BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Tuberkulosis (Tb) adalah infeksi bakteri Mycobaterium tuberculosis.
Kuman Tb merupakan kuman gram negatif berbentuk batang. Kuman tersebut
masuk tubuh melalui udara pernafasan yang masuk ke dalam paru, kemudian
menyebar dari paru ke bagian tubuh lainnya melalui sistem peredaran darah,
sistem saluran limfe, saluran nafas atau penyebaran langsung ke tubuh lainnya.1,4

2.2 Epidemiologi
Menurut laporan WHO dalam Global Tuberculosis Control 2013, pada
tahun 2012 terdapat 8,6 juta kasus Tb. Indonesia berada pada peringkat ke lima
negara dengan beban Tb tertinggi di dunia.2 Pada tahun 2012 tercatat sejumlah
450.000 kasus Tb telah ditemukan dan lebih dari 170.000 diantaranya terdeteksi
BTA positif. Dengan demikian, Case Detection Rate untuk Tb BTA+ adalah 70
per 100.000. Pasien Tb dengan kelompok usia paling produktif secara ekonomi
(15-50 tahun) adalah yang paling banyak yaitu mencapai 75%.5

2.3 Etiologi dan Cara Penularan

Penyakit Tb paru adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan oleh
bakteri.Mycobakterium tuberkulosis.Bakteri ini berbentuk batang dan bersifat
tahan asam sehingga dikenal juga sebagai Batang Tahan Asam (BTA). Bakteri ini
disebut tahan asam karena sebagian besar dinding kuman terdiri atas asam lemak
(lipid), peptidoglikan dan arabinomannan.4
Sumber penularan adalah penderita tuberkulosis BTA positif pada waktu
batuk atau bersin.Penderita menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk droplet
(percikan dahak).Droplet yang mengandung kuman dapat bertahan di udara pada
suhu kamar selama beberapa jam.Orang dapat terinfeksi kalau droplet tersebut
terhirup ke dalam saluran pernafasan.Setelah kuman tuberkulosis masuk ke dalam
tubuh manusia melalui pernafasan, kuman tuberkulosis tersebut dapat menyebar
dari paru kebagian tubuh lainnya melalui sistem peredaran darah, saluran nafas,
atau penyebaran langsung ke bagian-bagian tubuh lainnya. Daya penularan dari
seorang penderita ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan dari
parunya.Makin tinggi derajat positif hasil pemeriksaan dahak, makin menular
penderita tersebut.4

Gambar 1. Faktor resiko menderita Tb paru

2.4 Patogenesis
1. Tuberkulosis Primer3
Penularan Tb paru terjadi karena kuman dibatukkan atau dibersinkan
keluar menjadi droplet nuclei. Partikel infeksi ini dapat bertahan dalam udara
bebas selama 1-2 jam. Dalam suasana lembab dan gelap kuman dapat bertahan
berhari-hari sampai berbulan-bulan. Bila partikel ini dihisap oleh orang sehat,
maka ia akan menempel ke saluran nafas atau jaringan paru. Partikel dapat masuk
ke alveolar bila ukuran partikel <5 mikrometer. Kuman akan dihadapi pertama
kali oleh neutrofil, kemudian baru makrofag. Kebanyakan partikel ini akan mati
atau dibersihkan oleh makrofag keluar dari percabangan trakeobronkial bersama
dengan gerakan silia dengan sekretnya.
 Bila kuman menetap di jaringan paru, berkembang biak di dalam
sitoplasma makrofag. Di sini ia dapat masuk ke organ tubuh lainnya. Kuman yang
bersarang di paru akan berbentuk sarang primer atau focus Ghon. Fokus Ghon
dapat berada disetiap bagian jaringan paru. Bila menjalar sampai ke pleura, maka
terjadilah efusi pleura. Kuman dapat juga masuk melalui saluran gastrointestinal,
jaringan limfe, orofaring, dan kulit, terjadi limfadenopati regional kemudian
bakteri masuk ke dalam vena dan menjalar ke seluruh organ seperti, paru, otak,
ginjal, tulang. Bila masuk ke arteri pulmonalis maka terjadi penjalaran ke seluruh
bagian paru menjadi TB milier.
Dari sarang primer akan timbul peradangan saluran getah bening menuju
hilus (limfangitis lokal), dan juga diikuti pembesaran kelenjar getah bening hilus
(limfadenitis regional). Sarang primer limfangitis lokal dan limfadenitis regional
akan membentuk kompleks primer ( Ranke). Semua proses ini mencapai waktu 3-
8 minggu.

