

5. Identitas pasien yang tidak terisi dengan 5 5

lengkap

6. Kesalahan estimasi biaya 2 4

7. Tagihan yang tidak terinput 2 4

8. Kesalahan pelabelan rekam medis 5 5

9. Kebocoran informasi rekam medis 2 5

10. Kesalahan penyimpanan rekam medis 3 3

Poli Umum / Poli KIA KB

11. Needle stick 5 5

11
12. Resiko nasokomial 4 4

13. Resiko Anafilaktik syok 2 5

14. Resiko komplain pasien 5 3

15. Resiko terkena droplet 2 5

16. Resiko misdiagnosis pasien 2 5

17. Terkena infeksi post tindakan di 2 5

puskesmas

18. Kesalahan identifikasi pasien 1 5

19. Kegagalan konsultasi antar poli/unit 2 5

20. Kesalahan pembuangan limbah medis 5 2

21. Kegagalan memperoleh informed 4 5

consent

22. Penulisan resep yang tidak baik 5 5

23. Kegagalan terapi 2 5

Poli Gigi

24. Needle stick injury 2 5

25. Terjadinya anafilaktik syok 1 5

26. Resiko pasien jatuh dari jatuh dari dental 1 5

chair

27. Resiko nasokomial 1 4

Unit Laboratorium

28. Needle stick injury 1 5

29. Terkena percikan reagen 2 4

30. Terkena percikan spesimen 2 4

31. Tertukar identitas pasien 1 5

32. Hasil laboratorium samar-samar 2 5

33. RM pasien tidak ada di laboratorium 4 4

34. Resiko pasien syok 1 5

35. Hasil yang samar-samar karena 1 5

penurunan kualitas

Unit Obat

36. Kontaminasi antibiotik B-lactam 4 4

37. LASA 1 5

38. Tertukar obat karena nama pasien tidak 2 5

12
 lengkap

39. Tidak tersedianya obat yang diperlukan 4 3

sebelum jadwal permintaan obat

40. Penulisan resep yang tidak baik 3 5

41. Riwayat alergi obat yang tidak 1 5

teridentifikasi

42. Pemberian obat rusak/expired 1 5

43. Kegagalan memonitor efek samping obat 2 4

Unit Tata Usaha

44. Terlambatnya/hilangnya surat dari DKK

Sby
45. Adanya gangguan pada jaringan internet

Unit Kesling

46. Terkena Asap foging 5 4

47. Paparan bahan beracun ketika 3 5

pencampuran obat semprot

48. Tangan terbakar saat flambir 1 2

(pengambilan sampe air mikro)

49. Resiko tertular penyakit saat menangani 1 5

limbah medis

Unit Gizi

50. Kejatuhan dacin atau tripot saat 1 2

pelaksanaan posyandu

51. Keracunanan makananan saaat 1 5

mengjkonsumsi PMT penyulhan dari
posyandu

52. Kesalahan pemberian dosis vitamin A 3 3

saat posayandu

53. Kesalahan perhitungan pemberian PMT 2 3

MP ASI Gakin

54. Kesalahan pengukuran TB saat akan 3 1

konseling atau posyandu

Keamanan lingkungan

55. Resiko pasien terjatuh 2 5

56. Resiko sepeda motor hilang di parkiran 1 5

13
57. Lingkungan yang tidak aman 2 5

58. Pencurian 1 5

59. Resiko tersetrum listrik 3 2

14