You are on page 1of 15

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

P DENGAN
DECOMP. CORDIS FC IV DI RUANG RAWAT INAP KARDIO
RUMAH SAKIT UMUM Dr. SOETOMO
SURABAYA

Tempat/ tanggal pengkajian: Ruang rawat inap kardio / senin, 8 Oktober 2001.
I. Biodata
a. Identitas klien:
1. Nama : Tn. P
2. Usia : 54 th
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Suku/ bangsa : flores/ Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status marital : Menikah
7. Pendidikan/ pekerjaan : SLTA/ Swasta
8. Bahasa yang di gunakan : Indonesia
9. Alamat : Surabaya

b. Penanggung jawab klien


1. Nama : Ny. S
2. Hubungan dengan klien : Istri
3. Umur : 50 th
4. Pendidikan/ pekerjaan : SD/ -
5. Alamat : Surabaya

II. Alasan masuk rumah sakit


a. Alasan di rawat:
Nyeri dada sebelah kiri dan sesak selama 1 hari ini ( 22/10/01). Klien MRS pada
tgl 23-10-2001.
b. Keluhan utama:
1. Pada saat di kaji klien mengungkapkan sesak pada saat beristirahat dan dada
terasa nyeri pada saat bernafas sudah berkurang.
2. Klien mengatakan bahwa rasa nyeri di rasakan di dada kiri menyebar ke
punggung dan tangan.
3. Klien mengatakan bahwa saat ini rasa sesak dan nyeri dada akan datang jika ia
beraktivitas secara berlebihan.
III. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sebelum sakit ini
1. Penyakit yang pernah di alami: Hipertensi sejak + 1 th yang lalu dan DM 4 th.
2. Penyebab penyakitnya : Merokok, diet yang tidak seimbang.
3. Pernah di rawat/ tempat : Pernah di Ruang kardio RSUD Dr. Soetomo
4. Tindakan yang dilakukan : Echo dan ECG
5. Lamanya di rawat : + 20 hari
6. Riwayat alergi obat/ makanan : -
b. Riwayat kesehatan sekarang
Menurut Ny. S istri klien, klien mulai merasakan rasa sesak dan dadanya terasa
berat sejak + 2 hari yang lalu (sebelum MRS), dan keadaan itu semakin
memburuk karena klien mengatakan sesak yang di rasakan semakin hebat sejak 1
hari sebelum MRS (22-10-2001), lalu oleh keluarga dibawa ke RSUD Dr.
Soetomo (IRD) pada malam hari sekitar pukul 23.00, lalu klien di sarankan untuk
rawat inap di ruang kardio.

c. Riwayat kesehatan keluarga


Di dalam keluarga klien menurut Tn. P tidak ada yang menderita penyakit
keturunan atau penyakit menular seperti TBC, liver, jantung, kencing manis dan
ginjal.
Genogram:

Keterangan:
: Laki-laki.
: Perempuan
: Klien
: Meninggal
: Tinggal dalam satu rumah.
IV. Pola aktivitas hidup sehari-hari
Aktivitas sehari-hari Sebelum MRS Di rumah sakit
A. Makan & minum
1. Nutrisi
a. Pola makan 3 x sehari bebas. 3 x sehari menu sesuai diet.
b. Makanan yang disukai Sayur dan buah. Sayur dan buah
c. Makanan pantangan - Rendah garam.

Aktivitas sehari-hari Sebelum MRS Di rumah sakit


2. Minum
a. Jenis minuman Air putih, teh & kopi. Air putih
b. Banyaknya/ 24 jam + 8 gelas/ hari 3 gelas/ 24 jam
c. Minuman kesukaan teh & kopi. air putih & kacang hijau
B. Eliminasi BAB & BAK
1. BAB
a. Frekwensi 1x/ 2 hari. 1x/ 2 hari
b. Banyaknya Sedikit Sedikit
c. Warnanya Kuning kecoklatan Coklat
d. Kelainan dan bau Bau khas faeces Bau khas faeces
2. BAK
a. Frekwensi 2x sehari 4 kali perhari
b. Banyaknya Sedikit Cukupan
c. Warnanya Kuning jernih Kuning
d. Kelainan dan bau Khas urine Khas urine
3. Keringat
a. Banyaknya Cukupan Cukupan
b. Kelainan & bau - -
C. Istirahat tidur
1. Istirahat
a. Siang - Klien bed rest
2. Tidur
a. Siang Tidak pernah tidur siang 13.00-14.00
b. Malam Pukul 24.00-05.30 22.00-05.00
c. Kesulitan tidur Rasa sesak dan nyeri dada. -

