167-A-10

Encyclopédie Médico-Chirurgicale 167-A-10

Gynécologie psychosomatique
S Mimoun

Résumé. – Dans cet article, nous avons voulu donner divers éclairages des aspects psychosomatiques qui
traversent le champ gynécologique. Il ne prétend pas être exhaustif.
Plutôt que de nous focaliser sur la théorie, nous avons préféré donner la parole à la clinique, en particulier
dans les situations chroniques ou répétitives, dans lesquelles l’approche psychosomatique a un intérêt
incontestable.
La sexualité a émaillé différentes parties de l’article, puisque quand la femme a des difficultés sexuelles, elle
s’adresse au spécialiste de la partie génitale qu’est le gynécologue et, si celui-ci est sensibilisé aux
interrelations existant entre la psyché et la sphère gynécologique, il va de fait prendre en compte la sexualité.
© 2003 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : gynécologie psychosomatique, sexualité, chronicité, troubles répétitifs.

Introduction Dans l’interrogatoire, nous tenons compte de ce que nous entendons,

L’approche psychosomatique en gynécologie n’est pas un idéal
humaniste, mais une réalité, une nécessité pratique, d’autant plus
essentielle que l’hypertechnicité de la médecine actuelle risque
d’induire une dépersonnalisation du rapport médecin-malade.
Rappelons-nous que la tâche du médecin consiste à guérir le malade
et non la maladie.
Le champ de la gynécologie psychosomatique est celui de la
recherche multidisciplinaire tant sur le plan théorique que clinique.
Qu’est-ce que l’approche
psychosomatique ?
Il s’agit d’une écoute qui, avec l’examen clinique, peut aider la
patiente à devenir « sujet » de sa demande.
Par le biais de cette approche, nous pouvons rencontrer des patientes
qui se plaignent de n’importe quel trouble gynécologique sans
spécificité, bien que cette approche soit plus particulièrement utile
quand les troubles ont tendance à se « chroniciser », ou quand ils
sont associés à un vécu anxieux et/ou dépressif, à moins que celui-ci
ne soit induit par eux.
La plainte du patient, surtout si elle est répétitive, est une souffrance
corporelle, qui témoigne cependant dans bien des cas, d’un mal-être
existentiel ou relationnel. Et quand un malade « offre » au médecin
la liste de ses symptômes, ils sont « enveloppés » dans sa
subjectivité. Il nous faut en tenir compte.
TEMPS DE LA MALADIE, TEMPS DU MALADE
Dans les consultations à sensibilité psychosomatique nous
interrogeons, examinons, et nous nous servons des moyens
thérapeutiques que la médecine met à notre disposition, comme tout
médecin.
Sylvain Mimoun : Gynécologue, psychiatre, responsable de l’« unité de gynécologie psychosomatique »,
service de gynécologie-obstétrique, hôpital Robert Debré (professeur JF Oury), 48, boulevard Sérurier,
75019 Paris, France.
mais aussi ce que nous voyons. Les attitudes, les gestes sont
importants à noter. Mais c’est souvent la parole qui donne sens à ces
signaux. Pour se développer, la parole de la malade a besoin d’un
espace et d’un temps. Quand la parole sort, il faut savoir l’entendre,
c’est-à-dire la comprendre, dans son manque et dans ses failles.
Nous avons conscience que tout patient ne souhaite pas toujours,
ou n’est pas prêt à ce qu’on lui laisse un espace afin qu’il l’occupe
par sa parole. Il nous paraît important cependant d’être attentif à ce
qu’il cherche à exprimer.
En fait, malades et médecins parlent de la maladie et croient se
comprendre. Mais il s’agit d’un « dialogue de sourds ». Le temps de
la maladie n’a pas été intégré par la malade.
Aussi, lors des premières consultations, pour éviter de rompre la
relation, nous partons du symptôme et nous tournons autour en
« spirale », afin de connaître le vécu de la patiente, son histoire, ses
émotions.
Lors de l’examen clinique, il n’est pas rare que le discours change
quand on passe du bureau à la salle d’examen.
TROUBLE FONCTIONNELS
Du fait même de sa position de médecin, le gynécologue
psychosomaticien est à la bonne place pour appréhender les malades
qui ont des lésions somatiques chroniques et peut-être plus
spécifiquement encore les malades dits fonctionnels.
En partant du symptôme mis en avant par la patiente, nous la
laissons parler de ce symptôme et de ce qu’elle perçoit autour de
lui. Chemin faisant le temps de la maladie prend un autre sens et un
autre vécu pour elle. Elle comprend mieux nos interventions, elle y
participe, elle se met moins en dehors de la consultation, en attente
passive et irresponsable de tout ce qu’on peut lui proposer.
Lors de ces rencontres avec la patiente, nous préférons les questions
plus générales qui laissent le champ libre aux associations, qui
laissent un espace et un temps d’élaboration, plutôt que les
questions trop précises réductrices.
Indépendamment de la connaissance de l’effet pharmacologique de
telle ou telle molécule, nous essayons de privilégier les interactions

Toute référence à cet article doit porter la mention : Mimoun S. Gynécologie psychosomatique. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Gynécologie, 167-A-10, 2003, 8 p.
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entre ce qui est prescrit et le soutien psychothérapique. La
prescription peut n’être faite que de conseils à suivre.
Dans les cas organiques chroniques, la prescription médicamenteuse
n’est pas utilisée dans le seul but de supprimer les symptômes, mais
aussi et surtout pour mobiliser l’économie psychique de la patiente.
Nous pouvons la guider en fonction de ce qu’elle nous dit, des effets
bénéfiques ou néfastes qu’elle ressent au cours du déroulement
thérapeutique, mais nous ne pourrions pas grand-chose, même avec
nos médicaments, si nous restions seuls contre la maladie.
Progressivement alors, elle prend parfois du recul par rapport à ses
symptômes pour devenir un allié thérapeutique contre son trouble.
Ce soutien psychothérapique l’aide à dédramatiser la situation, à
réduire ses angoisses et à se sentir moins débordée par la maladie.
Le rôle du gynécologue sensible à l’abord psychologique, pourrait
être :
– d’éviter les surenchères médicales tant diagnostiques que
thérapeutiques, ainsi que le risque iatrogène ;
– d’écouter la plainte et de contenir l’angoisse ;
– de pouvoir assurer l’accompagnement psychologique des malades
organiques.