2. Tuberkulosis Pasca Primer (Tuberkulosis Sekunder)3,5

Tuberkulosis pasca primer akan muncul bertahun-tahun kemudian setelah
tuberkulosis primer, biasanya terjadi pada usia 15-40 tahun. Tuberkulosis pasca
primer mempunyai nama yang bermacam-macam yaitu tuberkulosis bentuk
dewasa, localized tuberculosis, tuberkulosis menahun, dan sebagainya. Bentuk
tuberkulosis inilah yang terutama menjadi masalah kesehatan masyarakat, karena
dapat menjadi sumber penularan. Tuberkulosis pasca primer dimulai dengan
sarang dini, yang umumnya terletak di segmen apikal lobus superior maupun
lobus inferior. Dalam 3-10 minggu sarang ini menjadi tuberkel yakni suatu
granuloma yang terdiri dari sel-sel Histiosit dan sel Datia-Langhans yang
dikelilingi oleh sel-sel limfosit dan berbagai jaringan ikat.
Di sini lesi sangat kecil, tetapi berisi bakteri sangat banyak. Sarang ini
selanjutnya dapat meluas kembali mengikuti perjalanan seperti pada kondisi
tuberkulosis primer. Sarang ini juga dapat memadat dan membungkus diri
menjadi tuberkuloma yang dapat menyembuh ataupun aktif kembali jika kembali
mencair. Selain itu, sarang ini juga dapat bersih menyembuh yang disebut dengan
open healed cavity.

2.5 Faktor Risiko Sakit TB11

Hanya sekitar 10% yang terinfeksi TB akan menjadi sakit TB. Dengan
Annual Risk of Tuberculosis Infection (ARTI) 1%, diperkirakan diantara 100.000
penduduk rata-rata terjadi 1000 terinfeksi TB dan 10% diantaranya (100 orang)
akan menjadi sakit TB setiap tahun. Sekitar 50 diantaranya adalah pasien TB BTA
positif. Faktor yang mempengaruhi kemungkinan seseorang menjadi pasien TB
adalah daya tahan tubuh yang rendah, diantaranya infeksi HIV/AIDS dan
malnutrisi (gizi buruk). Infeksi HIV mengakibatkan kerusakan luas sistem daya
tahan tubuh seluler (cellular immunity) dan merupakan faktor risiko paling kuat
bagi yang terinfeksi TB untuk menjadi sakit TB (TB Aktif). Bila jumlah orang
terinfeksi HIV meningkat, maka jumlah pasien TB akan meningkat, dengan
demikian penularan TB di masyarakat akan meningkat pula. Faktor risiko
kejadian TB, secara ringkas digambarkan pada gambar berikut:

Gambar 1. Faktor Risiko TB11

2.6 Faktor Risiko Penularan

Risiko tertular tergantung dari tingkat pajanan dengan percikan dahak.
Pasien TB paru dengan BTA positif memberikan kemungkinan risiko penularan
lebih besar dari pasien TB paru dengan BTA negatif. Risiko penularan setiap
tahunnya di tunjukkan dengan Annual Risk of Tuberculosis Infection (ARTI) yaitu
proporsi penduduk yang berisiko terinfeksi TB selama satu tahun. ARTI sebesar
1%, berarti 10 (sepuluh) orang diantara 1000 penduduk terinfeksi setiap tahun. o
Menurut WHO ARTI di Indonesia bervariasi antara 1-3%. Infeksi TB dibuktikan
dengan perubahan reaksi tuberkulin negatif menjadi positif.