Aktivitas sehari-hari Sebelum MRS Di rumah sakit


D. Aktivitas
1. Pekerjaan yang dilakukan Selama menderita sakit Klien bed rest dengan
tiap hari pasien tidak bekerja aktivitas yang terbatas
2. Pernah bekerja Ya, Swasta. karena sesak yang di alami.
3. Sedang bekerja -
4. Sebagai pekerja.
5. Jumlah jam kerja dalam 10 jam
24 jam
E. Kebersihan diri
1. Mandi 2x/ hari
2. Gosok gigi 2x/ hari Seluruh kebutuhan HP
3. Cuci rambut 3x/ seminggu terpenuhi dengan
4. Potong kuku Kalau panjang bantuan dari keluarga
5. Hambatan untuk Sesak dan nyeri dada dan petugas.
melakukan HP Rasa sesak yang di alaminya
F. Rekreasi
1. Mendengarkan radio Jarang Tidak pernah
2. Menonton TV Setiap sore bila senggang Tidak
3. Olah raga Kadang-kadang Tidak pernah
4. Ke tempat hiburan - -

V. Psikososial
a. Psikososial
Klien mengatakan bahwa penyakit yang di alaminya saat ini adalah akibat
kebiasaan merokoknya pada waktu muda dulu. Klien tampak sering
berkomunikasi dengan teman sebangsal.
b. Spiritual
Klien mengatakan di rumah melaksanakan sholat 5 waktu tetapi di rumah sakit
tidak dilakukannya karena sesak jika beraktivitas.
VI. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan Umum
Klien memakai iva cath pada tangan kanan, klien menggunakan otot bantu nafas
saat respirasi. Kesadaran composmentis, GCS 4-5-6, nadi 100 x/mnt, respirasi 24
x/mnt, tensi 130/90 mmHg.
b. Head to toe
1. Kepala dan rambut:
Kepala simetris, rambut agak berombak, banyak yang rontok.
2. Penglihatan :
Sklera putih, konjungitva merah muda, pupil isokor, reflek cahaya +/+, strabismus
(-), klien menggunakan kaca mata.
3. Hidung:
Bentuk normal, tidak ada sekret, tidak ada epistaksis, polip (-).
4. Telinga:
Klien masih mampu mendengarkan dengan baik, klien tidak menggunakan alat
bantu pendengaran, tidak ada perdarahan atau peradangan.
5. Mulut dan gigi:
Tidak ada perdarahan maupun peradangan pada cavum oris, tidak ada stomatitis,
ada caries gigi. Tidak ada bengkak atau kemerahan pada faring.
6. Leher:
Tidak terdapat peningkatan tekanan vena jugular (JVP 7), tidak ada pembesaran
kelenjar thyroid, tidak ada nyeri telan.
7. Thorax/ fungsi pernafasan:
Pada inspeksi pengembangan dada simetris, pergerakan dada sedikit mengembang,
pada perkusi terdengar suara sonor, fremitus vokal (+), pada auskultasi suara nafas
vesikuler.
Suara jantung S1 dan S2 tunggal, ictus cordis bergeser ke ICS VI MCL sinistra.
8. Abdomen:
Tidak terdapat pembesaran hepar, acites (-), bising usus (+) lemah.
9. Ektrimitas:
Tidak terdapat oedema, klien mampu menggerakkan seluruh ekstrimitas dengan
baik.
10. Integumen :
Wajah tampak pucat, tidak ada lecet pada seluruh tubuh, terdapat luka tusukan iv
cath pada tangan kiri.
VII. Pemeriksaan penunjang
- Thorax foto: Kesimpulan: CTR 51 %.
- ECG: Kesimpulan: PJK Old Myocard Infarct anteroseptal
- Echo: EF 50 % (FC IV)
- Hasil Blood Gas tgl 30/9/01: pH 7,322; PCO2 31,3; PO2 75,3; HCO3 15,8, BE
–10,2, Kalium 4,2; Natrium 142.
- Hasil pemeriksaan lab tgl 1/10/01:
Hb 11,7; Leko 8,6; Thrombo 176; Srum Creatinin 2,61;SGOT 51