Symptômes et plaintes chroniques
Pour illustrer des aspects pratiques des consultations de gynécologie
psychosomatique, nous allons aborder quelques symptômes et
quelques plaintes chroniques ou répétitives : les douleurs
pelviennes, vulvaires chroniques, l’infertilité, la contraception et son
ambivalence, les cancers du sein, la ménopause et enfin les multiples
aspects de la plainte sexuelle.
DOULEURS GYNÉCOLOGIQUES CHRONIQUES
La prise en charge des douleurs gynécologiques chroniques (trouble
durant depuis plus de 6 mois) est sans doute un des meilleurs
exemples de la mise en pratique de l’approche psychosomatique.
Du côté de la femme, la sphère gynécologique se meut dans une
tonalité affective et émotionnelle qui n’abordent pas les causes
médicales.
¶ Importance des causes psychologiques
Quand elle touche la zone génitale, la part relationnelle de l’algie est
souvent au premier plan. L’agressivité vis-à-vis du partenaire, le
refus, voire la culpabilité vis-à-vis du plaisir sexuel, sont
fréquemment les premières causes apparentes de ces douleurs.
Même si l’angoisse n’a pas participé à l’installation de la douleur, il
est évident qu’elle est un des facteurs importants du maintien de sa
chronicité.
Si une femme n’a pas de lésion organique et qu’elle manifeste son
mal-être par des douleurs physiques, c’est sur ce terrain qu’il sera
plus facile de l’accompagner. Et si elle a des lésions organiques, cela
ne signifie pas qu’il ne puisse pas y avoir une implication
psychologique de cette douleur dans son histoire.
E Ferragut distingue deux types de population de patientes [17] :
– celles ayant des douleurs « centrifuges » (la douleur est destinée à
autrui, à l’environnement, à la famille...) ;
– celles dont les douleurs centripètes viennent focaliser la souffrance
indicible d’un manque à être. De ce fait elles aident à survivre.
Dans un but didactique, nous aborderons successivement les
pelvialgies, puis les vulvodynies et nous dirons quelques mots de la
prise en charge thérapeutique dans ce contexte spécifique.
¶ Douleurs pelviennes chroniques
Pour beaucoup d’auteurs, la douleur pelvienne est a priori
considérée comme ayant une origine organique, ce qui induit un
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Gynécologie
grand nombre d’actes chirurgicaux [10]. D’après la méta-analyse
d’Howard citée par Dellenbach [15] 40 % des cœlioscopies et 12 % des
600 000 hystérectomies annuelles réalisées aux États-Unis sont faites
pour des douleurs pelviennes chroniques.
La douleur pelvienne peut être associée à des dyspareunies
(douleurs pendant les rapports sexuels) dans 4 à 28 % des cas [33].
– Recherche des causes médicales
On recherchera dans l’arbre diagnostique : une infection génitale
chronique accompagnée de séquelles adhérentielles et de
dysfonctionnement ovarien, une dystrophie ovarienne ou des kystes
fonctionnels ou organiques de l’ovaire, une endométriose, des
varices pelviennes, les complications des fibromes en nécrobiose, un
cancer génital infecté ou à un stade avancé. Les rétroversions
utérines sont classiquement décrites, mais elles sont rarement en
cause.
Le syndrome de Masters et Allen lié à la déchirure obstétricale de la
face postérieure du ligament large entraîne des dyspareunies
paroxystiques.
Dans la zone pelvienne, il peut y avoir aussi des lésions d’organes
non gynécologiques (douleurs vésicales, digestives, ou
rhumatologiques).
Pour la femme, ce symptôme a peut-être un autre sens (conscient ou
inconscient), surtout si la douleur persiste depuis plusieurs mois ou
plusieurs années [13].
¶ Vulvodynies chroniques
Les vulvodynies sont des douleurs de la vulve, ou de l’entrée du
vagin, à type de brûlure, d’irritation, picotement,... pouvant être
permanentes, donc même en dehors des rapports sexuels (à la
différence des dyspareunies).
Ce symptôme fait souvent évoquer à tort une mycose d’autant que
dans ces cas, les femmes s’automédiquent par des antifongiques
locaux.
La zone vulvaire est un lieu d’une sensibilité intense tant pour le
plaisir que pour la gêne ou la douleur. Quand celle-ci devient
obsédante, récalcitrante, la répercussion sur le psychisme est
obligatoire et ce, même si des causes organiques existent [4].
Citons très partiellement les causes organiques : il y a les causes
infectieuses (vulvovaginites mycosiques bactériennes ou parasitaires,
les causes iatrogènes (toilettes ou irrigations vaginales répétées,
utilisation intempestive de tampons périodiques en dehors des
périodes de menstruation, les hypotenseurs et neuroleptiques, les
suites opératoires de lésions vulvovaginales, les causes générales
(diabète, dépressions, certaines affections neurologiques)..., les
causes hormonales (avec essentiellement les carences
œstrogéniques).
La plupart du temps, quand une femme vient nous consulter, elle
parle de mycose à répétition, d’autres fois, ce sont les signes
urinaires qui sont au premier plan : pollakiurie, miction impérieuse,
cystalgie, trouble de la continence... Mais quelquefois, derrière cette
plainte, on ne retrouve que... le manque de lubrification [41] et un
manque de désir sexuel.
Le pronostic et la conduite à tenir ne sont pas les mêmes si l’examen
gynécologique est possible, voire assez facile, ce qui est plutôt de
bon augure, ou si au contraire, le simple contact de la vulve est vécu
comme insupportable. Chez certaines femmes, la peur (véritable
phobie) de la pénétration peut être telle, que même la simple
évocation imaginaire de celle-ci est intolérable.
Par ailleurs, n’oublions pas qu’un certain nombre de frustrations
sexuelles féminines sont induites par un trouble sexuel masculin
comme l’éjaculation prématurée ou les troubles de l’érection par
exemple.
¶ Aspects thérapeutiques des douleurs gynécologiques
chroniques
Le rôle du médecin n’est pas d’ « expliquer » à la malade par des
interprétations simplistes et réductrices, les facteurs psychologiques
qui peuvent interférer avec ce qu’elle ressent.