2.7 Klasifikasi tuberkulosis3

a. Berdasarkan hasil pemeriksaan dahak (BTA)
1. TB paru BTA(+)
2. TB paru BTA (-)
b. Berdasarkan lokasi
1. TB paru
2. TB extra paru
c. Berdasarkan tipe pasien
1. Kasus baru, bila pasien belum pernah mendapat pengobatan dengan
OAT atau sudah pernah menelan obat kurang dari satu bulan.
2. Kasus relaps (kambuh), bila pasien sebelumnya pernah mendapat
pengobatan TB dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap,
kemudian kembali lagi berobat dengan hasil pemeriksaan sputum BTA
(+).
3. Kasus defaulted atau drop out , bila pasien telah menjalani pengobatan
≥ 1 bulan dan tidak mengambil obat 2 bulan berturut-turut atau lebih
sebelum masa pengobatan selesai.
4. Kasus gagal, bila pasien BTA positif yang masif tetap positif atau
kembali positif pada akhir bulan ke 5 atau akhir pengobatan.
5. Kasus kronik, bila pasien dengan hasil pemeriksaan BTA masih positif
setelah selesai pengobatan ulang dengan pengobatan kategori 2 dengan
pengawasan yang baik.
 6. Kasus bekas TB, bila hasil pemeriksaan BTA negatif dan gambaran
radiologi paru menunjukkan lesi TB yang tidak aktif atau
menunjukkan gambaran yang menetap.

2.8 Manifestasi Klinis

Gejala-gejala umum untuk penyakit TB adalah demam tidak terlalu tinggi
yang berlangsung lama. Biasanya demam ini dirasakan malam hari disertai
keringat malam. Penderita sering terbangun di malam hari karena tubuhnya basah
kuyup oleh keringat sehingga pakaian atau bahkan sepreinya harus diganti.
Kadang-kadang serangan demam seperti influenza dan bersifat hilang timbul.
Gejala umum lain adalah penurunan nafsu makan dan berat badan serta batuk-
batuk selama lebih dari 3 minggu (dapat disertai dengan darah). Bisa juga
dirasakan perasaan tidak enak atau malaise dan lemah.13
Gejala-gejala khusus atau khas pula tergantung dari organ tubuh mana
yang terkena. Bila terjadi sumbatan di sebagian bronkus akibat penekanan
kelenjar getah bening yang membesar, ia akan menimbulkan suara "mengi" yaitu
suara nafas melemah yang disertai sesak. Jika ada cairan dirongga pleura, ia dapat
disertai dengan keluhan sakit dada. Apabila mengenai tulang, maka akan terjadi
gejala seperti infeksi tulang yang pada suatu saat dapat membentuk saluran dan
bermuara pada kulit di atasnya. Pada muara ini akan keluar cairan nanah. Pada
anak-anak, dapat mengenai otak dan terjadinya meningitis (radang selaput otak).
Gejalanya adalah demam tinggi, adanya penurunan kesadaran dan kejang-
kejang.14,15

2.9 Penegakkan Diagnosis

Diagnosis infeksi M.tuberculosis dapat dilakukan dengan pemeriksaan
mikroskopis sputum pasien dan kultur, pemeriksaan radiologi, histopatologis,
kultur sumsum tulang, dan pembesaran limfonodi atau hati4,5. Pemeriksaan dahak
mikroskopik minimal 2 kali dan paling tidak satu spesimen harus berasal dari
dahak pagi. Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan adalah tes tuberkulin.
Gambaran klinis terdiri dari gejala sistemik, yaitu demam lama di malam hari,
keringat malam, badan lemas, kehilangan nafsu makan dan penurunan berat
badan. Dan juga gejala respiratorik yaitu batuk biasanya lebih dar 3 minggu yang
kering sampai produktif, sesak nafas, dan nyeri dada.1,2