Masalah yang mungkin timbul antara lain


1. Perubahan dalam kardiak output.
2. Perubahan dalam perfusi jaringan.
3. Intoleransi aktivitas.
4. Tidak efektifnya pola pernafasan.
5. Perubahan dalam volume cairan.
6. Gangguan pertukaran gas.
7. Kurangnya perawatan diri.
8. Kurangnya pengetahuan.

ANALISA DATA
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
1. S: Klien mengungkapkan sesak saat ber- Penurunan Kegagalan jantung
aktivitas.. kardiak output dalam melakukan
O: - Nadi 100 x/mnt. (resiko) pemompaan
- Respirasi 24 x/mnt. mekanik
- Hasil thorax foto: CTR 51 %.
- Hasil Echo: EF 51 %
2. S: - Klien mengungkapkan segala ke- Defisit self care Ketidak simbangan
butuhan dibantu oleh petugas dan antara kebutuhan
keluarga. dan suplai O2
- Klien mengungkapkan bila ber-
aktivitas timbul rasa sesak.
O: - Klien bed rest.
- ADL dilakukan diatas tempat tidur.
3. S: - Klien mengungkapkan kakinya Resiko terjadinya Peningkatan SVR di
tidak bengkak saat ini. gangguan daerah perifer

O: - Tidak terdapat oedem pada keseimbangan


Pengembalian cairan
ekstrimitas. cairan dan
ke jantung menurun
- Natrium 142, Kalium 4,62. elektrolit
- Intake cairan 3 gls/ 24 jam. (excess)
Retensi cairan oleh
- Produksi urine cukupan.
jaringan
- Klien mendapatkan obat lasix.

Oedem

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko terjadinya Penurunan kardiak output berhubungan dengan kegagalan


jantung dalam melakukan pemompaan.
2. Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan
kegagalan jantung melakukan pemompaan.
3. Defisit self care berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan O2 yang ditandai dengan klien mengungkapkan segala kebutuhan
dibantu oleh petugas dan keluarga, klien mengungkapkan bila beraktivitas rasa
sesak bertambah, dada terasa berat, klien bed rest.
RENCANA DAN PELAKSANAAN
TGL DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
8/10/01 Resiko terjadinya Tidak terjadi penurunan 1. Jelaskan pada klien tentang pen- 1. Menjelaskan pada klien bahwa Tanggal 10/10/01
Penurunan kardiak output kardiak output selama tingnya istirahat jika dada terasa istirahat jika terasa sesak akan Klien pulang:
berhubungan dengan dalam perawatan, dengan berat atau sesak atau pusing. mengurangi kerja jantung yang S: -
kegagalan jantung dalam kriteria: berlebihan. O: pasien tidak pucat,
melakukan pemompaan. - Klien mengungkapkan 2. Anjurkan pada pasien untuk 2. Menata bantal tinggi agar klien nadi 96 x/mnt, tensi
sesak berkurang/ tidak beristirahat dalam posisi ½ dapat istirahat setengah duduk. 130/90 mmHg, respirasi
sesak saat beraktivitas. duduk. 20 x/mnt.
- Respirasi dalam batas 3. Kolaborasi dalam pemberian 3. Memberikan obat pagi 1 tablet A: Masalah keperawatan
normal 20 x/mnt. obat digitalis. ISDN 5 mg. tidak terjadi.
- Nadi < 100 x/mnt. 4. Observasi KU pasien, TTV dan 4. Mengamati KU pasien, P: Rencana perawatan di
- Tensi dalam batas keluhan klien. menghitung frekwensi pernafas- hentikan.
normal. an, mengukur tekanan darah,
- Wajah tidak pucat, menanyakan keluhan klien
sianosis. tentang rasa sesak.