Gynécologie Gynécologie psychosomatique
Rôle du médecin
Le fait de donner quelques explications psychophysiologiques du
phénomène douloureux chronique et du « plan thérapeutique »
progressif, quasi « rééducatif » va aider les patientes.
Elles comprennent et acceptent très bien l’idée de l’épine irritative,
de la dyesthésie cutanée, de la névralgie locale ou de l’inflammation,
mais le plus important à ce moment-là, c’est de leur faire prendre
conscience que :
– ce symptôme peut disparaître ;
– que cela se fera lentement et très progressivement au début,
beaucoup plus rapidement par la suite ;
– mais que cela dépendra aussi de leur envie d’en sortir et de leur
participation active dans le traitement.
Soulignons cependant que, quelquefois, il vaut mieux respecter la
douleur quand elle est « un moindre mal » et que sa suppression, si
tant est que l’on puisse le faire, fait courir le risque d’une
décompensation psychologique (angoisse majeure, accès dépressifs
sévères...).
« Respecter », ne veut pas dire « absence de soulagement », nous dit
Ferragut [17]. Le but est en fait d’aider le sujet à vivre. Il ne s’agit pas
de faire taire la plainte, mais au contraire de la laisser s’exprimer,
s’élaborer, se reformuler autrement.
Prise en charge thérapeutique
En pratique, quand le médecin rencontre des algies chroniques il
devrait se demander s’il souhaite prendre en charge complètement
cette patiente [35], tant pour les aspects physiologiques organiques
que psychologiques, ou s’il préfère faire le tri diagnostique et
l’adresser à un confrère.
En effet, mettre en place un traitement symptomatique ne suffit pas
le plus souvent. L’information psychophysiologique de ce qui lui
arrive, la prise en compte émotionnelle aide la patiente à se déloger
d’une position passive.
De nombreuses méthodes thérapeutiques ont été proposées pour
lutter contre la douleur. Des méthodes qui vont des analgésiques
périphériques et morphiniques aux antidépresseurs et aux
approches dites psychologiques, telles que l’hypnose, la relaxation,
les thérapies cognitivocomportementales, etc.
La perception de la douleur chronique peut se diviser en trois parties
disait Milton Erickson cité par V Simon [37]. Elle est constituée des
réminiscences des expériences douloureuses passées et par
l’expérience présente, amplifiée de la crainte de la douleur future.
Vue sous cet angle, la douleur actuelle ne représenterait donc qu’un
tiers de l’expérience vécue. On pourra se servir de cette réalité-là
dans l’approche thérapeutique.
C’est ainsi que la patiente peut se trouver dans un autre champ dans
lequel l’objectif n’est plus de supprimer le symptôme coûte que
coûte, mais de se servir de l’ouverture ainsi créée pour sortir du
cercle autoentretenu qui peut se former entre la frustration,
l’angoisse et la douleur.
Approche globale en gynécologie
psychosomatique
INFERTILITÉ
L’abord de l’infertilité illustre très bien l’approche globale utilisée
en gynécologie psychosomatique, approche qui tient compte de
l’enchevêtrement nuancé et répétitif du psychique et du biologique.
¶ Stress
Autant quand on observe une obturation tubaire, on peut considérer
que celle-ci participe à l’infertilité, autant quand il y a une
ambivalence du désir d’enfant, il est difficile d’affirmer que c’est
celle-ci qui est à l’origine de la non-survenue de l’enfant.
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Psychogénicité et organicité ne s’opposent pas, elles s’engendrent
l’une l’autre.
De nombreux médecins de la reproduction souhaitent une
coopération avec les « psy » pour que ces derniers puissent
découvrir l’inconscient des patientes, pour mieux cibler les
indications et peut-être avoir de meilleurs résultats ? Or on ne peut
faire une psychanalyse pour supprimer le symptôme « stérilité », ou
n’importe quel symptôme. Le travail psychanalytique c’est de
considérer ce symptôme-là comme une question refoulée oubliée,
méconnue...
Par esprit didactique, nous allons suivre deux directions qui
pourraient être complémentaires, en abordant les travaux sur
l’impact du stress, et ceux qui s’appuient sur la psychanalyse.
Les travaux sur le stress parlent plus aux médecins car ils suivent le
même type de raisonnement cohorte, population, témoin..., alors que
ceux qui s’appuient sur la psychanalyse ne tiennent compte que de
ce qui est dans l’histoire particulière du sujet peut avoir valeur de
référence chez un grand nombre, car comme toujours en
psychopathologie, le particulier illustre le général.
Nous n’en sommes plus à l’époque où la psychogénicité n’était
envisagée qu’en l’absence de cause organique décelée. En effet, il
vaut mieux parler dans ces cas d’infertilité inexpliquée.
C’est surtout le stress, l’anorexie mentale et les anomalies
d’ovulations qui sont abordés dans les différents travaux. Pour les
causes masculines, la psychogenèse la plus apparente se manifeste
par des difficultés sexuelles empêchant la procréation : éjaculation
prématurée très précoce, ante-portas ou perte de l’érection
permanente ou au moment de l’ovulation. La question reste ouverte
entre l’anxiété (que la partenaire ne soit pas enceinte), l’angoisse de
performance (à l’idée d’être « obligé de réussir » le rapport sexuel),
ou l’ambiguïté du désir d’enfant.
Explications psychodynamiques
Créac’h, Stoléru et Cornet [12] ont réalisé sans doute une des seules
études alliant la méthodologie scientifique avec les concepts
psychodynamiques de la psychanalyse.
La difficulté de la prise en compte de la psychanalyse dans
l’éclairage des facteurs psychiques de l’infertilité c’est que cette
science de l’esprit se met sur un autre terrain que celui de la
médecine technicienne.
« La stérilité a un sens humain qui est à chercher dans l’histoire, dans la
mémoire de chaque femme. » nous dit Guérin [18].
Le corps du vivant humain n’est pas réductible au corps biologique
(qui est un corps anonyme, standard).
Il n’existe pas de structure psychique particulière de la femme
stérile, mais néanmoins on rencontre peu de femmes stériles dont le
lien à sa mère est pour elles une présence paisible, lien vivant, serein,
réconcilié.
