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Sexo
En mujeres: • Pancreatitis aguda
• Quistes pancreáticos
• Colecistopatías • Hepatopatías autoinmunes
• C.A. de vesícula biliar
• Ictericia obstructiva post-hepática En hombres:
• Ptosis visceral
• Parasitismo intestinal • Neoplasias de labio, lengua, esófago y
• Estreñimiento estómago
• Bezoar • Estenosis pilórica
• Gastritis • Enfermedad de Crohn
• Megacolon congénito • Hepatitis tóxica e infecciosa
• Ictericia obstructiva intrahepática • Hepatoma
• Úlcera péptica (duodenal) • C.A. de cabeza de páncreas
Raza
En negros:
Baja prevalencia de: úlcera péptica, colelitiasis, apendicitis aguda, enfermedad de Crohn
En blancos:
Frecuente: C.A. de vesícula biliar
En amarillos:
Alta prevalencia de C.A. gástrico, hepático. Baja prevalencia de úlcera gastroduodenal,
litiasis biliar
PORCIÓN ESOFÁGICA
PORCIÓN GASTROINTESTINAL
INSPECCIÓN
1. Facies
Pancreática (pancreatitis aguda): contracciones de la musculatura facial,
palidez cianótica de las mejillas (Signo de Waring y Griffiths) y enoftalmos.
Ulcerosa (úlceras): pérdida de peso, frente arrugada, mejillas hundidas, mirada
brillante, temblor palpebral, midriasis.
Hepática (encefalopatía amoniacal): ictericia en piel y escleróticas, ojos
semicerrados, boca entreabierta, lengua roja y aliento hepático.
Peritoneal o hipocrática (procesos peritoneales agudos, shock): rasgos
pronunciados, mejillas hundidas, nariz afilada, enoftalmos rodeado de halo
oscuro, cianosis en mucosas, sudor frío y pegajoso, lengua y labios secos.
Cirrótica (cirrosis): hiperplasia bilateral de las parótidas, conjuntivas ictéricas,
rubor y telangiectasias en la frente, pómulos, dorso de la nariz, cuello, tórax
superior (Cirrosis grasa). Xantomas en los párpados y escoriaciones (Cirrosis
biliar).
Ictérica: El tinte cromático depende de la cantidad y el origen, ya sea hemolítico,
hepatocelular, obstructivo
o Espiroquetosis icterohemorrágica: tinte ictérico + vasodilatación
vascular cutánea, iritis, herpes labial hemorrágico*.
o Coma hepático: ojos semicerrados, boca entreabierta, gingivorragia,
dientes sucios, lengua de Pagel (roja), aliento hepático
2. Actitud
Posición fetal, presión en el epigastrio con las manos abiertas o puños
cerrados: intenso dolor por úlcera péptica perforada.
Inclinado hacia adelante, con las rodillas flexionadas, o sentado/acostado
boca abajo: pancreatitis.
Posición semiencorvada hacia adelante: procesos inflamatorios genitales.
Paciente en decúbito dorsal inmóvil evitando cualquier estímulo doloroso
mínimo. Flexión de miembros inferiores sobre el vientre: peritonitis.
Semiflexión del miembro inferior derecho: apendicitis perforada, psoítis,
abscesos del psoas. (porque al extender la pierna, se produce un dolor inmenso)
Cambios constantes de posición, agitado: cólicos de cualquier origen
Paciente que no se sienta o lo hace con mucho cuidado: Procesos dolorosos
glúteos o anales.
