INFORME PSICOLÓGICO CASO :

I. IDENTIFICACION PERSONAL

Nombre completo : Rebecca

Edad :45

Fecha de nacimiento: Se desconoce

Estado civil: Viuda

Ocupación: Abogada

Nacionalidad : Desconocida

Religión: Desconocida

Dirección: Desconocida

Teléfono de casa: Desconocida

Celular: Desconocido

Persona que lo refirió: Amigo de la universidad

Nombre, dirección y teléfono de la persona encargada: Desconocido

Numero de sesiones: Recuperación de lesiones en el hospital a causa del accidente.

Ingreso por urgencias Psiquiátrica, No refiere sesiones anteriores de este tipo

II. MOTIVO DE CONSULTA

La paciente solicita ayuda para regresar al mundo real del cual había huido 3 años antes. La consultante presenta
alto grado de depresión y angustia, se ha aislado del mundo refugiándose en las calles y desea retomar el rumbo de
su vida. Depresión causada por un accidente automovilístico. Presenta alteraciones, perdida de la conciencia, falta
de atención, problemas emocionales, irritabilidad, perdida de interés

III. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

A partir del grave accidente automovilístico en el cual fallecen los seres queridos de la paciente Rebeca
Hasbrouck, esta ingresa a hospitalización con un grave trauma craneoencefálico y lesiones físicas de consideración.
Dada las secuelas del trauma craneal, la paciente experimenta momentos donde pierde la conciencia, se
desconecta con la realidad, con frecuentes episodios de depresión severa por lo que ingresa al servicio de
psiquiatría.
La mujer abandona el tratamiento psiquiátrico voluntariamente puesto que no es capaz de reconocer el suceso
trágico, por lo tanto decide volver a casa, allí no encuentra apoyo socio-emocional por parte de familiares y
amigos por lo que pierde contacto todo contacto comunicacional con su entorno más cercanos

Al no encontrar apoyo durante la tapa de duelo, decide por si misma a vagar por las calles de la ciudades creando
un mundo alterno al real, llegando así a una estado de mendicidad y
manifestando comportamientos desadaptativos que no le permiten regresar a la realidad como (Incoherencia
para entablar una conversación, episodios psicóticos sentimientos de culpabilidad por lo sucedido, agresividad,
alta tendencia al suicidio)

IV. HISTORIA CLÍNICA O ANTECEDENTES (ANAMNESIS)

Aspectos Personales no patológicos

Historia prenatal. No existe información sobre las pautas de crianza de la paciente

Desarrollo psicomotriz. No existe información referida en el caso

Desenvolvimiento escolar: Acudió a escuelas excelentes de Estados Unidos. Se graduó de la Universidad de Ivy
League, en Leyes. El día de su grado estuvo acompañado por sus padres y hermana mayor, quienes estuvieron
orgullosos de ella.

Adultez. La paciente se desempeñaba como abogada prestigiosa junto con su esposo, vivía en un suburbio de
clase media alta, se sentía satisfecha con los logros alcanzados hasta esa fecha.

Aspectos Personales Patológicos

Estos se desencadenan luego del accidente automovilístico

Historia médica. Durante las semanas que pasó en el hospital, recuperándose de sus graves heridas, la
paciente recobraba y perdía la conciencia, tenia cuadros depresivos severos y alucinaciones por lo que fue
remitida a servicio de psiquiátrico, por sospecha de un trauma craneal encefálico pero abandona
voluntariamente el tratamiento

Al no recibir tratamiento clínico pertinente, la paciente empieza a manifestar alteraciones relacionadas con
cambios emocionales que le disminuyen considerablemente su calidad de vida. La más notable de estas
alteraciones son las alucinaciones de tipo psicótico, depresión severa entre otros.

V. HISTORIA FAMILIAR

Hija de una familia nuclear de un estrato socio económico medio creció en un entorno donde el afecto materno
fue poco y una exigencia social reflejada en la educación dentro de las mejores escuelas de U.S.A así como una
prestigiosa universidad donde se titulo como abogada y especialista en derecho marítimo.