Une double condition serait nécessaire à la fertilité féminine, nous
dit cet auteur [18] :
– accepter d’être née de cette mère-là, dont la représentation est plus
ou moins refoulée, oubliée ;
– la deuxième condition serait d’être séparée de cette mère-là. N’être
ni elle, ni son enfant. Avoir été son enfant mais ne plus l’être.
Le père aussi a une importance dans la stérilité féminine.
Ce qui féconde la femme, c’est l’idée même de l’existence d’un père.
Mais certaines femmes ont une telle nostalgie du père de leur petite
enfance qu’elles ne peuvent pas concevoir un enfant avec l’homme
de leur génération qu’elles ont pourtant choisi [7].
Quelquefois, c’est la fécondité psychique qui fait obstacle à la
fécondité physique. « La fécondité psychique est celle de la femme stérile
déjà mère d’un enfant qu’elle n’a pas engendré » [18].
Il peut s’agir par exemple d’une femme qui a élevé son petit frère,
après le décès de sa mère, morte en accouchant. Ce frère a valeur
d’enfant pour elle. Il n’y a pas de place pour un autre enfant. Ce
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peut être aussi une femme qui a perdu un petit frère (ou une petite
sœur), mort dans la première enfance et dont elle reste la gardienne
vigilante dans sa mémoire.
Tous ces éléments nous permettent de souligner l’importance de
l’interrogatoire biographique et généalogique au cours du bilan
d’infertilité par le (la) gynécologue.
Il existe aussi certaines stérilités secondaires dont le fonctionnement
psychique semble être le même que lors des stérilités primaires. Il
s’agit par exemple de femmes qui ont eu une grossesse, sans y
penser, par surprise et elles ne peuvent avoir une deuxième
grossesse quand elles le souhaitent. Que la première grossesse ait
abouti à une interruption volontaire de grossesse (IVG), ou à la
naissance d’un enfant, cela ne change rien. Elles ont eu une grossesse
en quelque sorte sans elle, seul le corps a été impliqué. Leur
inconscient a été pris « par surprise ».
L’une de ces femmes a pu dire : « mon corps pouvait faire un enfant,
sans moi, pas avec moi » [18].
Médecins et patients sont séduits par l’idée de maîtrise des
procréations médicalement assistées (PMA), et on peut le
comprendre vu les progrès accomplis. Mais, souvent, ces moyens
« collent de trop près » au problème d’infertilité et on risque de ne
pas voir une psychopathologie masquée par cet « accrochage » à la
fécondation in vitro. Chez certaines de ces femmes qui font un grand
nombre de tentatives sans succès, une grossesse serait une
catastrophe. On peut rencontrer cette situation chez des femmes
dont la mère avait développé une psychose puerpérale ou un autre
drame obstétrical, voire même chez des femmes dont la mère est
morte en couches. Ces femmes sont habitées par la peur d’une
catastrophe « identificatoire » à une mère trop en naufrage. Leur
peur est la peur d’un effondrement qui, en réalité, a déjà eu lieu,
mais elles ont oublié, ou leurs émotions ont été refoulées (elles
peuvent raconter le passé douloureux de leur enfance sans émotion).
Leur infertilité est un moindre mal [6]. Elles souffrent de stérilité,
mais la vie continue, elles tiennent debout.
Mille autres aspects pourraient être abordées dans le champ de la
psychosomatique et de l’infertilité. Soulignons qu’il y a peu de
consultations qui nous mettent, comme celles-ci, sur le terrain de
l’éthique et de la religion. Même si les consultations médicales sont
laïques, les personnes qui consultent ne le sont pas toutes. Pour ces
personnes, une écoute et une aide plus spécifiques peuvent être
nécessaires. L’approche utilisée se doit de donner la place centrale
au sujet qui souffre.
CONTRACEPTION
Après avoir été vécu comme le symbole même de la liberté et de la
libération de la femme, la contraception est parfois perçue
aujourd’hui comme une contrainte.
Tout échec en matière de contraception dépend de l’effet de la
méthode (variable technologique) et de l’intention de l’utilisateur
(variable psychologique), c’est dire que l’acceptation intime du
moyen contraceptif est le garant le plus sûr de son observance et
donc de son efficacité [20]. Même s’il n’est pas nécessaire de se poser
mille et une questions face à une femme qui vit bien sa
contraception, il est souhaitable de repérer et d’aider celles qui
manifestent des résistances ou un mal-être [24]. La compréhension de
leur réaction nous permet souvent de mieux comprendre, de voir
au fort grossissement, ce qui existe a minima chez les autres. Pour
certaines femmes, la focalisation se portera essentiellement sur
l’objet contraceptif (la pilule vécue comme un médicament, le stérilet
comme un corps étranger...), pour d’autres c’est l’ambiguïté du désir
de grossesse qui est la source essentielle du mécontentement et de
la perception d’une contrainte. Au décours de la vie contraceptive,
il y a aussi des moments de la vie personnelle ou de la vie conjugale
qui rejettent la sexualité et, par voie de conséquence, qui rejettent la
contraception.
Celle-ci devient le bouc émissaire, en devenant à tort responsable
des conflits existants. Ainsi peut-on accuser les moyens
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Gynécologie
anticonceptionnels d’être la cause d’une mésentente conjugale ou
d’une insatisfaction sexuelle alors, qu’en réalité, ces difficultés
précèdent largement leur emploi.
¶ Résistances à la contraception
Le désir de grossesse et le désir d’enfant ne coïncident pas toujours.
Certaines femmes désirent surtout être enceintes et non pas avoir
un enfant. À l’adolescence, la période de stérilité volontaire qu’elles
traversent avec la contraception met parfois les jeunes filles dans
une situation de très grande insécurité vis-à-vis de leur virtualité
reproductive [29]. La seule façon d’échapper à cette angoisse peut être
de faire une grossesse insensée. Insensée parce qu’inacceptable dans
la réalité actuelle, qui aboutit à une demande d’interruption. Dans
ce cas, on est souvent surpris d’avoir affaire à des femmes bien
informées de la contraception.
D’autres fois, l’information de ces femmes ne passe pas car ça ne
leur « parle » pas. Leurs représentations des méthodes
contraceptives relèvent du champ de l’imaginaire [25].