Paciente que traga pequeños bocados con ayuda de líquidos, adopta
diferentes posiciones de cabeza para tragar y si no puede, lo vomita: procesos
esofágicos obstructivos como una neoplasia, adenocarcinoma…
Paciente con abultamiento del lado izquierdo luego de ingesta de alimentos,
el cual se presiona y desaparece, y la comida se devuelve a la boca o pasa por
el esófago: divertículo de Zenker
3. Constitución
Hábito cirrótico de Chvostek: calva abdominal y pubiana, disposición feminoide
de vello púbico, ptosis umbilical, hipoplasia genital, ginecomastia
4. Piel
Piel brillante y lisa: ascitis
Piel seca y escamosa: peritonitis tuberculosa, desnutrición
Piel delgada y atrófica: megacolon congénito
Piel con manchas melanodérmicas: Addison, cirrosis hepática, hemocromatosis
Piel con telangiectasias: cirrosis hepática
Cambios de color en la piel
o Ictericia
Ictericia hemolítica (flavínica)
Ictericia hepática (rubínica)
Ictericia obstructiva (verdínica/melánica)
o Eritema palmar (+ pequeñas telangiectasias, signos ungueales,
contractura de Dupuytren [33%]): cirrosis hepática en un 74%.
o Angiomas puntiformes o voluminosos: signo precoz de fallo
hepatocelular
o Acantosis nigricans y >40 años: neoplasia de origen abdominal (90%)
o Xantomas y xantelasmas: cirrosis biliar, lipoidosis, hiperlipoproteinemia
(xantomas en pliegues y palmas)
o Hemorragia cutánea
Signo de Gray Turner: Manchas parduzcas periumbilicales por
pancreatitis aguda, litiasis biliar.
Signo de Cullen: halo azul periumbilical por pancreatitis aguda y
hemorragias intraperitoneales
Signo de Halstead: Punteado azuloso en región abdominal por
pancreatitis aguda, embarazo ectópico roto
o Urticaria
+ fiebre + artralgias: Triada de Caroli, fase preictérica de la hepatitis
aguda.
Infestación por Giardia
Alergias
Edema
o CA de esófago
o CA de estómago
o Cirrosis hepática
o Pancreatitis aguda
o Colitis ulcerosa
Cicatrices
o McBurney
o Kocher
o Mediana supraumbilical
o Pfannestiel
o Laparoscopia
5. Forma del abdomen
o Abdomen globuloso: El abdomen está aumentado de tamaño por
acumulación de sólidos (obesidad, quistes de ovario, embarazo, tumores)
o de líquidos (ascitis). Si la ascitis es mediana hay abdomen en batracio
(abdomen de sapo), y si es abundante hay abdomen en forma de huevo
de avestruz.
La presencia de gases deforma el abdomen notoriamente,
especialmente en los neumoperitoneos intensos por ruptura de una
víscera hueca o un quiste aéreo
Por obstrucciones intestinales bajas distensión abdominal
Meteorismo no se modifica con los cambios de posición del
paciente. Por aerofagia y descomposición de comida que forma
gases, que son expulsados por eructos o flatulencias.
Distensión abdominal neurógena o pseudoíleo: luego de un trauma
psíquico o ingesta de ciertos alimentos. Desaparece
espontáneamente en decúbito dorsal sin borborigmos ni expulsión
de gases. Falso embarazo es de origen psicógeno.
Hipopotasemia en las diarreas intensas.
Rápida pérdida de peso: abdomen en delantal
o Abdomen excavado: Hundimiento o retracción generalizada del
abdomen.
Meningitis, tétano, úlcera perforada.
Deshidratación grave, caquexia, neoplasias digestivas.
6. Tamaño del abdomen: Si es proporcional o no.
7. Simetría/ deformidades localizadas
Abombamientos por visceromegalia, masas, tumores, hernias, pancreatitis
aguda (abombamiento localizado en epigastrio; signo de Gobiet), embarazos
ectópicos.
8. Movimientos respiratorios: En procesos peritoneales, el abdomen está inmóvil y
hay respiración costal superior.
9. Vello púbico: Distribución romboidal en hombres, y triangular en mujeres. Pérdida
de pilificación en ancianos, cirróticos o caquéxicos.
10. Circulación colateral
Por obstáculo en la circulación venosa de retorno. Por hipertensión portal (cabeza
de medusa), por obstrucción de la cava inferior (desde los miembros inferiores).
11. Ondas peristálticas
Se observa en estenosis pilórica (onda peristáltica de Kussmaul), obstrucción
intestinal de cualquier tipo.