Una vez ocurrido el accidente automovilístico en el cual fallecen sus seres querido como su esposo y sus hijos , la
consultante no encuentra apoyo familiar inmediato durante el proceso de duelo dado que existe
rechazo categórico por parte de los más cercanos. Todas aquellas circunstancias experimentadas como el rechazo
de la figura materna quien podría suplir el vacio afectivo de Rebecca significan un punto de quiebre por lo
que estuvo expuesta a desarrollar falencias que desequilibraron sus emociones y la conllevaron a caer en la
depresión absoluta y el olvido de si misma

VI. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

Descripción General

Apariencia general. Paciente que se presenta un aspecto denigrante; su cabello sucio y enredado, ropa rota y
manchada. Probablemente se encuentra en un alto grado de desnutrición y enfermedades infecciosas, dado
que ha deambulado durante bastante tiempo por la calle.

Conducta y actividad motora durante la entrevista . Rebeca se mostró desesperada, retraída, muy angustiada,
desesperada por su estado actual, consciente de los hechos vividos y consiente que tiene un problema psicológico y
requiere de la ayuda necesaria para volver a sus años de éxitos

Actitud hacia el examinador. Durante la entrevista la paciente evade la respuesta de algunas preguntas que sería
claves para profundizar en el caso. En algunos momentos presenta una conducta de llanto al evocar recuerdos
dolorosos

Lenguaje:

No presenta alteraciones en el lenguaje

Humor, sentimientos y afecto:

Presenta alteraciones emocionales continuas como tristeza, conductas de llanto, agresividad, ansiedad
sentimientos de culpabilidad por lo sucedido

 Sentimiento persistente de tristeza.

 Sentimientos de desesperanza o desamparo.

 Baja autoestima.

 Sensación de ineptitud.

 Culpabilidad excesiva

Alteraciones perceptivas.

Alucinaciones: Manifiesta de que escucha voces y recuerdos de sus hijos y esposo ya fallecidos

Pensamiento y orientación

Rebeca presenta un buen número de ideas relacionándolas correctamente a la situación que vive, además
responde a las preguntas planteadas y no se da cuenta del tiempo y el espacio en el que se
encuentra

Contenido del pensamiento

Preocupaciones. Rebecca es consciente de que necesita llegar a la realidad, comprende que esta trastornada por
los delirios constantes en donde su esposo hijos ya fallecidos son protagonistas

Control de impulsos
Rebeca en la evaluación psicológica no es capaz de controlar sus impulsos, con mucha dificultad trata de
mantenerse firme, puesto que demuestra tener trastornos de personalidad.

Confiabilidad: Su médico tratante sospecho síntomas de simulación los cuales no fueron evidentes en este estudio.

I. Áreas de Ajustes

Área Familiar: La paciente tiene una madre con rasgos de depresión. Los padres de su difunto esposo sienten un
grado de repudio por ella.

Área Personal: Después de andar en una vida de vagabundeo la consultante decide reiniciar un proceso abre
acción, lo cual desencadena en ella un suceso de afiliación

Área Social: Rebeca Hasbrouck creció y vivió en una familia de clase media, excelente nivel de vida, durante su
matrimonio siempre estuvo rodeada de personas con buena condición económica y preparación académica y
profesional sobresaliente, actualmente vive en las calles como indigente

Área Académica: acudió a escuelas excelentes, se graduó con honores, con expectativa de un prominente futuro

Área Afectiva: persona adulta con periodos depresivos largos durante un periodo de tres años aproximadamente, a
raíz de la perdida y un duelo no elaborado de sus seres queridos.

Área Sexual: No registra

Área Biológica: Mujer de 45 años aproximadamente, madre de dos hijos, trauma craneal, recuperaba y perdía la
conciencia, descuido de apariencia física. Traumatismo craneal. Antecedentes familiares de depresión

Área Laboral: Abogada exitosa, Mujer productiva, trabajadora.

VII. OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS

Entrevista con familiares y amigos. No es posible realizarlas porque la paciente no puede suministrar la información
pertinente

Entrevista clínica con la paciente: Al momento de realizarle preguntas relacionadas con el ámbito familiar o la
tragedia , presenta desorden anímicos frecuentes que se pueden confundir con un trastorno bipolar

Pruebas psicológicas aplicadas. Se aplicaron 3 pruebas de orden psicométrico durante 3 sesiones de 60 minutos.
Estas en su orden fueron :

-Inventario de Depresión de Beck ( Beck, Steer & Brown, 1996)

-Inventario Neuropsiquiátrico (NPI) (Cummings, Mega & Gray, 1994

- Inventario de experiencias en duelo(IED)
VIII. RESULTADOS

Rebeca paciente de 45 años, sufre de depresión, con síntomas de estrés, ansiedad e incapacidad de encauzar los
problemas. La depresión de Rebeca es un trastorno mental que resulta frecuente durante los últimos tres años de
su vida, se caracteriza en ella por la presencia de una profunda tristeza, pérdida de interés y placer por su vida,
sentimientos de culpa, trastornos del sueño y del apetito

Ánimo o humor depresivo no habitual en el paciente, constante durante todo el día.