Suspek Tb

Pemeriksaan Dahak Mikroskopis – Sewaktu, Pagi, Sewaktu

Hasil BTA Hasil BTA Hasil BTA

+ + + + - - + - -
+ + -

Antibiotik non-OAT

Tidak ada Ada

perbaikan perbaikan

Foto thoraks dan pertimbangan

dokter
Pemeriksaan dahak
mikroskopis

Hasil BTA Hasil BTA

+++ -- -
++-
+--
TUBERCULOSIS

Foto thoraks &

pertimbangan dokter

BUKAN TB

Gambar 2. Alur diagnosis Tb Paru Dewasa

 Sewaktu : Dahak dikumpulkan saat pasien suspek Tb datang berkunjung

pertama kali. Pada saat pulang, pasien membawa pot dahak untuk
mengumpulkan dahak pagi pada hari kedua
 Pagi : Dahak dikumpulkan pada pagi hari kedua, segera setelah bangun
tidur, pot dibawa dan diserahkan sendiri kepada petugas di UPK
 Sewaktu : Dahak dikumpulkan di UPK pada hari kedua, saat menyerahkan
dahak pagi

Tabel 1. Pemeriksaan Sputum BTA

Apa yang dilihat Apa yang dilaporkan

Tidak ditemukan BTA minimal dalam
BTA negatif
100 lapangan pandang
Ragu- ragu (tuliskan jumlah BTA
1-9 BTA dalam 100 lapang pandang
yang ditemukan )
10-99 BTA dalam 100 lapang pandang 1+
1-10 BTA dalam 1 lapang pandang,
2+
periksa minimal 50 lapang pandang
Lebih dari 10 BTA dalam 1 lapang
pandang, periksa minimal 20 lapang 3+
pandang

Pemeriksaan fisik pada Tb paru tergatung pada luas dan kelainan struktural
paru. Pemeriksaan fisik normal pada lesi minimal. Kelainan dapat ditemukan
antara lain:
- Bentuk dada yang tidak simetris, pergerakan paru tertinggal
- Peningkatan stemfremitus
- Redup pada perkusi
- Suara napas tambahan bronchial, amforik, vesikuler melemah, ronki basah

2.10 Pemeriksaan Penunjang

Indikasi pemeriksaan Foto Thoraks1,3:
1) Hanya 1 dari 3 spesimen dahak SPS BTA hasilnya positif. Pada kasus ini
pemeriksaan foto thoraks untuk mendukung diagnosa “Tb paru BTA positif”
2) Ketiga spesimen dahak hasilnya tetap negatif dan tidak ada perbaikan setelah
pemberian antibiotik non-OAT
3) Pasien tersebut diduga mengalami komplikasi sesak nafas berat yang
memerlukan penangan khusus

2.11 Pengobatan1,3,6
Semua pasien Tb yang belum pernah diobati harus diberi panduan obat lini
pertama:
1) Fase awal: 2 bulan isoniazid, rifampisin, pirazinamid, dan etambutol
2) Fase lanjutan: 4 bulan isoniazid dan rifampisin, atau
3) Pemberian isoniazid dan etambutol selama 6 bulan untuk fase lanjutan
tidak direkomendasikan untuk pasien Tb dengan HIV/AIDS karena mudah
terjadi kegagalan pengobatan atau kambuh5.

Di Indonesia, untuk orang dewasa, digunakan tiga macam panduan OAT,

yaitu OAT kategori-1, OAT kategori-2, dan OAT kategori-3. Kategori-1 diberikan
kepada semua pasien baru BTA positif, penderita baru BTA negative dengan
kelainan radiologi yang luas dan penderita Tb ekstraparu yang berat. Kategori-2
diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati sebelumnya, yaitu pada
pasien kambuh, pasien gagal, atau pasien dengan pengobatan setelah terputus
(default). Sedangkan kategori 3 untuk kasus baru TB paru dengan BTA negative
dan TB ekstraparu ringan. Dosis OAT yang diberikan anjuran untuk mengikuti
anjuran internasional dan dalam kombinasi dosis tetap (KDT). 1,6