TGL DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI


KEPERAWATAN
8/10/01 Resiko gangguan Tidak terjadi peningkatan 1. Jelaskan pada klien tentang pen- 1. Menjelaskan pada klien dan Tanggal 10/10/01
keseimbangan cairan dan retensi cairan dan tinnya pembatasan minum dan keluarga agar minum sesuai Klien pulang,
elektrolit (excess) elektrolit yang berlebihan diet rendah garam dengan instruksi dokter dan me- S: pasien mengungkap
berhubungan dengan selama dalam perawatan . ngurangi makanan yang asin. kan pagi sudah kencing.
kegagalan jantung dengan kriteria: 2. Berikan diet TKTPRG. 2. Menyajikan makanan dan meng- O: Tidak ada oedem.
melakukan pemompaan - Klien mengungkapan anjurkan klien untuk menghabis A: masalah keperawatan
tubuh tidak ada yang kan makanan yang telah disedia- tidak terjadi.
bengkak. kan. P: Rencana perawatan di
- Oedem (-). 3. Kolaborasi dalam pemberian 3. Memberikan obat Furosemid 1 hentikan.
- Natrium dan Kalium da- diuretika: Furosemid. tablet pada pagi hari sesudah
lam batas normal. makan.
- Produksi urine dalam 4. Observasi TTV, keluhan, 4. Melihat penampilan umum
batas normal. keadaan umum dan oedem. klien, mengukur tensi, nadi dan
suhu, menanyakan keluhan
klien.

TGL DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI


KEPERAWATAN
8/01/01 Defisit self care ber- Klien mampu melakukan 1. Jelaskan pada klien tentang pe- 1. Menjelaskan pada klien pe- Tanggal 10/10/01
hubungan dengan ke- aktivitas secara bebas se- nyebab dari aktivitas yang ter- ningkatan aktivitas dapat mem- Klien pulang
tidakseimbangan antara telah mendapat perawatan batas. perhebat rasa sesak. S: Pasien mengungkap
suplai dan kebutuha O2 2 x 24 jam dengan 2. Anjurkan pada klien untuk me- 2. Menganjurkan pada klien agar kan sudah beraktivitas
yang ditandai dengan kriteria: lakukan aktivitas secara ber- tidak melakukan aktivitas yang cukup tanpa ada sesak.
klien mengungkapkan se- - Klien mengungkapkan tahap. berat terlebih dahulu. O: pasien nampak
gala kebutuhan dibantu sesak berkurang saat 3. Bantu klien dalam melakukan 3. Membantu memenuhi kebutuh- berjalan di dalam
oleh petugas dan keluarga melakukan aktivitas. aktivitas. an klien. ruangan.
klien mengungkapkan bi- - Klien mampu melaku- 4. Observasi TTV sebelum dan 4. Melakukan pengukuran tekanan A: Masalah teratasi.
la beraktivitas rasa sesak kan aktivitas secara sesudah melakukan aktivitas. darah, nadi dan respirasi se- P: Rencana perawatan di
bertambah, dada terasa mandiri. belum dan sesudah melakukan hentikan.
berat, klien bed rest. - Klien mampu meme aktivitas.
nuhi kebutuhan dengan
bantuan yang minimal.
CATATAN PERKEMBANGAN
TGL NO SOAPIE
DP
9/10/01 I S: Klien mengungkap sesak berkurang saat beraktivitas
O: - Pernafasan 20 x/mnt.
- Pola nafas normal.
- KU baik.
- Pasien tidak nampak pucat.
A: Masalah teratasi sebagian.
P: Rencana perawatan dilanjutkan.
I: - Mengobservasi KU, TTV dan keluhan klien.
- Mengobservasi produksi urine.
E: Jam 19.30
- Klien mengungkapkan tidak sesak lagi, pernafasan 20 x/mnt,
produksi urine cukupan.
- Tensi 130/80 mmHg, nadi 92 x/mnt.

II S: - Ny. S mengatakan kaki Tn. P Tidak bengkak selam di RS.


O: - Oedem (-).
- Intake cairan 2 gls.
- Urine sedikit.
A: Masalah tidak terjadi.
P: Rencana perawatan dilanjutkan.
I: - Menganjurkan klien untuk mengurangi konsumsi garam.
- Menghitung balance cairan.
- Mengobservasi adanya oedem dan TTV.
E: Jam 19.30
- Tidak ada oedem, pasien menghabiskan makan yang di hidang
kan dengan diet rendah garam, produksi urine + 450 cc.