À l’adolescence, l’apprivoisement des moyens contraceptifs se fera
d’autant plus facilement que l’information éducative ne s’appuiera
pas sur des paroles menaçantes et que les messages seront véhiculés
par le groupe des pairs. C’est un intérêt supplémentaire de la
divulgation de l’information en groupe [28]. C’est souvent grâce à
cette aide que l’idée d’une double protection (pilule + préservatif),
peut faire son chemin, sans qu’elle soit vécue comme une double
contrainte. Il en est de même pour la contraception d’urgence [34].
¶ Lien à la sexualité
Pour que le recours à un moyen de contraception soit efficace, il faut
accepter le corollaire : avoir des rapports sexuels pour le plaisir.
Quand la sexualité est satisfaisante, elle est sans histoire, sans plainte
et sans répercussion sur la contraception. En revanche, quand il y a
des dysfonctions sexuelles, celles-ci peuvent retentir sur la prise
contraceptive et sa tolérance [21].
A contrario, combien de femmes ont senti leur désir « s’éteindre »
du fait de l’incompréhension par l’homme de leur plaisir à rêver à
un enfant malgré la prise contraceptive. Les femmes ont besoin de
cet espace fantasmatique qui les autorise à penser à l’enfant (l’enfant
imaginaire).
INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE
Malgré les informations sur la contraception, le nombre d’IVG ne
baisse pas. Parmi les explications de ce phénomène, il y a le désir de
grossesse qui ne correspond pas à un désir de maternité.
Pour certaines femmes, la grossesse est le témoin de leur fertilité,
voire de leur féminité, en particulier pour les adolescentes, ou quand
il y a peur du vieillissement.
D’autres fois, l’avortement peut n’être qu’un symptôme du conflit
conjugal. Il n’est alors qu’une agression déplacée, la femme en veut
à son mari pour son inconduite, son absence, son incompréhension...
Il s’agit d’une sorte de vengeance (consciente ou inconsciente) à
l’égard du partenaire. Bien que cette vengeance passe par le corps
de la patiente.
Tous ces facteurs conscients et inconscients font que les consultations
d’IVG peuvent être difficiles. Les soignants parlent d’enfant, alors
que la femme parle parfois de rêve d’enfant. « La tristesse voire les
pleurs, qui accompagnent les IVG, signent le désespoir de devoir renoncer
au rêve. » [6]
Le rôle du médecin est d’être en prise avec la réalité de la patiente.
Aussi, même s’il perçoit certaines manifestations de l’inconscient, le
praticien ne devrait pas mêler ce qui est de l’ordre du fantasme,
avec la réalité concrète. Le risque de déstabilisation et de
décompensation psychique de la patiente est grand.
Même s’il n’existe pas de conduite à tenir univoque, on soulignera
qu’il existe des indicateurs du besoin d’une guidance en profondeur.
Il importe par exemple que l’ambivalence vis-à-vis de la décision
d’avorter puisse être exprimée et il est souhaitable d’inclure le
conjoint dans ces consultations afin de repérer les pressions ou le
soutien qui peuvent exister.
Gynécologie Gynécologie psychosomatique
Notre expérience clinique nous montre que la plupart du temps,
après l’avortement « réussi » sans complication immédiate, la femme
(et le couple) se sentent soulagés et libérés. Tout le conflit était centré
sur la grossesse, l’interruption de celle-ci l’a résolu, même si la
femme peut avoir quelques réactions d’angoisse après le réveil ou
dans les premières semaines après l’IVG.
C’est pourquoi quand une femme a une demande d’avortement
nous pensons que le plus grand secours que le médecin puisse lui
apporter c’est de lui redonner confiance, afin qu’elle puisse prendre
sa décision sans qu’il projette ce qu’il pense. Son rôle est de la
soutenir quelle que soit l’issue de la grossesse.
C’est par une plus grande prise de conscience en soi et de l’autre,
que les partenaires sexuels peuvent se laisser aller dans le désir et
non dans sa défiance.
CANCER DU SEIN
La plupart des hypothèses psychosomatiques sur la néoplasie
tournent autour du stress qui pourrait modifier les défenses
immunologiques et produire un cancer. Ainsi, selon Selye, le stress
chronique supprime le système immunitaire responsable de la
phagocytose et de la destruction des cellules étrangères.
Pour certains auteurs [40] les cancers surviendraient après une
déception profonde ou une perte affective, souvent quand le « deuil
n’est pas fait ». Ces « larmes rentrées » étant souvent considérées
comme l’amorce d’une maladie psychosomatique grave.
Pour d’autres auteurs, il est impossible d’affirmer que les facteurs
de personnalité aient une influence sur l’étiopathogénie des cancers.
Mais, la plupart sont d’accord pour reconnaître que l’évolution de la
maladie dépend en partie de la personnalité du sujet, de sa
résistance psychique, ainsi que de son désir de lutter ou de sa
résignation.
Kiecolt-Glaser et al [23] ont montré que l’activité des cellules T
tueuses, qui jouent un rôle dans la surveillance des cellules malignes
en les détruisant, variait en fonction du stress et du manque de
soutien social.
Dans cette affection, le soutien psychologique est bien sûr essentiel,
la réaction émotionnelle des cancéreux évolue schématiquement en
trois phases [40] :
– la confrontation avec le diagnostic. La patiente est anxieuse et elle
se déprime ;
– l’hospitalisation avec le sentiment d’être abandonnée ce qui
renforce l’anxiété et la dépression. Pour dépasser celle-ci, la
dénégation apparaît souvent, ou bien la croyance obstinée dans un
miracle technique ;
– de retour chez elle, il lui faut s’adapter à une nouvelle image
d’elle-même ce qui implique un grand travail de deuil et
d’acceptation souvent difficile à réaliser.
¶ Mammectomie
En cas de mammectomie, la femme se sent profondément atteinte
dans son identité sexuelle,. C’est dire l’importance du rôle
d’accompagnement du médecin ou plutôt de l’équipe soignante afin
d’aider ces femmes à réintégrer narcissiquement leur corps.
La possibilité d’une chirurgie plastique a dans ce cas une valeur
psychologique indéniable. La prothèse mammaire est aujourd’hui
considérée comme une démarche de plus en plus naturelle. Selon
Guex [19], trois éléments interviennent pour que le vécu de la
reconstruction soit relativement « bon » :
– l’organisation psychique de la patiente ;
– une bonne qualité de la relation médecin-malade, avec un travail
d’information en profondeur ;
– le temps nécessaire (propre à chaque femme) pour réorganiser ses
défenses psychiques.
