PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN PAMEKASAN

UPTD PUSKESMAS LARANGAN
Jl. Raya Larangan Km 08 Larangan Pamekasan

PENDELEGASIAN TUGAS
Nomor : 188/ /432.301.1.14/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yayuk Dwi Astutik

NIP : 197712122010012012

Jabatan : Asisten Apoteker

Sehubungan dengan azas rentang kendali dan keterbatasan sumber daya Asisten
Apoteker di Lingkungan UPT Puskesmas Larangan dan Berdasarkan pasal 09 Peraturan
Menteri Kesehatan R.I. Nomor 30 Tahun 2014 tanggal 30 Juni 2014 beserta seluruh
perubahannya, dengan mendelegasikan kepada :

Nama : Deasy Eliyanti

NIP : 19741210 2000122004

Jabatan : Bidan Desa Grujugan

Untuk melaksanakan Pelayanan Kefarmasian secara terbatas dibawah pembinaan dan

pengawasan Asisten Apoteker tersersebut diatas, meliputi :

a. Pengelolaan Obat dan Bahan Medis Habis Pakai

b. Pelayanan Resep berupa peracikan obat, penyerahan obat, dan pemberian
informasi Obat.

Demikian Pendelegasian Tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya, terhitung mulai tanggal 15 Januari 2016.

Pamekasan, 15 Januari 2016

Pemberi Pedelagasian Penerima Pendelagasian

Yayuk Dwi Astutik Deasy Eliyanti

NIP.197712122010012012 NIP. 197412102000122004
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN PAMEKASAN
UPTD PUSKESMAS LARANGAN
Jl. Raya Larangan Km 08 Larangan Pamekasan

PENDELEGASIAN TUGAS
Nomor : 188/ /432.301.1.14/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yayuk Dwi Astutik

NIP : 197712122010012012

Jabatan : Asisten Apoteker

Sehubungan dengan azas rentang kendali dan keterbatasan sumber daya Asisten
Apoteker di Lingkungan UPT Puskesmas Larangan dan Berdasarkan pasal 09 Peraturan
Menteri Kesehatan R.I. Nomor 30 Tahun 2014 tanggal 30 Juni 2014 beserta seluruh
perubahannya, dengan mendelegasikan kepada :

Nama : Lailatul Qori’ah

NIP : 198802082010012002

Jabatan : Bidan Desa Peltong

Untuk melaksanakan Pelayanan Kefarmasian secara terbatas dibawah pembinaan dan

pengawasan Asisten Apoteker tersersebut diatas, meliputi :

c. Pengelolaan Obat dan Bahan Medis Habis Pakai

d. Pelayanan Resep berupa peracikan obat, penyerahan obat, dan pemberian
informasi Obat.

Demikian Pendelegasian Tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya, terhitung mulai tanggal 15 Januari 2016.

Pamekasan, 15 Januari 2016

Pemberi Pedelagasian Penerima Pendelagasian

Yayuk Dwi Astutik Lailatul Qori’ah

NIP.197712122010012012 NIP. 198802082010012002
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN PAMEKASAN
UPTD PUSKESMAS LARANGAN
Jl. Raya Larangan Km 08 Larangan Pamekasan

PENDELEGASIAN TUGAS
Nomor : 188/ /432.301.1.14/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yayuk Dwi Astutik

NIP : 197712122010012012

Jabatan : Asisten Apoteker

Sehubungan dengan azas rentang kendali dan keterbatasan sumber daya Asisten
Apoteker di Lingkungan UPT Puskesmas Larangan dan Berdasarkan pasal 09 Peraturan
Menteri Kesehatan R.I. Nomor 30 Tahun 2014 tanggal 30 Juni 2014 beserta seluruh
perubahannya, dengan mendelegasikan kepada :

Nama : Lailatul Qori’ah

NIP : 198802082010012002

Jabatan :

Untuk melaksanakan Pelayanan Kefarmasian secara terbatas dibawah pembinaan dan

pengawasan Asisten Apoteker tersersebut diatas, meliputi :

e. Pengelolaan Obat dan Bahan Medis Habis Pakai

f. Pelayanan Resep berupa peracikan obat, penyerahan obat, dan pemberian
informasi Obat.

Demikian Pendelegasian Tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya, terhitung mulai tanggal 15 Januari 2016.

