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Causas
Hemorragicas
Sangramento exteriorizado ou oculto- trauma abdominal aberto, trauma abdominal fechado
Não hemorragicas:
Perdas absolutas (volume corporal total)
--Gastrintestinais (fistulas [“túnel” que comunica com o exterior], vômitos, drenagem nasogastrica)
--Urinárias (diabetes insipidus, cetoacidose diabética)
--Insensíveis (febre, sudorese, cirurgia prolongada)
Perdas relativas (perdas do compartimento intravascular para extravascular): Queimaduras, pancreatite, obstrução
intestinal.
Considerações
1. Calculado para individuo de 70kg. Volume sanguíneo adulto: 7% do peso corporal. (70 kg 5 litros). O
calculo no obeso deve ser sobre o peso ideal
2. Atenção para os pacientes beta-bloqueados e idosos (pacientes com varizes esofageanas em profilaxia)
não fazem taquicardia!
3. Quando há perda sanguinnea entre 20 e 40 % da volemia (<1500ml) pode haver repercussões
hemodinâmicas discretas como hipotensão postural ( menor 10 mmHg da PA sitólica, Maior 20 bpm na FC e
sintomas discretos)
4. Dados vitais: PA, FC, FR, temperatura, oximetria de pulso, debito urinário. Não são suficientes para
diagnosticar nem a presença, nem a ausência do choque, mas são importantes como métodos de triagem
5. A queda da PA só ocorre tardiamente no choque (perda sanguínea>30%) devidoÀ compensação inicial
(vasoconstricao periférica).
6. Sinais precoces: vasoconstricao cutânea, taquicardia, e diminuição amplitude de pulso, (vasocontstricao
periférica aumento da PA diastólica). pele fria e pulsos finais e taquicardicos.
7. O debito urinário é um indicador precoe de inadequação da perfusão tecidual, Ele pode guiar a ressuscitacao
volêmica desde que o paciente não esteja recebendo diuréticos ou esteja com disfunção tubular renal.
8. O rebaixamneto do nível de consciência que se deve à diminuição da perfusão cerebral, ocorre quando PAM
< 60-70 mmHG.
Choque hipovolêmico Traumático
Definicao de politrauma deve ter hipoxia tecidual e coagulopatia.
Precoce
1. Fase pré-hospitalar
2. Identificar causas
3. Corrigir danos físicos
4. Controlar distúrbio principal
5. Controlar dano
6. Ressuscitação
Tardio
1. Ressuscitação agressiva
Estabilidade microcirculatoria
Restaurar volume sanguíneo
Corrigir coagulopatia e outras desordens fisiológicas
Restaurar homeostase
2. Controlar outros focos de injuria
3. Avaliar
4. Nova Ressuscitacao
5. Reavaliar
6. Suporte e atenção a longo prazo
Interrupcao do sangramento, clinica ou cirurgicamente é condição SIne qua non para a ressuscitação por trauma.
Hemotransfusão maciça nos estágios inicais é preditora de FMOS.
Pesquisar (TACO, TRALLI, TRIM)
Paciente com mais de 3 bolsas de sangue prognostico é ruim
A coagulopatia em paciente com choque deve ser detectada nos estágios iniciais. COagulopatia na admissão DNA
UTI aumenta a morbidade e mortalidade em 30 dias.
A maioria dos pacientes de trauma na admissão na Uti apresentam-se com a coagulação normal ou em
estado de hipercoagulabilidade. (coagulograma 2 vezes por dia)
Triade letal (se aparecer as 3juntas aumenta a chance de morrer). Hipotermia coagulopatia acidose.
Ressucitação Hemostatica
Vem sendo amplamente ralizada
Uso de hemostáticos+ concentrado de hemácias inicialmente para evitar a tríade letal (vitamina K,
desmopressina)
Plasma fresco congelado- objetivo> RNI entre 1,5 e 1,7.
rFVIIa- Fator VIIa recombinante ativado( NOVOSEVEN)- uso controverso
Antifibrinoliticos- AC, aminocaproico(IPSILON) e AC. Tranexamico (TRANSAMIN)- CRASH-2
Os pacientes politraumatizados que sobrevivem convertem de hipo para hipercoagulabilidade.
Há necessidade de monitorizacao deste fenômeno porque as complicações tromboembólicas tem grande
impacto na mortalidade e morbidade a longo prazo.
Adminitração de volume
Ate que haja o controle do sangramento hemocomponetes e hemostáticos
Manter a hemoglobina entre 8 e 10 g/DL.
Enquanto o paciente está sangrando seja por causas clinicas ou cirúrgicas há que se atingir níveis minimanete
aceitáveis de perfusão tissular e homeostase
Qual é a melhor solução para infundir no paciente pós controle da hemorragia, mas ainda hipoperfundido
Hipocalcemia
Compromete a homeostase
Contribui para hipotensão
Tratamento.
Hipertensão intra-abdominal...
Hiperglicemia
Muito comum
Manter glicemia abaixo de 150m/dl.
INsuficiencia suprarrenal
Incidencia de até 12% em associação com hipotireoidismo
A administração rotineira de hidrocortisona é controversa. (tem que esperar desenvolver para tratar)
Encerrando...
Pacientes com choque hipovolêmico traumático são um grande desafio
Todo médico que se dispõe a trabalhar em uma sala de emergência precisa estar obrigatoriamente preparado para
atebder estes pacientes
Em alguns casos, alem da tecnica, é necessária uma “sintonia fina” para ajuste do tratamento
A forma como o medico está preparado para atender estes pacientes DEFINE a sobrevivência nas primeiras 24 horas
e o desenvolvimento ou não de complicações.