¶ Rôle du soignant
Il est essentiel d’accepter que les patientes puissent exprimer leurs
émotions de peur, d’angoisse, de dévalorisation, de colère vis-à-vis
de tout ce qui leur arrive depuis que ce diagnostic a été porté.
167-A-10
Devant toutes ces manifestations, le médecin peut tenter de fuir,
d’espacer les visites, d’éviter le dialogue et les questions
embarrassantes, ce qui ne peut que majorer la crainte principale du
cancéreux : se sentir abandonné.
De nouvelles méthodes psychologiques, qui se veulent
thérapeutiques adjuvantes (à utiliser à côté des traitements
médicamenteux classiques), ont vu le jour depuis quelques années.
Leurs objectifs est d’aider la personne à évoluer pour qu’elle puisse
faire face à des situations de vie qui provoquaient auparavant chez
elle une véritable détresse.
Spiegel et al [38] ont suivi un groupe de 50 patientes ayant un cancer
du sein métastasé et dont une partie suivait une thérapie de groupe
à raison d’une séance par semaine pendant 1 an. Outre la
diminution des symptômes psychopathologiques (humeur, phobies,
souffrance), on a constaté dans ce second groupe, à 10 ans, une
survie deux fois plus importante que dans le premier.
La recherche consistait initialement à quantifier une différence de
qualité de vie et le but atteint avait dépassé toutes les espérances.
Les explications de cette action peuvent être diverses : intervention
au niveau de la dépression et de la possibilité d’exprimer souffrance
et angoisses, mais également et corrélativement, meilleure
observance médicale, initiatives de santé et ouverture relationnelle.
Quand le pronostic vital n’est plus en jeu, il est utile et souhaitable
de pouvoir aborder les questions relatives à la sexualité.
Ces entretiens sont en général très bien acceptés et parfois même
recherchés. Quand la patiente retrouve un intérêt et une activité
sexuelle cela indique habituellement qu’elle est prête à retrouver une
vie active et à sortir de l’état de « maladie ».
MÉNOPAUSE
Environ 20 % des femmes qui consultent à la ménopause le font
d’abord pour des problèmes d’ordre psychologique, avant les autres
troubles y compris les bouffées de chaleur [5]. Montgomery et
Studd [30] ont montré qu’un tiers de 118 femmes ont ressenti plus de
périodes dépressives après la ménopause qu’avant.
Pour d’autres auteurs [11, 16], ce sont les éléments psychosociaux qui
interfèrent beaucoup plus sur le sentiment de bien-être que les
changements endocriniens de la ménopause.
Dans d’autres cultures, la femme ménopausée accède à des
privilèges et ne se plaint pas des symptômes fonctionnels de la
ménopause. Pourtant, aux yeux des Occidentales, la situation de ces
femmes n’est pas enviable pour autant, car malgré l’accession à ces
avantages, elles ne sont plus considérées comme des femmes
sexuées.
À part les Indiennes Mayas ou les Indiennes Mohaves [14] pour qui
la ménopause est une phase d’épanouissement personnel, affectif et
sexuel, dans ces autres sociétés, la femme ménopausée accède à un
rôle social, en perdant son pouvoir de « dangerosité » sexuel,
puisque la sexualité ne doit plus exister. Heureusement ce n’est plus
le cas dans nos sociétés. Mais en Occident, c’est la vieillesse qui tend
à être occultée.
Les études menée par Sarrel [36] ou Bachman [1] sur des femmes
ménopausée ont noté que ces femmes reconnaissaient avoir des
troubles sexuels.
Nous-mêmes avons noté que sur 72 femmes ménopausées 55 (76 %)
avaient des difficultés sexuelles, dyspareunies, absence de désir et
anorgasmie, alors qu’elles se disaient satisfaites avant la ménopause.
¶ Facteurs psychosociaux
Pour Ballinger [2] la diminution de l’excitation sexuelle est plus en
relation avec de nombreux facteurs psychiques (difficultés
relationnelles avec le partenaire, état psychologique...) qu’avec les
facteurs hormonaux de la ménopause.
¶ Hormones
Les œstrogènes et les androgènes ont cependant un rôle
incontestablement actif sur la sexualité, même si la qualité de celle-ci
ne dépend pas que des hormones.
5
167-A-10 Gynécologie psychosomatique
Prise en charge thérapeutique
À l’âge de la ménopause, comme à d’autres moments de la vie, le
médecin peut vouloir se limiter à écouter, informer, dédramatiser,
Un certain nombre de mythes et de fausses croyances peuvent être
ainsi ajustées.
Parallèlement à cette écoute, le traitement hormonal substitutif est
une aide incontestable, s’il n’y a pas de contre-indication médicale
et si la patiente est d’accord pour ce traitement. Ce soutien
médicamenteux est d’autant plus souhaitable que la femme a senti
un changement radical et relativement immédiat de sa fonction
sexuelle à partir de l’installation de sa ménopause.
– Traitement hormonal
Mimoun [27], Nathorst-Böös et al [32], Sarrel [36] ont montré qu’une
majorité de femmes se plaignant de difficultés sexuelles ont retrouvé
une activité sexuelle accrue après administration de 0,05 à
0,1 mg d’E2. Les doses plus élevées induisant de meilleurs résultats
plus rapidement.
En revanche, la plupart des travaux insistent sur le fait que la
fréquence de l’orgasme et la montée du désir n’étaient pas
influencées par les œstrogènes.
Une étude multicentrique en double aveugle [9] a comparé les effets
de la tibolone (2,5 mg/j) à une association de 17b-estradiol (2 mg) et
d’acétate de noréthistérone (1 mg), chez 437 femmes pendant 48
semaines. L’amélioration avec la tibolone a été significativement
plus importante pour la fréquence de l’activité sexuelle, de la
jouissance et de la satisfaction. Cela confirme les résultats
précédents [31, 32].
– Traitements locaux
À côté du traitement hormonal de substitution, il ne faut pas oublier
les œstrogènes locaux et les traitements hormonaux tels que le
polycarbophile par exemple.
Place des psychotropes
Bien que les œstrogènes aient un effet inhibiteur de la monoamine
oxydase (IMAO)-like, (donc un certain effet antidépresseur) et la
progestérone un effet benzodiazépine-like, (donc un certain effet
anxiolytique), cela n’est pas suffisant si l’humeur est fortement
perturbée.