Pamekasan, 15 Januari 2016

Pemberi Pedelagasian Penerima Pendelagasian

Yayuk Dwi Astutik Fathor Rohman

NIP.197712122010012012
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN PAMEKASAN
UPTD PUSKESMAS LARANGAN
Jl. Raya Larangan Km 08 Larangan Pamekasan

PENDELEGASIAN TUGAS
Nomor : 188/ /432.301.1.14/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yayuk Dwi Astutik

NIP : 197712122010012012

Jabatan : Asisten Apoteker

Sehubungan dengan azas rentang kendali dan keterbatasan sumber daya Asisten
Apoteker di Lingkungan UPT Puskesmas Larangan dan Berdasarkan pasal 09 Peraturan
Menteri Kesehatan R.I. Nomor 30 Tahun 2014 tanggal 30 Juni 2014 beserta seluruh
perubahannya, dengan mendelegasikan kepada :

Nama : Lailatul Qori’ah

NIP : 198802082010012002

Jabatan :

Untuk melaksanakan Pelayanan Kefarmasian secara terbatas dibawah pembinaan dan

pengawasan Asisten Apoteker tersersebut diatas, meliputi :

g. Pengelolaan Obat dan Bahan Medis Habis Pakai

h. Pelayanan Resep berupa peracikan obat, penyerahan obat, dan pemberian
informasi Obat.

Demikian Pendelegasian Tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya, terhitung mulai tanggal 15 Januari 2016.

Pamekasan, 15 Januari 2016

Pemberi Pedelagasian Penerima Pendelagasian

Yayuk Dwi Astutik Fathor Rohman

NIP.197712122010012012
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN PAMEKASAN
UPTD PUSKESMAS LARANGAN
Jl. Raya Larangan Km 08 Larangan Pamekasan

PENDELEGASIAN TUGAS
Nomor : 188/ /432.301.1.14/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yayuk Dwi Astutik

NIP : 197712122010012012

Jabatan : Asisten Apoteker

Sehubungan dengan azas rentang kendali dan keterbatasan sumber daya Asisten
Apoteker di Lingkungan UPT Puskesmas Larangan dan Berdasarkan pasal 09 Peraturan
Menteri Kesehatan R.I. Nomor 30 Tahun 2014 tanggal 30 Juni 2014 beserta seluruh
perubahannya, dengan mendelegasikan kepada :

Nama : Sulistini

NIP : 197403232005012009

Jabatan : Bidan desa Blumbungan 5

Untuk melaksanakan Pelayanan Kefarmasian secara terbatas dibawah pembinaan dan

pengawasan Asisten Apoteker tersersebut diatas, meliputi :

i. Pengelolaan Obat dan Bahan Medis Habis Pakai

j. Pelayanan Resep berupa peracikan obat, penyerahan obat, dan pemberian
informasi Obat.

Demikian Pendelegasian Tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya, terhitung mulai tanggal 15 Januari 2016.

Pamekasan, 15 Januari 2016

Pemberi Pedelagasian Penerima Pendelagasian

Yayuk Dwi Astutik Sulistini

NIP.197712122010012012 NIP. 197403232005012009
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN PAMEKASAN
UPTD PUSKESMAS LARANGAN
Jl. Raya Larangan Km 08 Larangan Pamekasan

PENDELEGASIAN TUGAS
Nomor : 188/ /432.301.1.14/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yayuk Dwi Astutik

NIP : 197712122010012012

Jabatan : Asisten Apoteker

Sehubungan dengan azas rentang kendali dan keterbatasan sumber daya Asisten
Apoteker di Lingkungan UPT Puskesmas Larangan dan Berdasarkan pasal 09 Peraturan
Menteri Kesehatan R.I. Nomor 30 Tahun 2014 tanggal 30 Juni 2014 beserta seluruh
perubahannya, dengan mendelegasikan kepada :

Nama : Nur jannatul Aini

NIP : 197801042005012013

Jabatan : Bidan Desa Blumbungan 1

Untuk melaksanakan Pelayanan Kefarmasian secara terbatas dibawah pembinaan dan

pengawasan Asisten Apoteker tersersebut diatas, meliputi :

a. Pengelolaan Obat dan Bahan Medis Habis Pakai

b. Pelayanan Resep berupa peracikan obat, penyerahan obat, dan pemberian
informasi Obat.

Demikian Pendelegasian Tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya, terhitung mulai tanggal 15 Januari 2016.

Pamekasan, 15 Januari 2016

Pemberi Pedelagasian Penerima Pendelagasian

Yayuk Dwi Astutik Nur Jannatul Aini

NIP.197712122010012012 NIP. 197801042005012013
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN PAMEKASAN
UPTD PUSKESMAS LARANGAN
Jl. Raya Larangan Km 08 Larangan Pamekasan

PENDELEGASIAN TUGAS
Nomor : 188/ /432.301.1.14/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yayuk Dwi Astutik

NIP : 197712122010012012

Jabatan : Asisten Apoteker

Sehubungan dengan azas rentang kendali dan keterbatasan sumber daya Asisten
Apoteker di Lingkungan UPT Puskesmas Larangan dan Berdasarkan pasal 09 Peraturan
Menteri Kesehatan R.I. Nomor 30 Tahun 2014 tanggal 30 Juni 2014 beserta seluruh
perubahannya, dengan mendelegasikan kepada :

Nama : Titik Erlinda

NIP : 198712052011012021

Jabatan : Bidan Desa Blumbungan 4

Untuk melaksanakan Pelayanan Kefarmasian secara terbatas dibawah pembinaan dan

pengawasan Asisten Apoteker tersersebut diatas, meliputi :

c. Pengelolaan Obat dan Bahan Medis Habis Pakai

d. Pelayanan Resep berupa peracikan obat, penyerahan obat, dan pemberian
informasi Obat.