12. Latido epigástrico
Es sincrónico con el pulso y circunscrito a la región epigástrica. Aneurisma de la aorta
abdominal.
13. Diastasis
Separación anormal de los rectos anteriores del abdomen.
14. Ombligo:
o Ptosis del ombligo: tumores hepáticos, esplénicos o renales
o Más alto de lo normal: tumor genital o útero grávido
o Desviado hacia algún lado: tumores de hemiabdomen. Apendicitis
aguda puede encontrarse ligeramente desviado hacia la derecha.
o Muy prominente: ascitis, hernias umbilicales
o Casi no se visualiza: pacientes muy obesos
o Muy excavado: CA gástrico.
o Equimosis periumbilical y lumbar: pancreatitis aguda
AUSCULTACIÓN
Se realiza con el sujeto en decúbito dorsal, con respiración superficial o en apnea.
Normalmente se escuchan ruidos abundantes, continuos y suaves (RHA) con pausas regulares
producidos por la contracción de la musculatura intestinal y la remoción de su contenido
hidroaéreo (peristaltismo). De 5-30/min.
Alteraciones de la auscultación:
A nivel del estómago: RHA aumentados o disminuidos de intensidad. Si
están aumentados puede ser normal luego de las comidas, y
patológicamente se ve en hipersecreción gástrica, estenosis pilórica o
duodenal, aerofagias. Si están disminuidos puede ser por úlcera péptica
perforada y cuando ingiere crema de leche y grasas, que inhiben la
secreción gástrica y su motricidad.
A nivel del intestino: Si los ruidos intestinales están aumentados,
puede ser por obstrucción intestinal en fase inicial, diarreas, cólicos
intestinales. Descarta procesos dolorosos extraintestinales. Si están
disminuidos, puede ser fase terminal de íleo paralítico (silencio
abdominal por inhibición de la musculatura lisa, como en
postoperatorios, y se escucha un murmullo vesicular), neumoperitoneo
(transmisión de ruidos cardíacos), ingesta de drogas anticolinérgicas.
Otros ruidos patológicos
Hepáticos: Ruido sistólico rudo o soplo en área hepática puede
hacer pensar en un Hepatoma, aneurisma de la arteria hepática
o hemangiomas. Frote o roce en área hepática durante la
inspiración es signo de Hepatoma, CA metastásico, quiste
hidatídico.
Bazo: Roce periesplenítico en hipocondrio izquierdo con
infartos esplénicos y en algunas esplenomegalias tumorales.
Soplo arterial sistólico en hipocondrio izquierdo se presenta en
casos de aneurisma de arteria esplénica y CA del cuerpo del
páncreas.
Riñón: Soplo sistólico en región lumbar por estenosis de la
arteria renal.
Peritoneo: Crepitaciones circunscritas por peritonitis
tuberculosa
PERCUSIÓN
Importantes para apreciar el contorno de una víscera determinado, u orientar al clínico sobre la
posible causa del aumento de volumen del abdomen.
Ascitis: signo de matidez desplazada. Primero se percuta en decúbito dorsal en los flancos, luego
la matidez se desplaza hacia las zonas en declive como el hipogastrio y las fosas iliacas.
PALPACIÓN
1. Se realiza una palpación ligera y superficial para determinar existencia de posibles zonas
dolorosas, contracturas, masas, tensión, temperatura. Puede encontrarse aumentos
localizados de la temperatura cutánea abdominal por procesos inflamatorios parietales
o viscerales profundos. Puede ser posible la percepción táctil de crepitaciones cutáneas
por enfisema subcutáneo o gangrena gaseosa
2. Luego, se realiza la palpación profunda para focalizar la presencia de visceromegalias o
masas anormales.
SUPERFICIAL
Hiperestesia cutánea: intolerancia al roce de la piel por el pulpejo de los dedos, la ropa de la
cama, el pijama. Inflamación visceral y peritoneo parietal. Peritonitis por apendicitis perforada.
Abdomen en tabla o madera. Por irritación peritoneal o por perforaciones. Ley de Stokes-
Adams: cuando una mucosa o serosa se inflama, se paralizan los músculos subyacentes.
