UGEL INSTITUCIÓN EDUCATIVA EMBLEMÁTICA

DRE LA MAR CENTENARIA

Ayacucho “MIRTHA JERÍ DE AÑAÑOS
SAN MIGUEL LA MAR
La Mar

FICHA INTERNA DE DERIVACIÓN AL DEPARTAMENTO DE

PSICOLOGÍA

San Miguel, _____de___________________

del______

NOMBRE DEL
TUTOR
GRADO DEL
TUTOR

 Solicito a usted atender a:

Nombre
Fecha de Edad
nacimiento
Grado y sección Tipo
Asistencia

 Con quién vive:

Ambos
Con abuelo
Con Madre Con Padre Padres
(a)
Sola Solo (sin +
(sin padres)
personas)
Ambos
Con Madre y Con padres Con Ambos
Padres
otras y otras Abuelos
(con +
personas personas (sin padres)
personas)
Con Ambos
Con madre y Con padre y Con tío (a)
Tíos
su pareja su pareja
(sin padres)
Con No
Con Hermano
parientes Otros
(sin padres)
(sin padres)

 Antecedentes Familiares
Adulto
Responsable

 Descripción breve de la situación: (motivo de derivación)

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Ayacucho “MIRTHA JERÍ DE AÑAÑOS
SAN MIGUEL LA MAR
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 FACTORES DE RIESGO

INDICADORES SI NO
¿Hay antecedentes familiares de problemas de conducta o
salud mental?
¿Vive en un entorno marginal con alto riesgo social?
¿Pertenece a una familia desestructurada (separación de los
padres), crianza con otras figuras familiares (abuelos,
tíos...)?

¿Se conocen malos tratos hacia el niño (físicos o psíquicos),

abandono, negligencia o incumplimiento de los cuidados
básicos del mismo (comida, higiene, escolarización, etc...)?
¿Tiene conductas disruptivas dentro del colegio?
¿Existen paralelamente a las conductas disruptivas un
retraso significativo en el aprendizaje escolar?
¿Posee mal rendimiento escolar?
¿Ha repetido alguna vez de curso?
¿Es temido o rehusado por una parte significativa de sus
compañeros en el colegio?
¿Sus padres o tutores no se muestran colaboradores y no
suelen asistir regularmente a las reuniones en el colegio?
¿Tiene el niño un patrón de comportamiento caracterizado
por dos o más de las siguientes características?:
Hiperactividad; Impulsividad, Déficit Atencional, Baja
tolerancia a la frustración.
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Atención que solicita:

Que la Psicóloga visite el domicilio

Que la psicóloga se entreviste con el apoderado
Que sea evaluado por la psicóloga
Se requiere que sea derivado externamente.

_________________
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Tutor
(a)