Professional Documents
Culture Documents
P DENGAN
DECOMP. CORDIS FC IV DI RUANG RAWAT INAP KARDIO
RUMAH SAKIT UMUM Dr. SOETOMO
SURABAYA
Tempat/ tanggal pengkajian: Ruang rawat inap kardio / senin, 8 Oktober 2001.
I. Biodata
a. Identitas klien:
1. Nama : Tn. P
2. Usia : 54 th
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Suku/ bangsa : flores/ Indonesia
5. Agama : Islam
6. Status marital : Menikah
7. Pendidikan/ pekerjaan : SLTA/ Swasta
8. Bahasa yang di gunakan : Indonesia
9. Alamat : Surabaya
Keterangan:
: Laki-laki.
: Perempuan
: Klien
: Meninggal
: Tinggal dalam satu rumah.
IV. Pola aktivitas hidup sehari-hari
Aktivitas sehari-hari Sebelum MRS Di rumah sakit
A. Makan & minum
1. Nutrisi
a. Pola makan 3 x sehari bebas. 3 x sehari menu sesuai diet.
b. Makanan yang disukai Sayur dan buah. Sayur dan buah
c. Makanan pantangan - Rendah garam.
V. Psikososial
a. Psikososial
Klien mengatakan bahwa penyakit yang di alaminya saat ini adalah akibat
kebiasaan merokoknya pada waktu muda dulu. Klien tampak sering
berkomunikasi dengan teman sebangsal.
b. Spiritual
Klien mengatakan di rumah melaksanakan sholat 5 waktu tetapi di rumah sakit
tidak dilakukannya karena sesak jika beraktivitas.
VI. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan Umum
Klien memakai iva cath pada tangan kanan, klien menggunakan otot bantu nafas
saat respirasi. Kesadaran composmentis, GCS 4-5-6, nadi 100 x/mnt, respirasi 24
x/mnt, tensi 130/90 mmHg.
b. Head to toe
1. Kepala dan rambut:
Kepala simetris, rambut agak berombak, banyak yang rontok.
2. Penglihatan :
Sklera putih, konjungitva merah muda, pupil isokor, reflek cahaya +/+, strabismus
(-), klien menggunakan kaca mata.
3. Hidung:
Bentuk normal, tidak ada sekret, tidak ada epistaksis, polip (-).
4. Telinga:
Klien masih mampu mendengarkan dengan baik, klien tidak menggunakan alat
bantu pendengaran, tidak ada perdarahan atau peradangan.
5. Mulut dan gigi:
Tidak ada perdarahan maupun peradangan pada cavum oris, tidak ada stomatitis,
ada caries gigi. Tidak ada bengkak atau kemerahan pada faring.
6. Leher:
Tidak terdapat peningkatan tekanan vena jugular (JVP 7), tidak ada pembesaran
kelenjar thyroid, tidak ada nyeri telan.
7. Thorax/ fungsi pernafasan:
Pada inspeksi pengembangan dada simetris, pergerakan dada sedikit mengembang,
pada perkusi terdengar suara sonor, fremitus vokal (+), pada auskultasi suara nafas
vesikuler.
Suara jantung S1 dan S2 tunggal, ictus cordis bergeser ke ICS VI MCL sinistra.
8. Abdomen:
Tidak terdapat pembesaran hepar, acites (-), bising usus (+) lemah.
9. Ektrimitas:
Tidak terdapat oedema, klien mampu menggerakkan seluruh ekstrimitas dengan
baik.
10. Integumen :
Wajah tampak pucat, tidak ada lecet pada seluruh tubuh, terdapat luka tusukan iv
cath pada tangan kiri.
VII. Pemeriksaan penunjang
- Thorax foto: Kesimpulan: CTR 51 %.
- ECG: Kesimpulan: PJK Old Myocard Infarct anteroseptal
- Echo: EF 50 % (FC IV)
- Hasil Blood Gas tgl 30/9/01: pH 7,322; PCO2 31,3; PO2 75,3; HCO3 15,8, BE
–10,2, Kalium 4,2; Natrium 142.
- Hasil pemeriksaan lab tgl 1/10/01:
Hb 11,7; Leko 8,6; Thrombo 176; Srum Creatinin 2,61;SGOT 51
ANALISA DATA
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
1. S: Klien mengungkapkan sesak saat ber- Penurunan Kegagalan jantung
aktivitas.. kardiak output dalam melakukan
O: - Nadi 100 x/mnt. (resiko) pemompaan
- Respirasi 24 x/mnt. mekanik
- Hasil thorax foto: CTR 51 %.
- Hasil Echo: EF 51 %
2. S: - Klien mengungkapkan segala ke- Defisit self care Ketidak simbangan
butuhan dibantu oleh petugas dan antara kebutuhan
keluarga. dan suplai O2
- Klien mengungkapkan bila ber-
aktivitas timbul rasa sesak.
O: - Klien bed rest.
- ADL dilakukan diatas tempat tidur.
3. S: - Klien mengungkapkan kakinya Resiko terjadinya Peningkatan SVR di
tidak bengkak saat ini. gangguan daerah perifer
Oedem
TGL NO SOAPIE
DP
3/10/01 I S: Klien mengungkapkan masih terasa sesak.
O: - Pernafasan 30 x/mnt.
- Pola nafas cepat dan dangkal.
- Menggunakan otot bantu pernafasan.
- Klien masih menggunakan O2 nasal 3 lt/mnt.
A: Masalah belum teratasi.
P: Rencana perawatan dilanjutkan.
I: - Mengatur posisi setengah duduk.
- Mengobservasi TTV dan keluhan klien.
E: Jam 13.30
- Klien mengungkapkan sesak, pernafasan 28 x/mnt, cepat dan
dangkal.
III S: -
O: - Kebutuhan klien masih dibantu oleh keluarga dan petugas.
A: Masalah belum teratasi.
P: Rencana dilanjutkan.
I: - Membantu memenuhi kebutuhan klien.
E: Jam 13.30 klien belum mampu melakukan aktivitas secara mandiri.
TGL NO SOAPIE
DP
4/10/01 I S: Klien mengungkapkan masih terasa sesak.
O: - Pernafasan 32 x/mnt.
- Pola nafas cepat dan dangkal.
- Menggunakan otot bantu pernafasan.
- Klien masih menggunakan O2 nasal 3 lt/mnt.
A: Masalah belum teratasi.
P: Rencana perawatan dilanjutkan.
I: - Mengatur posisi setengah duduk.
- Mengobservasi TTV dan keluhan klien.
E: Jam 13.30
- Klien mengungkapkan sesak, pernafasan 26 x/mnt, cepat dan
dangkal.
III S: -
O: - Kebutuhan klien masih dibantu oleh keluarga dan petugas.
A: Masalah belum teratasi.
P: Rencana dilanjutkan.
I: - Membantu memenuhi kebutuhan klien.
E: Jam 13.30 klien belum mampu melakukan aktivitas secara mandiri.
DAFTAR KOMPETENSI
Obet sugiono
NIP.