Contracturas musculares: el tono muscular está aumentado en ciertas zonas para protección.
Tensión abdominal: Se apoya la palma paralela a la línea media, con los dedos ligeramente
encorvados y se hacen movimientos de flexión de los dedos a nivel de las articulaciones
metacarpofalángicas. De abajo hacia arriba, primero en un hemiabdomen y luego en el otro.
Signo del pliegue: pinzar la piel del abdomen durante algunos segundos. Si es positiva, indica
caquexia, deshidratación grave, o senilidad.
Onda ascítica
PROFUNDA
Los órganos macizos se perciben mejor en la inspiración, los órganos huecos en la espiración. Se
relaja la pared con estas maniobras:
Vísceras huecas
Vísceras sólidas
Hígado
Maniobra monomanual: El examinador, ubicado a la derecha del paciente,
coloca de plano su mano derecha, orientándola de tal forma que una línea imaginaria que pase
por el extremo de los dedos índice y mayor sea paralela al borde hepático. La palpación
comienza a partir de la fosa iliaca derecha, y siguiendo la línea hemiclavicular se dirige hasta el
reborde costal. Se presiona suavemente con la punta de los dedos, y en cada espiración se
desliza la mano hacia arriba, tratando de percibir en la inspiración siguiente el contacto con el
borde hepático. Para confirmar la palpación del borde, se indica al paciente que realice una
inspiración profunda manteniendo los dedos quietos por debajo del presunto borde; al inspirar
se percibirá el descenso del borde cabalgando los pulpejos de los dedos sobre él. Una variante
de esta maniobra consiste en buscar la tensión superficial desde la fosa iliaca derecha hacia
arriba, siguiendo la línea hemiclavicular; comprobado un aumento de resistencia, se
descienden ligeramente los dedos, y con éstos al acecho, se indica al paciente que Inspire
profundamente. Estas mismas maniobras se continúan a izquierda y derecha de la línea
hemiclavicular, para reconocer todo el borde hepático.
Vesícula biliar
Maniobra de Guyon
Maniobra de Israel
Maniobra de Goelet
Maniobra de Hausmann
Maniobra de Mckessack
PALPACIÓN DE VÍSCERAS
Hígado: Durante la inspiración del paciente. Si hay un crecimiento de este, hay que hacer
diagnóstico diferencial entre ptosis hepática y desplazamiento hacia abajo del hígado. La ptosis
aparece generalmente en mujeres después de la edad media de la vida. Los ligamentos
suspensores del hígado se tornan laxos y se atrofian por senilidad, desnutrición. El
desplazamiento hacia abajo del hígado se presenta en casos de enfisema pulmonar, derrame
pleural derecho.
Causas de hepatomegalia:
En la hepatomegalia se evalúa:
Sensibilidad
Consistencia
Superficie
Borde hepático
Pulsatibilidad (insuficiencia tricuspidea)
Reflujo hepatoyugular: exprimir hacia arriba el hígado mientras se observan las
venas del cuello.
Hepatoesplenomegalia: amiloidosis, leucemia, histoplasmosis, toxoplasmosis
Vesícula Biliar
Signo de Courvoisier Terrier: Cuando se palpa la vesícula en un paciente con ictericia obstructiva
indoloro CA de páncreas hasta demostrar lo contrario
Bazo
Se practica en forma diagonal por debajo del reborde costal en el hipocondrio izquierdo. La
esplenomegalia puede ser causada por proliferación de tejido reticuloendotelial, linfoide y
fibroso. Puede ser por hepatitis viral, MONO, CMV, endocarditis infecciosa o bacteriana,
abscesos esplénicos, afecciones del sistema hematopoyético, leucemia, policitemia vera.
Riñón
Estómago
Hiperalgesia cutánea
Palpación de hernia
Duodeno
Técnica de centeno: Al realizar la presión en lado derecho (debajo del ombligo y a la derecha),
hay dolor y se encorva hacia adelante. Se ve en úlcera duodenal.
Apéndice
PUNTOS DOLOROSOS