III S: - Klien mengatakan sudah bisa melakukan mandi di belakang.


O: - Kebutuhan klien masih ada yang dibantu oleh keluarga dan
petugas.
A: Masalah teratasi.
P: Rencana dihentikan.
Penyuluhan yang di berikan pada saat pasien pulang:
1. Lakukan aktivitas secukupnya dan beristirahat jika terasa sesak atau nyeri
2. Minum obat secara teratur.
3. Kurangi konsumsi garam dan minuman.
4. Kontrol dokter secara teratur.
5. Bila sesak atau nyeri tidak berkurang dengan istirahat segera bawa ke rumah sakit.

TGL NO SOAPIE
DP
3/10/01 I S: Klien mengungkapkan masih terasa sesak.
O: - Pernafasan 30 x/mnt.
- Pola nafas cepat dan dangkal.
- Menggunakan otot bantu pernafasan.
- Klien masih menggunakan O2 nasal 3 lt/mnt.
A: Masalah belum teratasi.
P: Rencana perawatan dilanjutkan.
I: - Mengatur posisi setengah duduk.
- Mengobservasi TTV dan keluhan klien.
E: Jam 13.30
- Klien mengungkapkan sesak, pernafasan 28 x/mnt, cepat dan
dangkal.

II S: - Tn. Nmengungkapkan kaki masih bengkak.


O: - Oedem (+).
- Intake cairan 3 gls.
- Urine sedikit.
A: Masalah belum teratasi.
P: Rencana perawatan dilanjutkan.
I: - Menganjurkan klien untuk mengurangi konsumsi garam.
- Menghitung balance cairan.
- Mengobservasi oedem dan TTV.
E: - Jam 13.30 kaki dan tangan masih oedem.

III S: -
O: - Kebutuhan klien masih dibantu oleh keluarga dan petugas.
A: Masalah belum teratasi.
P: Rencana dilanjutkan.
I: - Membantu memenuhi kebutuhan klien.
E: Jam 13.30 klien belum mampu melakukan aktivitas secara mandiri.

TGL NO SOAPIE
DP
4/10/01 I S: Klien mengungkapkan masih terasa sesak.
O: - Pernafasan 32 x/mnt.
- Pola nafas cepat dan dangkal.
- Menggunakan otot bantu pernafasan.
- Klien masih menggunakan O2 nasal 3 lt/mnt.
A: Masalah belum teratasi.
P: Rencana perawatan dilanjutkan.
I: - Mengatur posisi setengah duduk.
- Mengobservasi TTV dan keluhan klien.
E: Jam 13.30
- Klien mengungkapkan sesak, pernafasan 26 x/mnt, cepat dan
dangkal.

II S: - Ny. I mengatakan kaki Tn. N masih bengkak.


O: - Oedem (+).
- Intake cairan 3 gls.
- Urine sedikit.
A: Masalah belum teratasi.
P: Rencana perawatan dilanjutkan.
I: - Menganjurkan klien untuk mengurangi konsumsi garam.
- Menghitung balance cairan.
- Mengobservasi oedem dan TTV.
E: - Jam 13.30 kaki dan tangan masih oedem.

III S: -
O: - Kebutuhan klien masih dibantu oleh keluarga dan petugas.
A: Masalah belum teratasi.
P: Rencana dilanjutkan.
I: - Membantu memenuhi kebutuhan klien.
E: Jam 13.30 klien belum mampu melakukan aktivitas secara mandiri.

DAFTAR KOMPETENSI

Nama : Arief Widya Prasetya


NIM : 019930010-B
Ruangan : Kardio
No. Tgl Kompetensi
1. 8-10-‘01 - Melakukan perekaman EKG.
2. 9-10-‘01 - Memasang infus
3. 10-10-‘01 - Treadmill.
4. 11-10-‘01 - Observasi Echocardiografi
5. 12-10-‘01 - Membaca hasil EKG.

Surabaya, 17 Oktober 2001


Pembimbing Ruangan kardio

Obet sugiono
NIP.