Demikian Pendelegasian Tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya, terhitung mulai tanggal 13 Januari 2016.

Pamekasan, 15 Januari 2016

Pemberi Pedelagasian Penerima Pendelagasian

Yayuk Dwi Astutik Titik Erlinda

NIP.197712122010012012 NIP. 198712052011012021
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN PAMEKASAN
UPTD PUSKESMAS LARANGAN
Jl. Raya Larangan Km 08 Larangan Pamekasan

PENDELEGASIAN TUGAS
Nomor : 188/ /432.301.1.14/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yayuk Dwi Astutik

NIP : 197712122010012012

Jabatan : Asisten Apoteker

Sehubungan dengan azas rentang kendali dan keterbatasan sumber daya Asisten
Apoteker di Lingkungan UPT Puskesmas Larangan dan Berdasarkan pasal 09 Peraturan
Menteri Kesehatan R.I. Nomor 30 Tahun 2014 tanggal 30 Juni 2014 beserta seluruh
perubahannya, dengan mendelegasikan kepada :

Nama : Akh. Kusyairi Bahar

NIP : 1973002

Jabatan :

Untuk melaksanakan Pelayanan Kefarmasian secara terbatas dibawah pembinaan dan

pengawasan Asisten Apoteker tersersebut diatas, meliputi :

e. Pengelolaan Obat dan Bahan Medis Habis Pakai

f. Pelayanan Resep berupa peracikan obat, penyerahan obat, dan pemberian
informasi Obat.

Demikian Pendelegasian Tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya, terhitung mulai tanggal 13 Januari 2016.

Pamekasan, 15 Januari 2016

Pemberi Pedelagasian Penerima Pendelagasian

Yayuk Dwi Astutik Fathor Rohman

NIP.197712122010012012
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN PAMEKASAN
UPTD PUSKESMAS LARANGAN
Jl. Raya Larangan Km 08 Larangan Pamekasan

PENDELEGASIAN TUGAS
Nomor : 188/ /432.301.1.14/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yayuk Dwi Astutik

NIP : 197712122010012012

Jabatan : Asisten Apoteker

Sehubungan dengan azas rentang kendali dan keterbatasan sumber daya Asisten
Apoteker di Lingkungan UPT Puskesmas Larangan dan Berdasarkan pasal 09 Peraturan
Menteri Kesehatan R.I. Nomor 30 Tahun 2014 tanggal 30 Juni 2014 beserta seluruh
perubahannya, dengan mendelegasikan kepada :

Nama : Lailatul Qori’ah

NIP : 198802082010012002

Jabatan :

Untuk melaksanakan Pelayanan Kefarmasian secara terbatas dibawah pembinaan dan

pengawasan Asisten Apoteker tersersebut diatas, meliputi :

g. Pengelolaan Obat dan Bahan Medis Habis Pakai

h. Pelayanan Resep berupa peracikan obat, penyerahan obat, dan pemberian
informasi Obat.

Demikian Pendelegasian Tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya, terhitung mulai tanggal 13 Juni 2016.

Pamekasan, 15 Januari 2016

Pemberi Pedelagasian Penerima Pendelagasian

Yayuk Dwi Astutik Fathor Rohman

NIP.197712122010012012
 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN PAMEKASAN
UPTD PUSKESMAS LARANGAN
Jl. Raya Larangan Km 08 Larangan Pamekasan

PENDELEGASIAN TUGAS
Nomor : 188/ /432.301.1.14/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yayuk Dwi Astutik

NIP : 197712122010012012

Jabatan : Asisten Apoteker

Sehubungan dengan azas rentang kendali dan keterbatasan sumber daya Asisten
Apoteker di Lingkungan UPT Puskesmas Larangan dan Berdasarkan pasal 09 Peraturan
Menteri Kesehatan R.I. Nomor 30 Tahun 2014 tanggal 30 Juni 2014 beserta seluruh
perubahannya, dengan mendelegasikan kepada :

Nama : Lailatul Qori’ah

NIP : 198802082010012002

Jabatan :

Untuk melaksanakan Pelayanan Kefarmasian secara terbatas dibawah pembinaan dan

pengawasan Asisten Apoteker tersersebut diatas, meliputi :

i. Pengelolaan Obat dan Bahan Medis Habis Pakai

j. Pelayanan Resep berupa peracikan obat, penyerahan obat, dan pemberian
informasi Obat.

Demikian Pendelegasian Tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya, terhitung mulai tanggal 13 Juni 2016.

Pamekasan, 15 Januari 2016

Pemberi Pedelagasian Penerima Pendelagasian

Yayuk Dwi Astutik Fathor Rohman

NIP.197712122010012012