Tabel 2. Dosis untuk panduan OAT KDT Kategori 1

Dosis untuk panduan OAT KDT untuk Kategori 1
Berat Badan Tahap intensif setiap hari selama 56 Tahap lanjutan 3x seminggu selama 16
(kg) hari RHZE (150/75/400/275) minggu RH (150/150)
30-37 2 tablet 4 KDT 2 tablet 2 KDT
38-54 3 tablet 4 KDT 3 tablet 2 KDT
55-70 4 tablet 4 KDT 4 tablet 2 KDT
≥71 5 tablet 4 KDT 5 tablet 2 KDT

Tabel 4. Dosis untuk panduan OAT KDT Kategori 2

Dosis untuk panduan OAT KDT untuk Kategori 2
 Tahap intensif setiap hari RHZE Tahap lanjutan 3x seminggu
Berat
(150/75/400/275) selama 16 minggu RH (150/150)
Badan (kg)
Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu
2 tablet 4 KDT + 500
30-37 2 tablet 4 KDT 2 tablet 2 KDT + 2 tab etambutol
mg inj. Streptomisin
3 tablet 4 KDT + 750
38-54 3 tablet 4 KDT 3 tablet 2 KDT + 3 tab etambutol
mg inj. Streptomisin
4 tablet 4 KDT + 1000
55-70 4 tablet 4 KDT 4 tablet 2 KDT + 4 tab etambutol
mg inj. Streptomisin
5 tablet 4 KDT + 1000
≥71 5 tablet 4 KDT 5 tablet 2 KDT + 5 tab etambutol
mg inj. Streptomisin

Pada pengobatan dengan OAT, kasus gagal (failure) adalah pasien yang
hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan
kelima atau lebih selama pengobatan. Pada kasus gagal maka pengobatan
dilanjutkan dengan menggunaka OAT Kategori-2. 1,6
Pasien Tb yang telah dinyatakan sembuh tetap dievaluasi selama minimal
dua tahun setelah sembuh untuk mengetahui adanya kekambuhan. Evaluasi
dilakukan terhadap sputum BTA dan foto thoraks. Evaluasi foto thoraks dilakukan
pada bulan 6,12, dan 24 untuk membantu menilai kemungkinan terjadinya
kekambuhan dan menyingkirkan kemungkinan penyebab lainnya4.
Pada pengobatan Tb paru mempunyai efek samping, yaitu5:
- Isoniazid : Neuropati perifer, psikosis toksik, gangguan fungsi hati,
kejang
- Rifampisin : Flu syndrome, gangguan gastrointestinal, urin berwarna
merah, ganggguan fungsi hati, trombositopeni, demam, skin rash, sesak
nafas, anemia hemolitik
- Pirazinamid : Nyeri sendi, gangguan gastrointestinal, gangguan fungsi
hati
- Streptomisin : Gangguan keseimbangan dan pendengaran, renjatan
anafilaktik, anemia, trombositopeni
- Etambutol : Gangguan penglihatan, buta warna
 DAFTAR PUSTAKA

1. Departemen Kesehatan RI. 2014. Pedoman Nasional Penanggulangan

Tuberkulosis: Panduan Tatalaksana Tuberkulosis. Jakarta: Depkes RI.
2. WHO. 2011. Global Tuberculosis Control: WHO Report 2011. Geneva
3. Bahar A, Amin Z. Tuberkulosis paru. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam, Jilid 2. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI,
2007. 988-993
4. Schlunger NW. 2005. The Pathogenesis of Tuberculosis. Am J Respir Cell
Mol Biol. 2005; 32:251-256.
5. Ravinglione MC, O’Brien R. 2005. Tuberculosis. Dalam: Kasper DL,
Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editor.
Harrison’s Principles of Internal Medicine Edisi keenam belas. New
York: McGraw-Hill.
6. Departemen Kesehatan RI. 2007. Pedoman Nasional Penanggulangan
Tuberkulosis Edisi kedua. Jakarta: Depkes RI.
Referat

TUBERKULOSIS PARU

Disusun oleh:

Syarifa Aisyah, S.Ked 04054821618018

Pembimbing:
dr. Alwi Shahab, Sp.PD-KEMD

BAGIAN/DEPARTEMEN PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
2016