L’utilisation de psychotropes de manière ponctuelle et transitoire
peut aider à sortir des situations « bloquées ». On s’en sert pour
amorcer un mieux-être et rompre le carcan qui est souvent installé
autour de cette plainte psychoaffective.
Mais gardons à l’esprit que traiter la ménopause ce n’est pas faire
en sorte que la ménopause se fasse sans histoire, c’est au contraire
en travailler la temporalité.
Sexualité au féminin
Le gynécologue est par définition le spécialiste des organes génitaux
féminins. Aussi, il n’est pas rare que des femmes osent exprimer
certaines de leurs difficultés sexuelles directement ou indirectement.
En gynécologie psychosomatique, nous considérons que la fonction
sexuelle fait partie intégrante de la gynécologie. C’est pourquoi le
module d’enseignement du diplôme universitaire (DU) de
gynécologie psychosomatique à la faculté de médecine Lariboisière
- Saint-Louis à Paris intègre très précisément ces données. Les
plaintes sexuelles féminines sont multiples, mais les plus fréquentes
sont au nombre de quatre : l’anorgasmie, les troubles du désir, les
dyspareunies et le vaginisme que nous allons décrire. À côté de
celles-ci il y a les plaintes plus masquées, non formulées, non dites,
comme certaines douleurs pelviennes, ou douleurs vulvaires
chroniques que nous avons déjà évoquées.
ANORGASMIE
L’anorgasmie est l’absence d’orgasme, cela concerne 32 % (11 %
souvent 21 % parfois) des femmes interrogées par l’équipe de Spira
qui a fait l’étude sur les comportements sexuels des Français [39].
6
Gynécologie
La plupart de ces femmes ont malgré tout du plaisir, même s’il
n’aboutit pas à l’orgasme. De nombreuses femmes consultent car
elles n’ont pas d’orgasme au cours du coït. Elles considèrent, à tort,
que leur orgasme clitoridien n’est pas le « vrai » orgasme. Il est
important de souligner que plus de 80 % des femmes ont un
orgasme déclenché par le clitoris. Le projet thérapeutique ici est
d’aider la femme à se servir de ce qu’elle sait déjà, pour obtenir ce
qu’elle souhaite : un orgasme (éventuellement clitoridien) survenant
pendant la durée du coït.
ABSENCE DE DÉSIR
Ces femmes peuvent éventuellement avoir du plaisir si le contact
sexuel a lieu, mais elle n’ont pas l’envie qui les mettrait en demande
de rapport sexuel. Plus de 40 % des femmes interrogées dans l’étude
de Spira déclarent avoir, au moins de temps en temps, une absence
ou une insuffisance de désir (8 % souvent 33 % parfois).
À l’origine de ces troubles, on peut trouver des causes organiques,
comme une castration chirurgicale, une hyperprolactinémie, un
relâchement des muscles périvaginaux. Les complications
neurologiques ou vasculaires du diabète peuvent aussi être
responsables de ces difficultés.
Mais comme pour tous les troubles décrits précédemment il y a
aussi et surtout des facteurs psychologiques que nous
développerons plus loin.
DYSPAREUNIES
Il s’agit de rapports sexuels douloureux ou difficiles : 24 % des
femmes interrogées dans l’enquête de Spira se sont plaintes de
l’existence de dyspareunies (5 % souvent et 19 % parfois) [39].
Les dyspareunies sont les troubles sexuels qui ont le plus de causes
organiques. Pour les dyspareunies superficielles les causes sont
infectieuses, allergiques, dermatologiques, cicatricielles, après un
accouchement ou une intervention chirurgicale, hormonales, comme
après la ménopause par exemple, quand l’atrophie des muqueuses
vaginales et vulvaires rend la lubrification plus rare.
Les dyspareunies profondes, quant à elles, sont dues aux mêmes
causes que les douleurs pelviennes (endométriose, infections, utérus
rétroversé fixé, kystes, complications de fibromes...).
VAGINISME
Il s’agit de la contraction réflexe, donc involontaire, des muscles
périvaginaux qui enserrent la partie basse du vagin à chaque
tentative de pénétration, la rendant ainsi impossible.
Anatomiquement les organes génitaux sont parfaitement normaux.
Ce symptôme est la cause féminine la plus fréquente de « non-
consommation du mariage ». Cela concerne 12 à 17 % des femmes
qui consultent pour une dysfonction sexuelle, selon les sexologues
américaines Hyde et Delamater [22].
Contrairement aux femmes qui se plaignent de frigidité ou de
dyspareunie, la femme vaginique apprécie le contact sexuel (tant
qu’il n’y a pas de tentative de pénétration).
L’examen gynécologique est ici très important pour éliminer une
exceptionnelle cause organique : hymen scléreux et résistant,
malformations vaginales. Mais cet examen est aussi important pour
évaluer la gravité du vaginisme. Le pronostic et la conduite à tenir
ne sont en effet pas les mêmes, si l’examen gynécologique est
possible, voire assez facile. Ce qui laisse a priori augurer une
résolution assez facile du symptôme, ou si, au contraire, le simple
contact de la vulve est vécu psychiquement comme insupportable.
FACTEURS PSYCHOLOGIQUES
On retrouve fréquemment dans les troubles sexuels primaires :
l’éducation sexuelle, le manque d’expérience, la non-acceptation du
partenaire par les parents, ou la famille...
En cas de troubles sexuels secondaires un certain nombre de
situations psychologiques peuvent se cacher derrière des troubles
physiques ou physiologiques.
Gynécologie Gynécologie psychosomatique
Voyons quelques exemples :
– après un accouchement, même si c’est la cicatrice de l’épisiotomie
qui est invoquée comme source de la douleur ou de l’absence
d’intérêt sexuel, le plus souvent c’est l’investissement affectif sur le
nouveau-né qui est la cause principale ;
– en cas de stérilité, le sentiment d’échec ou le fait de ne pas se
sentir femme à part entière induit souvent un désintérêt de la
sexualité pour des raisons essentiellement psychologiques ;
– il en est de même en cas d’hystérectomie ou après la ménopause ;
– il y a aussi des causes exclusivement psychologiques : la
dépression, la mésentente conjugale, la peur de se laisser aller, la
culpabilité à l’idée de ressentir du plaisir, la peur ou la culpabilité
de fantasmer, etc ;
– enfin, il peut y avoir eu des traumatismes (viol, inceste, victime
d’exhibitionnisme, etc).
PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE
Notons tout d’abord que souvent quand une femme se plaint de
troubles sexuels, l’évocation est subjective. Quand on parle de
sexualité et que l’on se réfère à l’insuffisance ou à l’absence de
satisfaction, on touche une « zone floue ». Les mots sont insuffisants
pour rendre communicable l’expérience du plaisir. On ne peut se
servir que d’allusions, d’évocations et de métaphores.
Il n’y a peut-être que pour le vaginisme que l’on peut considérer
que le symptôme a été résolu si les rapports avec pénétration
peuvent avoir lieu (ce qui ne veut pas dire que la femme se sente
bien et qu’elle se considère elle-même comme guérie). Pour les
autres symptômes, dyspareunie, anorgasmie et a fortiori absence de
désir, l’appréciation des résultats est toujours subjective.
Sur le plan thérapeutique, deux types de direction peuvent être
prises. Chacune de ces directions a des avantages et des limites.
– La première de ces voies thérapeutiques, que l’on pourrait appeler
psychothérapie de courant psychanalytique, cherche le « pourquoi » de
cette situation. L’objectif de cette thérapie est de se découvrir en
fonction de son histoire, d’évacuer et d’alléger les « fardeaux » que
l’on traîne derrière soi. De ce fait on pourrait se sentir moins inhibé
sexuellement. L’ennui c’est que cela demande souvent quelques
années et cela ne répond pas à l’urgence du couple.
– La seconde voie thérapeutique évoquée s’appelle sexothérapie. Elle
a pour but le « comment faire pour que ça change » plutôt que le
« pourquoi ». L’avantage de cette méthode c’est qu’elle répond aux
attentes formulées par la femme qui vient consulter, l’ennui c’est
que quelquefois le blocage est trop profondément enraciné et il ne
se laissera pas mobiliser par les changements de comportements ou
d’attitudes proposés par cette méthode.
¶ Sexothérapie psychosomatique et psychodynamique
C’est pourquoi nous pensons qu’autant que faire se peut, il est
souhaitable au début d’accepter de prendre en compte la résolution
du symptôme, mais en n’ignorant pas les résistances psychologiques
inconscientes.
En pratique, cela consiste à se focaliser volontairement sur ce qui se
passe « ici et maintenant » et repérer ce qui ne va pas ; par exemple
la peur de la pénétration chez la femme vaginique, ou l’absence
d’orgasme chez la femme qui n’a pas de désir.
167-A-10
Nous donnerons alors des conseils qui ont pour but d’une part, de
permettre aux patientes d’avancer sur les « rails » de la guérison
mais d’autre part, en même temps, nous verrons avec la patiente à
quel moment les conseils n’ont plus de portée. L’arrêt sur le blocage
rend celui-ci plus apparent encore, ce qui nous permet de l’étudier,
l’analyser, le démonter ou le contourner, pour poursuivre l’avancée
thérapeutique. Quelquefois cependant le blocage est trop enraciné.
Par exemple, il ne s’agit pas de la peur de la pénétration, mais du
refus de la sexualité, du refus de la féminité, ou du refus et de la
peur de « l’homme », à ce moment-là une prise en charge psycho-
thérapique tenant compte de l’inconscient (avec un autre thérapeute)
est nécessaire, au moins dans un premier temps avant d’envisager
un changement de comportement.
Quelquefois on peut faire appel à l’hypnose éricksonnienne qui aide
à réduire les blocages et les inhibitions et à réagir plus fortement
aux stimuli. L’hypnose est un excellent moyen pour accéder à une
relative gestion du fonctionnement du système neurovégétatif, avec
le système sympathique, qui bloque les fibres responsables du
mécanisme du plaisir, et le système parasympathique qui permet au
contraire de les relaxer pour les rendre plus aptes à réagir. C’est dire
que l’hypnose peut dans ces cas non seulement désinhiber, mais
aussi aider à réagir plus fortement à la stimulation.
En général, la prescription médicamenteuse est de peu de secours
dans les troubles sexuels féminins, hormis la prescription
d’œstrogènes ou de tibolone ou plus rarement d’androgènes
(produits sans autorisation de mise sur le marché, pour le moment),
qui aide parfois la femme en période de ménopause, et la
prescription d’antidépresseurs chez les femmes dépressives inhibées.
Mais n’oublions pas que la résolution du trouble sexuel féminin
passe parfois par le traitement de la dysfonction masculine. Même
si, chez l’homme aussi, la sexothérapie est très utile, il est assez
souvent fait appel pour lui, aux traitements médicamenteux :
psychotropes retardant l’éjaculation, vasodilatateurs qui facilitent
l’érection, ou les nouvelles substances qui déclenchent (et permettent
de maintenir) des érections comme le Viagrat, Ixencet, Uprimat,
Cialist, Levitrat ou même les injections intracaverneuses (petites
piqûres dans la verge). Des études avec ces mêmes produits et en
particulier avec le Viagrat commencent à voir le jour chez la
femme [3, 8] avec des résultats prometteurs chez celles qui ont des
troubles de l’excitation, ou une anorgasmie secondaire.
Nous espérons l’avoir bien montré, tout ce que nous utilisons au
cours des thérapies sexuelles ne doit jamais faire oublier
l’environnement affectif et psychologique de la patiente. Même si le
trouble sexuel est dû à une cause organique qu’il faut pouvoir
soigner, rappelons que le sexe est toujours conditionné par le
psychisme. N’oublions pas que la sexualité en général, et la sexualité
féminine en particulier, est avant tout une histoire subjective où la
jouissance passe d’abord par la communication affective et
émotionnelle.
Conclusion
Ce large tour d’horizon, nous a permis de voir certaines des mille et une
facettes de la gynécologie. Quand celles-ci sont associées aux
événements de vie de la femme et à l’échange de la perception
psychologique de ce qu’elle traverse, cela rend le métier de gynécologue
plus passionnant encore, et ce d’autant plus qu’ainsi, on perçoit qu’il
est réellement intimement lié à la richesse de la vie.