Pérdida o ausencia de interés por actividades anteriormente placenteras.

Aumento de la capacidad de fatiga y vitalidad.

Perdida general de su amor propio. Se siente menos y menos positivo acerca de si misma y duda de su propio valor
personal. Su confianza en sí misma es muy baja

Inventario de Depresión de Beck ( Beck, Steer & Brown, 1996)

Se evidencia que estuvo altamente perturbada por el accidente automovilístico que la llevo a el estado en el que se
encontraba, fue percibido de manera subjetiva que la llevo de una manera descontrolada al tener conductas de
calle acompañado de ausencias y psicosis

La conducta está considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o existe una alteración grave de la
comunicación o el juicio

Inventario de experiencias en duelo(IED)

A partir del análisis de la pruebe aplicada a la paciente durante la sesión 2 se concluye lo siguiente

Rebecca Hasbrouck se niega aceptar a realidad del evento traumático, lo cataloga como un mal sueño

Actitudes de desesperanza y culpabilidad ante lo sucedido , so matización de dolor y angustia ante el devenir por lo
que se recluye en un aislamiento social hasta la pérdida definitiva de contacto con familiares

Finalmente alteraciones del Sueño, pérdida de Apetito, y pérdida de Energía para realizar actividades comunes

IX. EVALUACIÓN MULTIAXIAL

EJE I Trastornos clínicos.

 1. Depresión: tiene antecedentes familiares por depresión lo que la hace más propensa genéticamente a
padecerla

2. Angustia: Caos emocional, que la orillo a una profunda confusión, a causa de un evento traumático.
Llegando a experimentar angustia por el dolor emocional o físico en el que se encontró.

3. Duelo: Perdida abrupta de familiares en accidente automovilístico, aun se niega a reconocer la perdida de
los mismos

EJE II. Trastornos de personalidad

1. Trastorno paranoide: Delirio , ves y escucha voces de personas ya fallecidas

2. . Trastorno antisocial de la personalidad: pérdida de contacto con la familia y amigos cercanos

EJE III. Problemas médicos:

1. Trauma craneoencefálico si tratamiento pertinente.

X. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Teniendo en cuenta las sintomatología presentada por Rebecca y en comparación con los lineamientos de el CIE-10
y DSM V la paciente a nivel emocional puede estar padeciendo depresión Mayor con síntomas psicóticos ya que
presenta un cuadro psiquiátrico con deterioro cognitivo reversible, trastorno de depresión disociativo, acompañada
de una patología depresiva con características de episodios de aparente fantasía, deterioro de la memoria, ya que
no es consciente de su realidad, dificultad del pensamiento e incoherencia de sus actos, reducción de la capacidad
intelectual, si no se detienen sus síntomas, la depresión suele ser una característica de los estadios iniciales de la
demencia

Por otro lado la presencia de un duelo a causa de pérdida de los familiares abruptamente, puede indicarnos la
presencia de un trastorno persistente de duelo complicado.

XI. PRONÓSTICO

Paciente en tratamiento integral por depresión mayor con síntomas psicóticos

XII. PLAN TERAPÉUTICO Y RECOMENDACIONES

- Se solicita revisión médica para descartar alguna dificultad a raíz de trauma craneoencefálico.

-Revisión neuro psicológica por posible secuelas de TCE.

-Se sugiere un tratamiento de corte cognitivo conductual, el cual le ayude a reestructurar todos los pensamientos
desordenados y sesgados que presenta, así como atención psiquiátrica para mejorar sus fluctuaciones emocionales
y niveles de ansiedad. La terapia cognitiva-conductual contribuye al cambio y superación de dificultades
emocionales, ideas, pensamientos y pautas de conductas que llevaron a incrementar los síntomas y malestares
trabajándolos en forma puntual Los objetivos a conseguir durante la terapia cognitivo conductual son:

Aprender a evaluar las situaciones relevantes de forma realista.

Aprender a atender a todos los datos existentes en esas situaciones.

Aprender a formular explicaciones racionales alternativas para el resultado de las interacciones.